王華，羅玉環(huán)，何長國，戴小華，王越

1 安徽省六安市中醫(yī)院 安徽六安 237000 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

胸痹心痛是中醫(yī)病名，相當(dāng)于西醫(yī)冠心病、心絞痛的范疇，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病[1]。其中醫(yī)病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》篇指出:“邪在心，則病心痛”。張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”名稱。此病近年來發(fā)病率明顯增加[2]，且病死率和致殘率較高[3]，西醫(yī)治療副作用較多[4]，而中醫(yī)藥治療此類疾病有著一定優(yōu)勢[5]。其中許多醫(yī)家認(rèn)為心肝脾與胸痹胸痛發(fā)病關(guān)系密切[6-9]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)亦指出本病病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，與肝脾關(guān)系密切。我院羅玉環(huán)主任治療胸痹心痛，不僅注重祛瘀通絡(luò)，更在臨證中發(fā)現(xiàn)此類患者多有情志失節(jié)，包括憂、悲、驚、恐、怒等。中醫(yī)認(rèn)為憂思可傷脾，郁怒則傷肝，肝心脾既是人體重要的臟器，又有五行相生相克關(guān)系。羅玉環(huán)主任對于胸痹心痛的中醫(yī)辨證論治思想經(jīng)筆者總結(jié)整理如下。

肝脾與心的關(guān)系

五行學(xué)說是古代哲學(xué)思想的重要內(nèi)容，也是中醫(yī)學(xué)的重要概念之一。很多古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)都對其做出詳細(xì)的論述，如《素問·臟氣法時論》曰:“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五臟之氣，間甚之時，死生之期也”。其中魏晉時期的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，明確指出五行對應(yīng)的五臟相生關(guān)系，《中藏經(jīng)·生成論》曰:“五行者，金、木、水、火、土也；五臟者，肺、肝、心、腎、脾也。金生水，水生木，木生火，火生土，土生金，則生成之道，循環(huán)無窮”。這其中有“木生火”、“火生土”的相生關(guān)系，對應(yīng)臟器為肝心脾，而胸痹心痛病位在心，與肝脾關(guān)系密切。首先，胸痹心痛患者多有情志不暢，這與心主神明，肝藏魂關(guān)系密切。正常情況下，人保持心情樂觀，心情愉悅，肝氣才能調(diào)條達(dá)舒暢，心之氣血運行亦可暢通無阻。而心主血、肝藏血，心氣旺盛，心血充足，則肝有所養(yǎng)，肝調(diào)節(jié)血液的功能才會正常。另外，肝喜條達(dá)而惡抑郁，如胸痹心痛患者因病情導(dǎo)致情志抑郁，久而久之，必引起肝失疏泄，橫沖上逆，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，影響氣血正常運行，心脈失養(yǎng)，誘發(fā)或加重胸痹心痛患者的病情。反之心脈失養(yǎng)，心血痹阻，亦可引起肝無所藏，肝血不足，最終心肝俱損，病情加重，并衍生許多雜癥如頭暈?zāi)垦！⑿募?、失眠等。其次心與脾關(guān)系也比較密切，心為脾之母，脾經(jīng)與心相連。脾胃相表里，其為氣機(jī)升降樞紐，脾為中土，運化水谷，輸布精微，為氣血生化之源，是人體的后天之本。脾又主統(tǒng)血，維持血液在脈內(nèi)正常運行，若心脈痹阻，會影響心主血脈，氣血運行不暢，易致脾氣血虧虛，運化水谷、水液功能失調(diào)。脾失健運，則又致心氣不足，心脈失養(yǎng)，可使統(tǒng)血功能下降，局部氣血失攝，進(jìn)一步導(dǎo)致胸痹心痛加重。并且三者可相互影響，三臟功能正常發(fā)揮時，氣血生化有源，氣機(jī)運暢，患者不易發(fā)病，或病情好轉(zhuǎn)。如果其中一臟或多臟功能失常，均可致使患者原有癥狀加重，或者合并新的癥狀，導(dǎo)致病情惡化，增加患者痛苦及心理負(fù)擔(dān)。

