袁 洋，陳光明，李志武，馬海龍，周 進，劉 靜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001；2.射陽縣中醫(yī)院，江蘇 射陽 224300；3.建湖縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 建湖 224731）

小兒久咳是兒科臨床常見疾病，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的兒童慢性咳嗽，其病因構(gòu)成有咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽、感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征等[1]。其病程較長，病情遷延，易反復(fù)，臨床治療較為棘手。中醫(yī)文獻中“久嗽”“頑咳”“風(fēng)咳”“痙咳”等病名與小兒“久咳”類似[2]。李乃庚師從著名中醫(yī)兒科專家江育仁，系第二、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,江蘇省名中醫(yī),從事兒科臨床50余載，精于兒科疑難雜病，善用外治療法。筆者有幸作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人跟隨李乃庚教授（以下尊稱“李師”）學(xué)習(xí)，在臨床中李師擅治小兒久咳，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 臨證經(jīng)驗

1.1 首辨病性虛實 李師在臨證治療小兒久咳時強調(diào)要首辨病性虛實，小兒久咳病程較長，病情反復(fù)，病勢遷延，應(yīng)特別重視小兒肺、脾、腎、肝、胃等臟腑之間的關(guān)系，不能見咳只治咳。李師認為小兒久咳病性以虛證多見，加之小兒“肺常不足”“脾常不足”生理特點，易致肺脾氣虛；咳嗽日久易耗氣傷陰，故尤以肺脾氣虛、氣陰兩虛證為多見。李師常治以益氣養(yǎng)陰，止咳化痰，故黨參、黃芪、麥冬、五味子等藥為李師常用之藥，以益肺脾之氣、養(yǎng)肺胃之陰。久咳虛證居多，實證也不少見，其病因或外感引發(fā)或他臟內(nèi)傷引起，如風(fēng)寒閉肺、痰濕證、痰熱證、肝木犯肺等。小兒肺臟嬌嫩，肌膚柔嫩，蕃蘺疏薄，衛(wèi)外不固，易為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪所侵，引發(fā)風(fēng)寒、風(fēng)熱咳嗽等。外感咳嗽如失治誤治，日久不愈易耗傷正氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽，如痰熱、痰濕咳嗽等。李師認為小兒久咳病程較久，病勢錯雜，除單純虛證或?qū)嵶C外，常見虛中夾實，所以要辨清久咳虛實之急緩，急則治其標(biāo)，緩則治其本。臨證時需結(jié)合形體面色、痰液性質(zhì)、舌苔等望診，飲食起居習(xí)慣、大便干溏情況等問診，咳嗽是否有痰、咳聲的深、淺、輕、濁情況等聞診，脈象或指紋等切診情況進行綜合判斷，辨別虛實病位及虛實孰輕孰重。李師認為久咳虛實夾雜中實證以痰、滯多見，痰即痰熱、痰濕，滯即食、濕。故臨床遣方用藥時不可因久咳多虛而濫補，治療上常攻補兼施，應(yīng)注重祛痰、導(dǎo)滯[3]。

