馬青，蓋豐豐，方立明，姚源璋，謝圣芳，王碩朋，孫世竹

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院 江蘇南京 210024 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京 210028

水腫是腎臟病常見的癥狀之一。中醫(yī)認(rèn)為水腫是指體內(nèi)水液代謝障礙，泛溢肌膚所致。瘀血在腎病水腫的始終皆扮演著重要的角色，而活血化瘀利水成為治療水腫的常用方法之一，在臨床上運(yùn)用澤蘭隨證加減治療腎病水腫，水血兼顧，常獲佳效，本文特將其在腎病水腫中的運(yùn)用簡(jiǎn)述于下。

瘀血在腎病水腫中的地位

生理上，中醫(yī)認(rèn)為津液與血關(guān)系密切，素有“津血同源”之說?！鹅`樞·癰疽》中所謂“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，說明了津液是化生血液的重要物質(zhì)；此外，《血證論》提出“血得氣之變蒸亦化而為水”，指明了行于脈中之血可轉(zhuǎn)化為津液滲出脈外[1]。血與津液同源互化，“水中有血，血中有水”，津能化血，血可成津，在運(yùn)行輸布過程中亦相輔相成，即“水與血原并行而不悖”，共同發(fā)揮對(duì)機(jī)體臟腑組織的滋潤(rùn)濡養(yǎng)之功。

病理上，津液與血多相互影響，《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“瘀血不去，其水乃成”，提出了瘀可致水的理論，瘀血阻滯體內(nèi)，三焦氣化不利，水液運(yùn)行受阻，如泛溢肌膚則可發(fā)為水腫，此即唐容川《血證論》所載[1]:“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。此外，水腫日久不愈，水濕壅遏，經(jīng)隧不利，血行不暢，瘀血乃成，導(dǎo)致瘀阻水停，進(jìn)一步加重水腫，使疾病遷延難愈；水為陰邪，久病傷及臟腑陽(yáng)氣，血失溫運(yùn)亦可滯留成瘀，凡此皆為唐氏所言“水病則累血”的病機(jī)。

對(duì)于水腫的治療，在《內(nèi)經(jīng)》中提出了“去宛陳莝”的大法，開化瘀利水之先河?！度数S直指方·虛腫證治》提出[2]用“調(diào)榮飲”“續(xù)斷飲”治療“瘀血留滯，血化為水，四肢浮腫，皮肉赤紋”之“血腫”?！夺t(yī)林繩墨·卷五》記載了:“肢腫者，四肢作腫也。蓋四肢者，脾之脈絡(luò)也，脾有所郁，則氣血不調(diào)，以見四肢作腫。大率滯于血者，則痛腫難移……行血宜芎歸湯加丹皮、白芷、秦艽、續(xù)斷”，提出了瘀血致腫的臨床特點(diǎn)及治法方藥[3]。至清末唐容川《血證論》問世，血證論治可謂至詳，其中第六卷《腫脹》篇指出[1]對(duì)于“血變成水之證”可在辨別臟腑寒熱用藥基礎(chǔ)之上選加琥珀、三七、當(dāng)歸、桃奴、蒲黃“兼理其血”。

