忽欣怡，李 雲(yún)，李學(xué)堯，傅思武，聶 蕾，劉瑋瑋

西北民族大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，甘肅 蘭州 730030

小兒感染性腹瀉是由多種病原微生物感染引起的以腹瀉為主要癥狀的腸道炎癥反應(yīng)，是嬰幼兒的常見(jiàn)病之一[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹瀉每年導(dǎo)致超過(guò)100萬(wàn)人死亡，在低收入和中等收入國(guó)家，腹瀉仍然是5歲以下兒童患病和死亡的主要原因之一[2-3]。在中國(guó)，全人口腹瀉發(fā)病率平均為0.17～0.70次/人年，而5歲以下兒童為2.50～3.38次/人年，遠(yuǎn)高于平均水平[4]。引起小兒感染性腹瀉的病原復(fù)雜多樣，但主要由病毒和細(xì)菌感染所致，其臨床癥狀主要為大便次數(shù)增多、性狀改變，可伴有嘔吐、發(fā)熱、腹痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重影響患兒的身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育。因此，正確評(píng)估小兒感染性腹瀉的病因?qū)純侯A(yù)后至關(guān)重要。本文就小兒感染性腹瀉的病因予以綜述，以期為臨床診治提供幫助。

1 細(xì)菌性腹瀉

1.1 志賀菌屬 志賀菌屬是一類(lèi)革蘭陰性短小桿菌，是人類(lèi)細(xì)菌性痢疾的病原菌，具有高度傳染性和致病性。根據(jù)其抗原構(gòu)造不同分為痢疾志賀菌(A群)、福氏志賀菌(B群)、鮑氏志賀菌(C群)和宋內(nèi)氏志賀菌(D群)。2018年《柳葉刀·傳染病》中的一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示[5]，1990—2016年，5歲以下兒童志賀菌相關(guān)性腹瀉的全球發(fā)病率為116.2‰(95%可信區(qū)間64.3～198.6)，病死率最高為撒哈拉以南非洲，而病死率最低為西歐。這可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)條件、相關(guān)微生物學(xué)診斷水平、環(huán)境衛(wèi)生情況、人群健康狀況和治療干預(yù)措施等有關(guān)。李亞明[6]研究顯示，吉林省2012—2016年5歲以下兒童細(xì)菌性痢疾發(fā)病率雖然整體呈下降趨勢(shì)，但此年齡段仍為高發(fā)人群。劉雯等[7]研究認(rèn)為，導(dǎo)致小兒腹瀉的志賀菌屬以福氏志賀菌為主，占病原菌的63.89%，其原因可能與福氏志賀菌毒力相關(guān)基因有關(guān)。志賀菌最主要的傳播途徑是糞口傳播，其傳播還受到溫度、pH和降雨等環(huán)境因素的影響[8]。志賀菌全年均可感染人體，但夏季感染率更高，而冬季較低。志賀菌致病能力歸因于其毒力因子，這些因子在其染色體致病島和毒力質(zhì)粒上編碼。小兒志賀菌感染性腹瀉臨床常見(jiàn)癥狀為腹痛、腹瀉、發(fā)熱及大便為膿血便和黏液便。細(xì)菌性腹瀉多為急性起病，部分可有中毒癥狀，可出現(xiàn)驚厥、水電解質(zhì)紊亂甚至脫水，由于此菌傳染劑量低、毒力較強(qiáng)，加上小兒各器官、系統(tǒng)發(fā)育不完善，易造成損傷。志賀菌種類(lèi)和血清型繁多，給疫苗研制造成了困難。近期研究發(fā)現(xiàn),志賀菌株對(duì)傳統(tǒng)抗菌劑具有高耐藥率，不同種菌株耐藥特點(diǎn)有所差異[9]。其中，宋內(nèi)氏志賀菌分離株對(duì)頭孢菌素的耐藥率高于福氏志賀菌，但福氏志賀菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率較宋內(nèi)氏高。此外，還存在同種菌株的多重耐藥性情況。