1.2 注重護陽益陰 李師認為小兒為純陽之體，生機勃勃，病性以表證、實證、熱證、陽證為多見，故治療以祛邪多見，治法以汗、下、清、消法等較為常見，如祛邪太過，則易耗氣傷陰，引發(fā)氣陰不足[4]。同時小兒又為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，成而未全，全而未壯，生理特點有不足的一面。小兒恣食肥甘厚味，則生胃腸瘀熱，易耗傷津液；部分家長調(diào)護不慎，順小孩貪涼飲冷之性，貪涼外傷衛(wèi)陽，飲冷內(nèi)傷脾陽，生長之機受阻。故臨床中常見氣陰不足患兒。小兒久咳病程多長，病情多反復(fù)、遷延，咳久易耗氣傷陰，加之諸多患兒就診前多應(yīng)用抗生素或激素治療，李師認為抗生素為苦寒之劑，苦寒傷陽，而激素為辛熱之品，辛熱傷陰。故小兒久咳辨證中，“氣陰兩虛”為常見證型，此類患兒多見面色萎黃或面色白光白、動輒汗出或盜汗，睡時打鼾，乳蛾肥大，常有厭食、挑食或腹痛反復(fù)發(fā)作、大便不調(diào)等病史，李師治療此類疾病常以“護陽益陰”為治療原則。小兒肺脾常不足，咳嗽日久肺氣更虛，肺與大腸相表里，肺、胃、大腸之間以經(jīng)絡(luò)相連，一傷俱傷。李師言小兒久咳治療其護陽主要是護肺脾之陽，常用黃芪、黨參；益陰主要是養(yǎng)肺胃之陰，同時也清養(yǎng)肝腎之陰，常用麥冬、玉竹、枸杞子。組方用藥常擇溫潤之品，護陽當(dāng)溫而不燥，益陰當(dāng)潤而不膩，護陽益陰。李師在治療小兒久咳氣陰兩虛證或肺脾氣虛證時常選用其驗方黃芪止嗽飲治療，此方由黃芪、黨參、女貞子、枸杞子、紫菀、款冬花、冬瓜子、麥冬、玉竹等藥組成，全方集氣陰雙補，溫潤并用，肺脾腎三臟同治，可使衛(wèi)表固密，脾胃健運，肺氣肅降，臨床中應(yīng)用均取得較好的療效[5-6]。

1.3 重視肺肝同治《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳”之說。小兒久咳其本在肺，與脾、肝、腎等臟密切相關(guān)，“肺肝同治”是久咳重要治法之一。李師尤其擅長運用“肺肝同治”理論治療小兒頓咳，頓咳以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、日輕夜重、咳劇嘔吐痰涎、咳嗽時面色漲紅、咳末可聞及雞鳴聲為特點，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)類百日咳綜合征等病范疇。小兒肺常不足、肝常有余，如咳久肺氣上逆，肺金之氣不能肅降，影響肺通調(diào)水道之能，水液聚為痰濁深伏肺之氣道；肝木無制，肝火偏盛，上刑犯肺，而成痙咳。故李師認為小兒頓咳的主要病機屬“痰濁伏肺，木火刑金”[7-8]。李師認為頓咳的治療，首先要辨證清楚，分清寒、熱、虛、實，其重點是頓咳痙咳期的治療，往往見咳單治肺療效欠佳，在治療肺基礎(chǔ)上還應(yīng)從肝論治，治肝氣之逆，從而肺肝同治。正如陳修園所云“諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺而不離于肺。”

對于頓咳輕癥李師常予痙咳靜治療，痙咳靜為李師研制的院內(nèi)制劑，主要由蜈蚣、炙百部、甘草等藥組成，是李師在錢乙百部丸經(jīng)驗基礎(chǔ)上結(jié)合其個人經(jīng)驗研制而成，在臨床中應(yīng)用于小兒類百日咳綜合征的治療取得了較好的臨床療效[9-10]。對于頓咳重癥李師常在痙咳靜基礎(chǔ)上配合湯劑治療，以百部麥冬湯合旋覆代赭湯加減清肝鎮(zhèn)咳、和胃降逆，全方由炙百部、麥冬、旋覆花、青礞石、地龍、蜈蚣、姜竹茹、杏仁、陳皮、制半夏、甘草等藥組成。方中炙百部、麥冬為君藥潤肺止咳；旋覆花、青礞石、地龍、蜈蚣為臣藥，合用平肝降逆，滌痰鎮(zhèn)咳；陳皮、制半夏、苦杏仁合用為佐藥，降氣止咳化痰，姜竹茹同為佐藥，清熱化痰、和胃止嘔，甘草為使藥，調(diào)和諸藥[11]。