辨治要點

1 從肝論治

心為君主之官，肝為將軍之官，以胸膈為界，心在上，肝在下。五行中心屬火，肝屬木，二者為母子關(guān)系，如“火非木不生，必循木以繼之”。心主血脈，肝主藏神。心氣充沛，心血運行才能正常；心神正常，有利于肝之疏泄有度。若二者功能失調(diào)，則有心神失常，心血不足，肝失疏泄，氣機(jī)運行不暢，氣血痹阻，發(fā)為胸痹心痛。正所謂“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。羅主任根據(jù)心肝的密切關(guān)系，主張以疏肝解郁、疏肝活血、養(yǎng)心柔肝為整體治則，對胸痹心痛患者合并肝氣郁結(jié)、陰陽不調(diào)的患者有很好的療效。

2 從脾論治

脾為中焦，在膈之下。人體的消化運動，主要依賴于脾胃的生理功能，為后天之本?！端貑枴吩?“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾主運化及統(tǒng)血。脾胃健運，則氣血生化有源，氣血得以充養(yǎng)，氣血充足；脾氣充足，則氣血能循其常道而行。若脾失健運，功能失調(diào)，則氣血生化乏源，氣血不足，容易產(chǎn)生氣血虧虛，氣機(jī)血行不暢；水液輸布異常，聚濕生痰，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)等。故“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣”。另外，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“心生血血生脾”?！鹅`樞·厥病》:“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。都說明心脾關(guān)系密切，所屬疾病也會相互影響。羅主任從脾論治胸痹心痛，擅長健脾養(yǎng)心、調(diào)和氣血，以達(dá)到祛痰化濁，暢通經(jīng)脈之目的，這對于治療胸痹心痛合并脾胃功能異常的患者療效值得肯定。

3 從肝脾論治

肝脾與心的關(guān)系密切，從五行上論述，肝心脾分別對應(yīng)木火土，三者有母子相生關(guān)系。正所謂“火非木不生，必循木以繼之?！倍腋纹⒅g，亦有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。脾又居中焦，為營衛(wèi)氣血生化之源，《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”。肝為剛臟，主疏泄，與情志關(guān)系密切。脾為后天之本，主思而統(tǒng)血，如抑郁惱怒，思慮過度，必然引起肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾。或因脾氣虧虛，營血不足，肝失疏泄。而胸痹心痛病機(jī)主要為心脈痹阻，氣血運行不暢，合并情緒異常等。肝脾主疏泄與運化，二者不調(diào)則會疏泄失職，生血乏源，進(jìn)一步加重氣血不足，氣機(jī)阻滯血液淤積，從而加重胸痹心痛癥狀。反之胸痹心痛病位在心，如心脈瘀阻，氣機(jī)不通，則主血脈功能下降，勢必影響肝脾功能。再則神不明，則情緒必然受影響，抑郁惱怒損傷肝氣，最后累及至脾，而致病情加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對胸痹心痛患者的治療提出了“雙心醫(yī)學(xué)”模式，其中也有關(guān)調(diào)理肝脾的治法總結(jié)[2]。羅主任亦認(rèn)為胸痹心痛患者病情遷延不愈，可涉及肝心脾，而且三者互相影響，可根據(jù)患者病情，治療需兼顧三臟生理特點及發(fā)病機(jī)制，提出調(diào)和肝脾，通絡(luò)止痛等治則。

羅玉環(huán)代表方

1 調(diào)養(yǎng)心脾法

此法為針對胸痹心痛患者之心脾兩虛證所設(shè)。其主要表現(xiàn)為胸部隱痛，盜汗，面色萎黃，疲倦懶言，納呆，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，或邊有齒印，舌苔薄白，脈細(xì)弱。此因胸痹心痛日久，勞傷心脾，氣血虧虛所致?？蛇x擇益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，方用歸脾湯加減。主要藥物為白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、人參、甘草等。