古代醫(yī)家對(duì)澤蘭治療水腫的論述

澤蘭為唇形科植物地瓜兒苗的地上部分，苦、辛，微溫，歸肝脾經(jīng)，有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀消癰，利水消腫之效?！侗窘?jīng)》謂其[4]主“大腹水腫，身面、四肢浮腫，骨節(jié)中水；金瘡癰腫瘡膿”，《本草經(jīng)疏》對(duì)其解釋為“苦能泄熱，甘能和血，酸能入肝，溫通營(yíng)血……佐以益脾土之藥，而用防己為之使，則主大腹水腫，身面四肢浮腫，骨節(jié)中水氣”，并指出其具泄熱和血，行而帶補(bǔ)之功[5]。李時(shí)珍在《本草綱目》中謂澤蘭“氣芳香，通乎肺也”，表明澤蘭兼可調(diào)肺氣以通水道[6]。《本經(jīng)逢原》曰澤蘭能“破宿血，消癥瘕，除水腫、身面四肢浮腫”，可見其活血化瘀利水之效著，并指出功效勝于益母 草[7]?！侗静萸笳妗酚涗洕商m能通利九竅，“入補(bǔ)氣補(bǔ)血之味同投，則消中有補(bǔ)，不致?lián)p真”，實(shí)屬佳品[8]?！对鲇喭ㄋ讉摗酚涗浟诉\(yùn)用澤蘭治療水腫的經(jīng)驗(yàn)，“寒郁下焦而成水腫者，《金匱》所謂石水、正水是也，每用麻附五皮飲，重用澤蘭梗五六錢，溫通絡(luò)氣以退腫?！薄额愖C治裁》亦有澤蘭療水腫的經(jīng)驗(yàn)，“因水谷聚濕，小便不爽者，水腫也，苓、夏、澤蘭、車前、木通利之?！?/p>

總之，澤蘭為血中氣藥，同具化瘀與行氣之效，兼活血利水之功；辛開苦降，可調(diào)肝脾肺之氣機(jī)；苦溫燥濕，芳香透達(dá)，通利經(jīng)絡(luò)，氣血統(tǒng)治，可祛濕解毒；氣溫質(zhì)輕，能兼散風(fēng)邪，誠(chéng)如徐靈胎[9]所云:澤蘭“質(zhì)陰而氣陽(yáng)，故能行乎人身之陰而發(fā)之于陽(yáng)也?！?/p>

澤蘭的常用配伍

《得配本草》記載澤蘭[10]“苦、辛、溫。入足厥陰，兼足太陰經(jīng)血分。破宿血，去癥瘕，兼除痰癖、蠱蟲，能療目痛癰腫。配防己，治產(chǎn)后水腫。配當(dāng)歸，治月水不利。”《本經(jīng)逢原》云澤蘭[7]“更以芎、歸、童便佐之”。澤蘭在臨床治療腎病水腫時(shí)亦應(yīng)辨證配伍使用，方能取得最佳療效。

1 澤蘭配澤瀉

《得配本草》指出[10]澤蘭配防己治療產(chǎn)后水腫，《本草經(jīng)疏》記載[7]澤蘭“用防己為之使”，但因目前防己藥材較為復(fù)雜，恐誤入馬兜鈴科“防己”，導(dǎo)致馬兜鈴酸腎病，現(xiàn)多避而不用，可用澤瀉代之。澤瀉，甘淡性寒，有利水滲濕，泄熱通淋之功，《本經(jīng)》將其列為上品，謂其[11]“養(yǎng)五臟，益氣力，肥健，消水”，瀉膀胱之邪氣，為利水第一良品，雖其“久服輕身、面生光”存疑，但錢乙名方六味地黃丸中在補(bǔ)藥之中配伍用之，可見澤瀉乃瀉腎邪而非瀉腎之本。澤蘭與澤瀉同生于水澤之中，二者皆能利水消腫，在腎病水腫患者處方中配伍使用，獲效彌彰。

2 澤蘭配川芎、當(dāng)歸

澤蘭活血破瘀，行氣通經(jīng)；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)止痛，三者配伍多用于婦科月水不利。腎病水腫如出現(xiàn)血不利化為水者可選用澤蘭配伍川芎、當(dāng)歸以增強(qiáng)活血化瘀之效。

3 澤蘭配益母草

益母草亦為化瘀利水之品，但其性微寒，《本草備要》稱[12]其“消水行血，去瘀生新”，二者相伍，化瘀利水功效增而性轉(zhuǎn)平和，二者用量宜大，澤蘭可用至30-40g，益母草用量可達(dá)60-90g。