1.4 重視肺脾同治《素問·咳論篇》曰：“五臟之久咳，乃移于六腑?！毙壕每炔∥辉诜?，常涉及脾胃。小兒形氣未充，脾常不足，易為乳食、生冷、積熱所傷，影響脾胃運化之能，進而影響肺氣的宣肅，引發(fā)久咳。臨床中食積久咳較為常見，李師言食積久咳起病緩慢，病程較長，其特點為夜間或凌晨咳嗽較為明顯，咳嗽、積滯諸癥俱見，其標(biāo)在肺，其本在脾胃。治療時需靈活運用“肺與大腸相表里”理論，肺氣以降為順，腑氣通則肺氣降，肺氣降則咳嗽平，若積滯不去，則久咳難愈，治療此類咳嗽時若消積導(dǎo)滯等常法不能奏效時，應(yīng)運用通腑法，可在辨證選方的基礎(chǔ)上加入莪術(shù)、大黃等藥消積導(dǎo)滯通腑。李師常用保和丸加款冬花、紫菀、莪術(shù)、熟大黃等藥消積導(dǎo)滯，化痰止咳，積滯消，則咳嗽除[12]。

小兒恣食肥甘厚味，飲食不節(jié)易損傷脾胃，日久可致脾胃虛弱，脾失健運難以運化水谷精微，脾胃為氣血生化之源泉，無以充養(yǎng)，導(dǎo)致肺氣虛弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰濕內(nèi)阻停聚中焦，胃腑難以通降氣機，胃氣上逆犯肺，肺失宣肅可致久咳不止。李師常選用保和丸合異功散加白前、枳殼、款冬花、紫菀等藥健運脾胃，化痰止咳。另外，小兒肺、脾常不足，如肺氣虛可累及脾引起脾虛，如脾氣虛可累及肺引起肺虛，故臨床上經(jīng)常出現(xiàn)肺脾兩虛的證候[13]。脾土為肺金之母，“虛則補其母”，故肺虛可補脾。對于咳嗽日久、咳聲無力、痰稀易咯、氣短懶言、乏力納呆、動則汗出、舌淡苔薄白、脈細無力的患兒，需給予補肺益氣、健脾化痰的方法。李師常予其驗方黃芪止嗽飲加減內(nèi)服補肺健脾，化痰止咳，補氣培土以生金。

1.5 重視飲食調(diào)養(yǎng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。”小兒久咳病程多長，服藥時間較長，小兒服藥常難以堅持。李師治療小兒久咳時，如癥狀明顯改善，常停服藥物，選用飲食調(diào)養(yǎng)治療，小兒易接受，減輕家長喂藥負擔(dān)，有助于患兒康復(fù)。李師根據(jù)不同的體質(zhì)及病情采取不同的飲食調(diào)養(yǎng)方案，對于因脾胃虛弱久而體弱表虛，累及肺氣虛弱，腠理不固所致久咳者，治療時注重調(diào)護脾胃，脾運正常，胃納旺盛，生化有源，正氣來復(fù)，則久咳易愈。對于飲食不節(jié)致胃腸瘀熱、食積內(nèi)停引發(fā)久咳者，飲食宜清淡為主，少葷多素，忌食魚、蟹、蝦等食物，以減輕脾胃負擔(dān)，使脾胃有張有弛。對于久咳不愈、睡時打鼾、乳蛾肥大、形體虛胖、面色少華者，部分家長常順小兒貪涼飲冷之性，諸形寒飲冷均致肺傷則咳嗽加劇，久咳不愈，李師認為此類患兒要肺脾胃同治，平素注意保暖避免形寒，無論冬夏忌食涼冷之物，脾胃功能正常，則正氣得復(fù)，可祛邪于千里之外。

