郭振環(huán)，曲 夷，徐勤磊

（1.江蘇護理職業(yè)學院，江蘇 淮安 223001；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000）

桂枝去桂加茯苓白術湯證見于《傷寒論》第28條，歷代醫(yī)家對于該條文的注解見仁見智，但深究其病位病機頗顯含糊，造成這種情況的原因一方面在于對該條文中“仍”字的覆蓋范圍不夠明確，另一方面是對桂枝去桂加茯苓白術湯中桂枝與芍藥的取舍爭議頗多。針對這種情況筆者將28條作為一則案例來進行解讀，通過分析其所述的癥狀與病因病機來推測張仲景（以下簡稱仲景）的診療過程，得出結論，并通過分析該方的桂枝、芍藥去留之爭進行佐證?，F(xiàn)從以下幾方面展開論述。

1 病程推測與病因病機分析

根據《傷寒論》第28條所述，“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”，分析這段條文的關鍵在于確定“仍”字的覆蓋范圍?，F(xiàn)在普遍觀點認為：“仍”字覆蓋的是“頭項強痛”“翕翕發(fā)熱”“無汗”“心下滿微痛”“小便不利”5個癥狀，也就是說患者在“服桂枝湯，或下之”之前就有以上癥狀。

針對這種觀點，假設如果該患者一開始就具備以上5個癥狀，而其中“心下滿微痛”“小便不利”為里證，仲景必定不會用適用于太陽中風證的桂枝湯來治療，小便不利為水液代謝障礙而非可下之證，心下滿非承氣湯證之腹部脹滿，仲景在205條中明確提出“陽明病，心下硬滿者，不可攻之”。由此推知，“心下滿微痛，小便不利”是“服桂枝湯，或下之”后新發(fā)的癥狀。而仲景之所以對該患者使用汗下之法，說明必有可汗、下之證，在條文中“頭項強痛”“翕翕發(fā)熱”是可汗之證，故仲景用桂枝湯發(fā)汗解表，而汗后病不解，這是由于汗不得法，表證未解，此時為何要用下法呢？必然是經過發(fā)汗后，出現(xiàn)“可下之證”，而下后仍不解，說明此“可下之證”并非真實可下，而是表現(xiàn)出一種可下的假象從而導致了仲景的誤診，那么這種假象的表現(xiàn)應為哪種癥狀呢？由前文可知，仲景用桂枝湯而不得法，而在第12條桂枝湯證的方后注中指出汗不得法的表現(xiàn)為“汗出如水流漓”，這一癥狀與大承氣湯證之“手足濈然汗出”的表現(xiàn)有類似之處，而作為陽明三急下證的253條中有“發(fā)熱汗多”需急下的論述，這與本條服桂枝湯后仍發(fā)熱汗出的表現(xiàn)也相類似。

由此可以推知，仲景將服桂枝湯不得法出現(xiàn)的發(fā)熱汗出不解診斷為可下之證而用誤用下法，下后導致表邪內陷，汗出轉為“無汗”，內陷之邪氣與水飲結于中焦，中焦氣化不利則“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”的水液代謝途徑發(fā)生障礙，水飲結于中焦出現(xiàn)心下滿微痛，結于肺影響其宣發(fā)肅降功能，肺主皮毛，肺氣不利，陽氣怫郁不得越則“翕翕發(fā)熱，頭項強痛”等體表癥狀未能解，水飲結于膀胱，則膀胱氣化失常出現(xiàn)“小便不利”。李慧敏等[1]認為此方的病機為痰飲內阻，引發(fā)表氣失和，而呈外寒內飲證；劉偉等[2]認為此證屬于水飲之邪致病的類表證。

通過對《傷寒論》第28條診療過程的推演，可以得出以下結論：患者原本癥狀表現(xiàn)為“頭項強痛”“翕翕發(fā)熱”，為太陽中風證，汗不得法后誤用下法導致表邪內陷，出現(xiàn)“無汗”，邪與水結于中焦則“心下滿微痛”，影響三焦氣化與水液代謝，在肺則表現(xiàn)出“翕翕發(fā)熱，頭項強痛”不解，在膀胱則為“小便不利”，需要指出的是，雖然汗下后仍有“翕翕發(fā)熱，頭項強痛”的癥狀，但此時這兩個體表癥狀是肺氣宣降不利導致的，而引起肺氣不利的原因卻并非是表邪郁閉，而是水停中焦，影響上焦的氣化與水液代謝所致，《靈樞·本臟》提出“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”。三焦氣化不利則腠里毫毛開闔功能失司，故此時的“翕翕發(fā)熱，頭項強痛”已不屬于表證。