2 豁痰健脾法

此法針對胸痹心痛之痰瘀互結(jié)證所設(shè)。其主要表現(xiàn)有:胸悶胸前刺痛，痛處固定且夜間尤甚，痰多且口中黏膩，四肢沉重，舌質(zhì)暗紅有瘀點，苔膩，脈弦澀或弦滑。可選擇豁痰泄?jié)?，健脾活血，方用滌痰湯加減。主要藥物為半夏、茯苓、陳皮、枳實、膽南星、石菖蒲、黨參、白術(shù)等。

3 疏肝解郁法

胸痹心痛患者情緒抑郁惱怒日久，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，不得疏泄，氣滯導(dǎo)致血郁，故而胸及脅肋疼痛加重，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦。治宜疏肝行氣，活血止痛。方用柴胡疏肝散加減，藥以柴胡、陳皮為君藥，川芎、香附、枳殼、芍藥俱為臣藥，甘草調(diào)和諸藥。

4 疏肝活血法

此法為治療胸痹心痛證屬氣滯血瘀患者所設(shè)，主要以胸悶、胸中刺痛，痛處固定不移，夜間尤甚，舌紫暗，苔白，脈弦澀。屬氣滯血瘀證，為瘀血內(nèi)阻胸部，氣機(jī)郁滯所致。治宜活血化瘀、行氣止痛，方用血府逐瘀湯主之。其君藥為桃仁、紅花；臣藥為赤芍、川芎、牛膝；生地、當(dāng)歸、桔梗、枳殼均為使藥。

5 養(yǎng)心柔肝法

此法為治療胸痹心痛屬肝心陰血不足患者所設(shè)，其臨床表現(xiàn)為胸悶、胸灼熱隱痛，心悸煩熱，失眠多夢，口干咽燥，頭暈?zāi)垦?，小便短赤，舌紅苔黃，脈細(xì)或弦。屬陰血不足證，為肝血不足，陰虛內(nèi)熱而致。肝藏血，血舍魂，心藏神，血養(yǎng)心。肝血不足，則魂不守舍，心失所養(yǎng)，陰虛生內(nèi)熱，治宜養(yǎng)血安神，清熱除煩，方選酸棗仁湯主之。其君藥為酸棗仁；茯苓、知母為臣藥；佐藥為川芎，甘草為諸藥之使。

病案舉隅

李某，男，67歲，于2019年1月7日初診。主訴：反復(fù)心前區(qū)悶痛3年，加重1周?；颊哂懈哐獕翰〔∈?0余年，血壓最高180/110mmHg，服用替米沙坦片40mg qd。1年前我院冠狀動脈造影示：LM偏心性狹窄40%，LAD近段狹窄70%，中段狹窄50%，遠(yuǎn)段狹窄60%。LCX開口狹窄30%，中段狹窄60%，RCA近段80%，中段狹窄40%，遠(yuǎn)段狹窄80%。患者于外院診治，無法冠脈支架植入，拒絕心臟搭橋術(shù)。近1周胸悶痛頻發(fā)，痛處固定，不能活動，情緒焦慮，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈弦澀，飲食、睡眠一般，二便正常。入院西醫(yī)診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣虛血瘀型）。西醫(yī)治療以控制血壓、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠等處理。中醫(yī)治宜活血化瘀、行氣止痛為主，予以血府逐瘀湯加減，藥用：桃仁15g，紅花12g，當(dāng)歸12g，生地黃10g，川芎9g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡6g ，枳殼6g，甘草6g。7劑，1劑/d，水煎早晚分服。二診患者胸悶痛癥狀緩解，繼服7劑鞏固療效。

按：患者為胸痹胸痛患者，四診合參，屬氣虛血瘀型胸痹心痛。既往有高血壓病及冠心病、三支病變病史。近1周胸悶痛頻發(fā)，痛處固定，不能活動，情緒焦慮，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈弦澀，飲食、睡眠一般，二便正常。病機(jī)為瘀血內(nèi)阻胸部，氣機(jī)郁滯所致。治宜活血化瘀、行氣止痛，方用血府逐瘀湯主之。方中重用桃仁、紅花為君藥，活血化瘀止痛。赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)，引血下行，共為臣藥。桔梗、枳殼一升一降，寬胸行氣，柴胡疏肝解郁，理氣行滯，甘草調(diào)和諸藥?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后繼服7劑，囑其正常服藥，定期隨診。