1.2 致瀉性大腸埃希菌 大腸埃希菌是革蘭陰性短桿菌，是人和動(dòng)物腸道中的正常寄生菌。其中能導(dǎo)致腹瀉的某些大腸埃希氏菌株稱(chēng)為致瀉性大腸埃希菌(diarrheogenil escherichia coli，DEC)。根據(jù)其致病性的不同，DEC被分為腸致病性大腸埃希菌、腸產(chǎn)毒素性大腸埃希菌、腸侵襲性大腸埃希菌、腸出血性大腸埃希菌和腸聚集性大腸埃希菌。埃塞俄比亞的5歲以下兒童大腸埃希菌的合并患病率為29%[10]。Zhou等[11]研究發(fā)現(xiàn)，5歲以下急性腹瀉兒童DEC菌株檢出率為7.9%，最常見(jiàn)的類(lèi)型是腸致病性大腸埃希菌。此外，耐多藥的DEC分離株率為66.7%，其對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢唑林和環(huán)丙沙星的耐藥率均超過(guò)50%。有研究發(fā)現(xiàn)，在DEC所致小兒腹瀉中，引起1歲以下嬰兒腹瀉的主要類(lèi)型是腸致病性大腸埃希菌，腹瀉常伴嘔吐、發(fā)熱；6個(gè)月以上小兒腹瀉腸侵襲性大腸埃希菌比例有所增加，腹瀉可伴血液和粘液；而2歲以下兒童中腸產(chǎn)毒素性大腸埃希菌常見(jiàn)，腹瀉可伴有發(fā)燒、嘔吐；腸聚集性大腸埃希菌通常會(huì)引起典型的綠色腹瀉，并伴有黏液[12]。

1.3 沙門(mén)菌屬 沙門(mén)菌是革蘭陰性腸道桿菌，其抗原復(fù)雜，其中最易導(dǎo)致小兒腹瀉的血清型為鼠傷寒沙門(mén)氏菌和腸炎沙門(mén)氏菌。Gebreegziabher等[13]研究表明，埃塞俄比亞梅凱勒醫(yī)院急性腹瀉兒童病原檢測(cè)中沙門(mén)菌屬檢出率為7.3%，沙門(mén)氏菌分離物對(duì)氨芐西林耐藥性最高，而對(duì)諾氟沙星及環(huán)丙沙星較敏感。相對(duì)而言，國(guó)內(nèi)小兒急性腹瀉沙門(mén)氏菌檢出率較低。沈赟等[14]研究得出，3 582份腹瀉兒童糞便中，沙門(mén)氏菌的檢出率為2.9%，優(yōu)勢(shì)血清型鼠傷寒沙門(mén)氏菌和腸炎沙門(mén)氏菌的檢出率分別為41.9%和18.1%。耐藥檢測(cè)結(jié)果顯示，沙門(mén)氏菌對(duì)阿奇霉素和亞胺培南的耐藥率較低，分別為7.6%和2.9%。

1.4 其他細(xì)菌類(lèi)型 除上述細(xì)菌外，副溶血性弧菌、金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，Sau)、假單胞菌屬、霍亂弧菌也在某些小兒感染性腹瀉標(biāo)本中檢出。王春娟等[15]在西安地區(qū)收集的2 027份標(biāo)本中檢出副溶血性弧菌5株(2.89%)。趙志鵬等[16]對(duì)比兒童和成人腹瀉患者糞便培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童腹瀉標(biāo)本通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)檢出Sau 17例(5.07%)，沙門(mén)菌屬14例(3.58%)，假單胞菌屬5例(1.49%)。此結(jié)果與成人存在顯著差異，成人以弧菌屬、單胞菌屬檢出率較高，而兒童以Sau檢出率最高。