2 桂枝、芍藥去留之爭

第28條之病因病機既已確立，那么所處之方藥必然要與之契合，所謂“有是證，用是方”，而關于桂枝去桂加茯苓白術湯的藥物組成，爭論的焦點在于方中桂枝、芍藥的取舍，歷代醫(yī)家關于此問題的觀點大致有以下幾個方面。主張去桂留芍者，即尊原文的主張“去桂”，以方有執(zhí)為代表，許宏、柯韻伯、陳修園、唐容川等皆持此說，本文采用此觀點。主張去芍留桂者，認為桂枝功能化氣行水，配伍苓術，必當所用，以《醫(yī)宗金鑒》為代表，陸淵雷、李其高[3]、王飛等[4]皆持此說。主張桂枝、芍藥皆不去者，認為本方外用桂枝湯解表，內以苓術健脾利水，以成無己為代表，其著作《注解傷寒論》提出：“與桂枝湯以解外，加茯苓白術利小便留飲”[5]。梁則徐等[6]皆持此說。主張去桂乃減桂枝之量，認為桂枝去桂加茯苓白術湯是與桂枝加桂湯相對應，所以去桂是去桂枝二兩即減少桂枝之量[7]。主張經文錯簡，如錢天來《傷寒溯源集》提出：“大約是歷年久遠，后人舛誤所致。非仲景本來所系原方?！毕旅婀P者通過分析桂枝、芍藥在《傷寒論》中的作用及本方的藥物配伍加以闡述。

2.1 桂枝、芍藥在《傷寒論》中的作用 藥物學是在一直發(fā)展的，隨著時代的發(fā)展，人們對藥物的認識也會隨之改變。《傷寒論》成書于漢代，研究傷寒必須運用唯物史觀去分析，所以與《傷寒論》的成書年代接近的《神農本草經》應當作為認識《傷寒論》中藥物功效的主要參考標準。《神農本草經》中對于桂枝功效的記載為：“味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節(jié)”。而在《傷寒論》中桂枝甘草湯治療心下悸，桂枝加桂湯治療氣從少腹上沖心之奔豚，桂枝湯治“太陽病，下之后，其氣上沖者”，苓桂術甘湯治“心下逆滿，氣上沖胸”，《金匱要略》中桂苓五味甘草湯治“咳逆倚息不得臥……手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽”?？梢娭倬八霉鹬Φ闹饕π橹委煔馍蠜_，治療部位主要在中上焦之陽分，這與《神農本草經》所記載的功效是一致的。

《神農本草經》中對于芍藥功效的記載為：“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。其功效主要表現(xiàn)為降、泄、通等開破之功，體現(xiàn)了芍藥有通氣利水活血的功效[8]。而在《傷寒論》中芍藥甘草湯重用芍藥將營氣疏通送達周身，與甘草同用則通補兼施，舒解肌肉攣急。桂枝湯用芍藥通暢營氣，破營陰之結，桂枝加芍藥湯在桂枝湯的基礎上倍用芍藥以通暢營氣治療脾絡不通之腹痛重，真武湯用芍藥利水活血配合溫藥治療陽虛水泛。清代鄒澍在《本經疏證》提出：“（芍藥）其功在合桂枝以破營分之結，合甘草以破腸胃之結，合附子以破下焦之結。其余合利水藥則利水，合通瘀藥則通瘀?！盵9]可見仲景所用芍藥具有“破陰結”之功，治療部位主要在中下焦之陰分，這與《神農本草經》所記載的功效也是一致的。

2.2 藥物配伍與方證解析 通過上文對28條的解讀，可知由于誤治后邪氣內餡，病位已由上焦肺衛(wèi)轉入中焦，病機關鍵在水結中焦，方中白術崇土燥濕，茯苓滲濕和脾，皆為入中州之氣、秉中土之性的藥物[10]，且在方后注提到:“小便利則愈”?？梢妼τ诒咀C的“水結”，使用桂枝去桂加茯苓白術湯是通過利小便的方法來治療“水結”。通過上文對芍藥桂枝的分析，芍藥苦平降泄，功能“利小便”，治療部位主要在中下焦之陰分，與本方之方義相符合；而桂枝辛溫發(fā)散，主治“氣上沖”，治療部位主要在中上焦之陽分，無論是性味，功效還是作用部位都與本方方義契合度不高，所以對于桂枝、芍藥取舍的爭議，筆者的結論是：應當尊重原著本義，第28條應為“去桂”而“留芍”?？赡苡腥藭岢鲆蓡枺汗鹬θド炙帨彩钦`治導致表邪內陷，為何去芍藥而不去桂？這是因為桂枝去芍藥湯證為“脈促胸滿”，邪雖內陷但仍屬上焦，且未與水飲相結，這里的胸滿雖然表現(xiàn)與桂枝湯證之“氣上沖”、桂枝加桂湯之“奔豚”有所區(qū)別，但本質上都由于誤治導致氣機內陷引起的，故用辛散之桂枝，伍生姜宣通胸陽，而芍藥治療部位主要在中下焦而非上焦，且苦平降泄，礙于通陽，故去之。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍加麻辛附子湯主之?！北咀C亦屬水飲為病，不同之處在于本方用桂枝而去芍藥，結合其方后注提“當汗出蟲行皮中即愈”?？芍朔椒搅x為發(fā)汗散水，治以“開鬼門”為主旨；而桂枝去桂加茯苓白術湯用芍藥而去桂枝，方后注云“利小便”，治以“潔凈府”為主旨。劉渡舟[11]亦提出：桂枝湯中的桂枝和芍藥，有“滋陰和陽”之功，在臨床上具二分法之義。因此，仲景在桂枝湯加減法中，既有桂枝湯去芍藥，又有桂枝湯去桂枝；既有桂枝湯加桂枝，又有桂枝湯加芍藥。這種桂芍相互對用規(guī)律，符合疾病變化的客觀要求。所以《傷寒論》中與苓桂術甘湯相對應，應當有苓芍術甘湯。“苓桂術甘湯是通陽之法，苓芍術甘湯是和陰之法?！盵11]