4 澤蘭配大黃

大黃之性駿快，素有將軍之稱，其可“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”[11]，甄權(quán)謂之“通女子經(jīng)候，利水腫，利大小腸”[6]。澤蘭配大黃在治療腎病水腫用意有二:兩藥皆有活血破瘀之功，相伍而用，其效益強(qiáng)；澤蘭活血利水，使體內(nèi)多余水液從小便而去；大黃蕩滌腸胃，通腑泄?jié)?，可使水飲從大腸而走，二者配伍使用，化瘀利水消腫之力增強(qiáng)，且兼能泄?jié)峤舛尽?/p>

5 澤蘭配佩蘭

《本草綱目》曰[6]:“蘭草走氣道，故能利水道，除痰癖，殺蠱辟惡，而為消渴良藥；澤蘭走血分，故能治水腫”，此處蘭草指的是佩蘭，二者配伍使用，理肝脾之氣機(jī)，疏肝行血，悅脾除濕，氣血同調(diào)，利水道而消水腫。

6 澤蘭配白術(shù)、黃芪

《本草通玄》云[13]:“按澤蘭芳香，悅脾可以快氣疏利，悅肝可以行血”，澤蘭行氣消水，水濕祛而脾氣得健，臨證之時(shí)，如遇脾虛水停之證可與白術(shù)、黃芪配伍以增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之效。《別錄》記載白術(shù)[14]可“消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”，《唐本草》及《日華子本草》均指明白術(shù)可利小便，可見白術(shù)有利水氣消腫脹之功；黃芪在《本草思辨錄》中辨識(shí)最詳[15]:“黃芪入太陽(yáng)經(jīng)，故能上至于頭。膀胱與腎為表里，故亦能益腎氣以化陰而上升。凡方書治尿血等證皆是”，“不知衛(wèi)生總微論，以黃芪一味治小便不利，乃提陽(yáng)于上而陰自利于下也。即經(jīng)所謂起亟，劉氏所謂順其化于下也”。澤蘭得白術(shù)、黃芪，行氣消水之效增，而無耗傷脾氣之慮；白術(shù)、黃芪得澤蘭之助，補(bǔ)益脾氣而更無礙邪之弊，三藥同用，益氣而不滯水，利水而不傷正，治療腎病水腫脾虛水停證可謂相得益彰，此為澤蘭常見配伍之一。

7 澤蘭配楮實(shí)子

楮實(shí)子甘寒，入肝脾腎經(jīng)，功能補(bǔ)腎清肝，明目，利尿，《藥性通考》曰楮實(shí)子[16]“陰痿能強(qiáng)，水腫可退，充肌膚，助腰膝，益氣力，補(bǔ)虛勞，悅顏色，壯筋骨，明目”。《素問病機(jī)氣宜保命集》記載了治療水氣鼓脹的楮實(shí)子丸[17]，有潔凈腑之效。澤蘭與之相伍，可用于腎虛血瘀之水腫。

近現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用澤蘭治療腎臟病的經(jīng)驗(yàn)

國(guó)醫(yī)大師張大寧[18]認(rèn)為瘀血內(nèi)阻貫穿慢性腎衰竭疾病的全過程，辨證屬瘀水互結(jié)者選當(dāng)歸芍藥散加澤蘭、益母草等活血利水并進(jìn)。呂仁和[19]教授提出了慢性腎炎診治“腎絡(luò)微型癥瘕”的病理假說，“將腎氣陽(yáng)虛、腎氣陰虛、腎氣陰陽(yáng)俱虛定為證型，將肝郁氣滯、血脈瘀阻、痰濕內(nèi)停、熱毒內(nèi)蘊(yùn)定為證候，臨床中以本虛確定證型制定主方，以標(biāo)實(shí)確定證候靈活調(diào)節(jié)加減用藥”，指出痰濕者可選擇澤蘭利水消腫。時(shí)振聲[20，21]教授治療糖尿病腎病挾有血瘀證者可加澤蘭，在慢性腎炎蛋白尿見血瘀證時(shí)亦可辨證選用澤蘭，均與其他活血化瘀藥物同用。張琪[22]教授擅用活血化瘀法治療慢性腎小球腎炎，常用的活血化瘀藥物包括澤蘭，常伍丹參、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、益母草、劉寄奴、三七、蒲黃等。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤[23]治療慢性腎臟病水腫不喜駿猛之品，輕藥重投，認(rèn)為澤蘭活血利水，認(rèn)為其配伍使用藥效平緩持久，有緩消其水之功。孫偉[24]教授認(rèn)為澤蘭、生薏苡仁、豬苓、車前子等藥物在治療慢性腎臟病水濕內(nèi)停等證時(shí)有利小便而不傷陰液之妙，且澤蘭兼有活血化瘀之功。馮松杰[25]教授治療慢性腎炎雙下肢水腫屬濕邪偏勝者多加用澤蘭，常與車前草、玉米須、大腹皮、澤瀉等相伍。