2 病毒性腹瀉

2.1 輪狀病毒 輪狀病毒(human rotavirus，HRV)是一種雙鏈RNA病毒，為5歲以下兒童腹瀉最常見(jiàn)的病因。臨床上大多數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)燒、腹瀉、嘔吐和一定程度的脫水。Operario等[17]研究結(jié)果顯示，HRV仍然是兒童腹瀉主要病因。Nirwati等[18]研究發(fā)現(xiàn)，406例5歲以下急性胃腸炎患兒中，單一HRV感染223例(54.93%)，HRV、諾如病毒混合感染29例(7.14%)。Yu等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009—2015年我國(guó)腹瀉兒童HRV感染陽(yáng)性率約為30%。其中中低收入地區(qū)的兒童腹瀉病例中HRV感染占40.7%，中高收入地區(qū)占31.3%，高收入地區(qū)占11.2%。 Burnett等[20]研究表明，在引入HRV疫苗國(guó)家的5歲以下的兒童中，因急性胃腸炎住院和死亡的人數(shù)大大減少。但由于HRV新型基因型的出現(xiàn)與基因組的分割，HRV的巨大多樣性使得疫苗效能受到挑戰(zhàn)。

2.2 其他病毒類(lèi)型 人杯狀病毒、腸道腺病毒、人星狀病毒、諾如病毒均可能引發(fā)小兒腹瀉。姜洪波等[21]研究發(fā)現(xiàn)，400例病毒腹瀉標(biāo)本中，HRV陽(yáng)性178例(44.50%)，人杯狀病毒陽(yáng)性68例(17.00%)，腸道腺病毒陽(yáng)性12例(3.00%)，人星狀病毒陽(yáng)性5例(1.25%)。崔曉雙等[22]研究發(fā)現(xiàn)，942例腹瀉標(biāo)本中，諾如病毒感染137例(14.5%)。

3 真菌、寄生蟲(chóng)性腹瀉

真菌感染以白色念珠菌為主，此外還有曲菌、毛霉菌。臨床癥狀表現(xiàn)為大便次數(shù)多，呈黃色稀水樣，有泡沫、黏液，伴霉氣味，嚴(yán)重時(shí)可為膿便或膿血便，伴有發(fā)熱、嘔吐、腹脹及腹痛等癥狀[23]。寄生蟲(chóng)感染以隱孢子蟲(chóng)、賈第鞭毛蟲(chóng)為主，臨床表現(xiàn)多為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉伴血便。Tombang等[24]在喀麥隆西南林貝地區(qū)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，5歲以下腹瀉患兒中隱孢子蟲(chóng)的患病率高達(dá)13.40%。隱孢子蟲(chóng)患病率可能由于低懷疑性和檢測(cè)技術(shù)不完善而被低估[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

小兒感染性腹瀉最常見(jiàn)的病原是HRV，此外細(xì)菌(志賀菌屬、大腸埃希菌、沙門(mén)菌屬)、病毒(人杯狀病毒、腸道腺病毒、人星狀病毒)、某些真菌(白色念珠菌)和寄生蟲(chóng)(隱孢子蟲(chóng)、賈第鞭毛蟲(chóng))也可成為其病原。對(duì)于HRV，臨床已有疫苗投入使用，且產(chǎn)生一定效果，但由于其新基因型的出現(xiàn)和遺傳多樣性，疾病的控制仍面臨挑戰(zhàn)。細(xì)菌性腹瀉血清型繁多，疫苗研制困難。細(xì)菌性腹瀉防治除了針對(duì)性使用抗生素以外，還需要改善人群醫(yī)療條件及衛(wèi)生習(xí)慣。此外，真菌性和寄生蟲(chóng)性腹瀉時(shí)有發(fā)生，由于醫(yī)師的低懷疑性及檢測(cè)技術(shù)的不完善，其發(fā)病率可能被低估。

綜上所述，小兒感染性腹瀉作為全球高發(fā)疾病，全球性的疾病負(fù)擔(dān)研究及新型病原株的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。只有密切監(jiān)測(cè)病原動(dòng)向，及時(shí)制定治療方案，研制相關(guān)藥物，人類(lèi)才能更好地控制感染性疾病。