徐某，女，79歲，于2019年5月13日初診。主訴：陣發(fā)性胸痛、心悸10余年，加重2天。1年前我院冠狀動脈造影示LM正常，LAD近段狹窄50%，LCX近段狹窄40%，RCA未見明顯狹窄。患者面色萎黃，納呆乏力，夜間盜汗，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱，飲食、睡眠一般，二便尚調(diào)。入院西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（心脾兩虛證）。西醫(yī)治療以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠等處理。中醫(yī)治以益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心為主，選用歸脾湯加減，藥用：白術(shù)15g，黃芪15g，黨參15g，茯苓12g，當(dāng)歸12g，龍眼肉10g，酸棗仁10g，遠(yuǎn)志10g，木香6g，甘草6g。7劑，1劑/d，水煎早晚分服。服用7劑后二診患者，上述癥狀緩解，夜間失眠，加煅龍骨20g，煅牡蠣20g，繼服7劑，三診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑患者保持心情舒暢，按時服藥。

按：患者為胸痹胸痛患者，四診合參，屬心脾兩虛型胸痹心痛。既往有冠心病病史。面色萎黃，納呆乏力，夜間盜汗，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱，飲食、睡眠一般，二便尚調(diào)。此因胸痹心痛日久，勞傷心脾，氣血虧虛所致?？蛇x擇益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，方用歸脾湯加減。靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”。醫(yī)參芪術(shù)草大隊甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)心養(yǎng)血；茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧血安神，木香辛香而散，理氣醒脾，復(fù)中焦運化之功，又能防大量補(bǔ)氣與血藥滋膩脾胃。姜棗調(diào)和脾胃。二診失眠加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，效果尤佳。

結(jié)論:胸痹心痛是臨床多發(fā)病、常見病，多發(fā)于中青年及老年患者[9-10]，患者病情較復(fù)雜、病程長，容易產(chǎn)生其他臟器合病、并病。西藥治療冠心病，尚不能完全覆蓋胸痹心痛的所有癥狀，例如冠狀動脈微血管病變、介入治療后焦慮患者[11-12]，西醫(yī)檢查患者無明顯異常，西藥無明顯使用指征，故不能緩解患者所合并的癥狀，其他如汗出、脘腹脹滿、不能描述的劍突下不適（心里發(fā)急）、自覺低熱、胸部游走性疼痛、情緒異常緊張等。這些癥狀或多或少存在于胸痹心痛患者之中[13]。有現(xiàn)代研究表明血府逐瘀湯、歸脾湯、柴胡疏肝散等方劑治療冠心病有效[14-16]。而中醫(yī)治療注重整體觀念和辨證論治，胸痹心痛發(fā)病與五臟關(guān)系密切，肝脾尤為重要。肝主決斷及疏泄，肝氣條達(dá)，則心情開朗。脾主運化及統(tǒng)血，為后天之本，為氣血生化之源，對胸痹心痛患者的血瘀狀態(tài)及體質(zhì)虛弱者，有緊密關(guān)系。所以，肝脾與心在生理上相輔相成，病理上又相互影響。羅主任善用和解、疏導(dǎo)之法，以肝脾為中心，應(yīng)用“五行相生”、“臟腑經(jīng)絡(luò)”等辨證方法，形成調(diào)和肝脾、調(diào)氣養(yǎng)心、補(bǔ)虛瀉實為總綱的治療胸痹心痛的理論基礎(chǔ)，對胸痹心痛患者采取中藥治療，取得了不錯的療效，并且不拘泥于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等范疇，亦有其他中醫(yī)家的臨床經(jīng)驗總結(jié)等[17-18]。另外，筆者的能力水平有限，需要在今后的跟師學(xué)習(xí)中不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)羅主任的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，更好地運用中醫(yī)服務(wù)于臨床實踐。