楊宏寶[12]通過分析臨床表現(xiàn)及病理改變認為痰飲內停型頸肩綜合征與《傷寒論》所述桂枝去桂加茯苓白術湯證的證候及病機相似。通過臨床觀察得出結論：本方無論是去桂去芍對痰飲內停型頸肩綜合征都有較好的臨床療效，但桂枝去桂加茯苓白術湯的療效優(yōu)于桂枝去芍藥加茯苓白術湯，也優(yōu)于甘露醇脫水減輕水腫，青霉素、地塞米松抗無菌炎癥，川芎嗪活血通絡止痛的治療[12]。從臨床角度佐證本方應“去桂”而“留芍”。

3 驗案舉隅

“李者，女，53歲。患低熱（37.5℃左右）持續(xù)2個多月不退。伴見胃院脹滿、項部拘急不舒，詢知小便短澀不利，有排而不盡之感。舌體肥大，苔水滑，脈弦。辨為水郁陽抑之發(fā)熱，用桂枝去桂加茯苓白術湯治療。處方：茯苓30 g，白術10 g，白芍15 g，生姜10 g，大棗7枚，炙甘草6 g。此方連服5劑后，小便暢利，發(fā)熱等癥皆愈?！盵13]（《經方臨證指南》）

按語：此案為桂枝去桂加茯苓白術湯證的典型醫(yī)案，案中發(fā)熱不退，項部拘急，胃脘脹滿，小便不利，舌胖苔水滑，諸癥皆備。劉渡舟辨之為水郁陽抑，是對患者病機的高度概括，中焦水結為本，陽氣抑制，三焦氣化不利為標，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，腠理開闔功能失司故發(fā)熱不退，項部拘急不解，故用桂枝去桂加茯苓白術湯，不治熱而治水，以恢復三焦氣化功能，則腠里毫毛開闔正常，熱退而諸證悉除，這與葉天士提出的“通陽不在溫，而在利小便”的治療原則是一致的[14]。

本方在臨床應用中只要抓住水停中焦，三焦氣化不利的病機即不離大法。臨床既可用于治療外感、流行性感冒之發(fā)汗或瀉下后，癥見微熱、頭痛、心下滿微痛、小便不利者；又可用于治療神經癥、癲癇伴有心下按之軟、小便不利而澀者；還可用于治療某些胃腸疾患，表現(xiàn)為心下微痛、下利、嘔吐、心下有振水音、小便不利者[15]。

需要指出的是，雖然使用桂枝去桂加茯苓白術湯的目的不是為了發(fā)汗，第28條也沒有心下悸、氣上沖等上焦癥狀，但是不去桂也不影響本方之功用，原因在于本條的病因病機為水停中焦，影響三焦氣化與水液代謝，上焦的氣化與水液代謝障礙雖非原發(fā)，但也是受中焦升降不利的影響導致的，此時用桂枝并不違反本條之病機，但仲景用藥，凡可有可無的藥物，一概不用[16]。因為28條的病機關鍵在于水停中焦，只要解決了這個問題，則其他三焦氣化不利與水液代謝障礙的問題自解。

4 小 結

歷代醫(yī)家對于對于《傷寒論》第28條桂枝去桂加茯苓白術湯證的病位病機及方中桂枝芍藥之取舍爭議頗多，本文通過推演仲景的診療過程，得出的結論為：本條之病因為汗不得法后又經誤下，病機為水停中焦，三焦氣化與水液代謝不利，通過分析方中桂枝、芍藥之取舍加以佐證，并以此結論指導本方在臨床中的應用。我們可以看出仲景在誤治的情況下，處方用藥中謹守“觀其脈證，治犯何逆，隨證治之”的原則，用藥精當。而目前臨床上一些醫(yī)生由于辨證不明，用藥不精而導致的處方藥味多，藥量大，這既不利于醫(yī)者自身臨床水平的提升，同時也加重了患者的負擔，我們應對這種現(xiàn)象作出反思并加以改進。