現(xiàn)代藥理研究

1 澤蘭單藥研究

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)澤蘭具有利尿、抗凝、抗血小板、改善微循環(huán)的作用[26]。澤蘭[27]水提物抑制PKCα、PKCβⅠ，減輕早期糖尿病腎病蛋白尿，同時(shí)保護(hù)腎功能。澤蘭能夠減少糖尿病大鼠的蛋白尿，緩解腎臟損傷，體外實(shí)驗(yàn)表明，澤蘭水提取物能抑制小鼠系膜細(xì)胞TGF-β1 信號(hào)通路，有效減少小鼠腎小球系膜細(xì)胞TβRⅡ的表達(dá)量，最終抑制TβRⅠ活化以及后續(xù)的Smads 通路分子（Smad2、pSmad2 和Smad4）的表達(dá)及ERK1/2 的磷酸化[28]。澤蘭[29]能上調(diào)足細(xì)胞nephrin表達(dá)，抑制TGF-β1信號(hào)通路，緩解糖尿病腎病大鼠腎臟足細(xì)胞損傷。澤蘭[30]乙醇提取物能改善鏈脲佐菌素（STZ）誘導(dǎo)糖尿病小鼠模型腎小球基底膜增厚及細(xì)胞腫脹、系膜基質(zhì)增生，減少腎組織晚期糖基化終末化產(chǎn)物（advanced glycation endoproducts）AGEs、巨噬細(xì)胞趨化蛋白 1（macrophage chemoattractant protein 1，MCP-1）及 TGF-β1 表達(dá)。此外，在單側(cè)輸尿管梗阻[31]（unilateral ureteral obstruction，UUO）及腺嘌呤[32]所致慢性腎衰竭大鼠模型，發(fā)現(xiàn)澤蘭有抗腎纖維化作用，能下調(diào)結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor，CTGF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 NF-κB的表達(dá)，增加（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)。

2 含澤蘭中藥復(fù)方研究

柳磊[33]等發(fā)現(xiàn)腎蘇Ⅱ（主要由柴胡、黃芩、黃芪、當(dāng)歸、女貞子、澤蘭、水蛭、細(xì)辛等組成）能降低慢性腎臟病3期患者血肌酐及尿蛋白定量，改善患者腰痛、面色晦暗、浮腫等癥狀。健脾溫腎祛瘀湯[34]（制附子、澤蘭、菟絲子、大黃、山藥、白 術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、香附、炙甘草）能降低糖尿病腎病血清Toll樣受體4、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平，改善腎功能及腰膝酸軟、浮腫、氣短懶言、納差便溏、夜尿頻多、倦怠乏力等癥狀。益腎健脾方[35]（由黃芪、懷牛膝、懷山藥、地龍、杜仲、枸杞、淫羊藿、澤蘭、白術(shù)、山茱萸、丹參、紅花、生大黃、玉米須組成）聯(lián)合西藥（左旋氨氯地平、呋塞米、螺內(nèi)酯）能減少慢性腎炎患者蛋白尿，改善腎功能，有效率優(yōu)于腎炎康復(fù)片聯(lián)合西藥治療組。

總之，澤蘭可用來治療腎病水腫，尤適宜合并血瘀者，臨床上可隨證配伍使用，可獲得更好的療效。