在治療小兒久咳時李師擅用藥食同源藥物飲食調(diào)養(yǎng)，如面色萎黃，納少挑食，大便時干時溏，咳嗽多痰，久咳，證屬脾虛痰濕者，常用薏苡仁、粳米共用熬粥，薏苡仁能健脾滲濕，補肺益氣，濕為痰之始，痰為咳之因，脾土健運，痰濕不生；如小兒久咳證屬痰熱證者，癥見咳嗽、痰黃、舌苔薄黃或黃膩，大便秘結(jié)，李師常用海蜇與荸薺同煮服湯清化痰熱；如久咳證屬食積者，癥見咳嗽陣作，進食后加劇，伴有嘔吐、腹脹、口臭等脾系癥狀，李師常用帶皮蘿卜切片拍碎放于碗中，上面放糖適量，攪拌擱置4～8 h，取蘿卜糖水，少量進食；也可以用白蘿卜和山楂適量，煎水服，均可以化痰消食[14]。

1.6 痰邪致咳，化痰為要 李師在診治小兒久咳過程中常重視痰邪的治療，主要針對痰濕證、痰熱證分別論治。痰邪既是脾失健運、飲食積滯等引起的病理產(chǎn)物，也是引起小兒久咳的重要病理因素。李師在臨床診治中常將形體肥胖、平素多汗、幼時常患濕疹、時患腹瀉、咳嗽時有反復(fù)、病情遷延，精神狀態(tài)稍差或如常，如病情好轉(zhuǎn)又精神如常患兒歸為“濕、拉、咳”體質(zhì)患兒。此類患兒即痰濕體質(zhì)患兒，濕溢肌腠，易患濕疹；濕犯脾土，則生泄瀉；痰濕蘊肺，咳喘遂起。李師認為此類患兒久咳不愈的病因主要是痰濕內(nèi)蘊，貯于肺中。臨證治療此類久咳時以化痰燥濕為主，需兼治肺脾兩臟。痰濕不去，咳嗽難愈；肺脾不治，咳嗽遷延。李師常選用其驗方平喘湯治療此病，方中君藥為麻黃、苦杏仁，麻黃辛溫，杏仁味苦，兩藥均入肺經(jīng)，合用散寒降氣；臣藥為白芥子、紫蘇子、萊菔子、白前，四藥合用止咳平喘、降氣化痰；佐藥為陳皮、法半夏，二藥同用以燥濕化痰、理氣醒脾；使藥為甘草，能潤肺止咳，調(diào)和諸藥；諸藥合用肅肺運脾，燥濕化痰[15]。如見神倦乏力、面色少華等脾虛之證，可加黃精、黨參之品健脾益氣。李師常言治此類痰濕證可用細辛、干姜等溫藥溫肺化痰，正如《金匱要略》所云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，但不宜大熱，以免熱耗肺陰。

小兒素體熱盛，或平素喜葷食不喜素食，有食積內(nèi)熱，痰熱相結(jié)，阻于氣道，肺失清肅，引起痰熱咳嗽；或外邪直接化熱入里，煉液為痰，痰熱互結(jié)引發(fā)痰熱咳嗽。痰熱犯肺，肺失宣肅，則見咳嗽陣作，痰多色黃，痰黏難咯；熱邪傷津，則見口渴口干，小便短赤，大便秘結(jié)等癥；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫為痰熱之征象。李師常選用清金化痰湯加減以清肺止咳化痰。方中桑白皮、炒黃芩清瀉肺火，前胡、苦杏仁肅肺降氣、止咳化痰，瓜蔞皮、貝母、桔梗清熱滌痰，知母、麥冬養(yǎng)陰清熱，甘草和中調(diào)和諸藥?？膳R證加減，如熱傷陰液，口干、口渴等癥明顯，可加南沙參、生地黃、蘆根之品養(yǎng)陰生津；如咳嗽痰多，可加葶藶子瀉肺滌痰；如大便秘結(jié)，可加莪術(shù)、熟大黃、瓜蔞仁消積通腑。在治療痰熱咳嗽時，因所選藥物藥性寒涼者居多，李師強調(diào)用藥時要顧護“肺守中和之性”之特點，方選寒藥時不可過寒，以免損傷肺氣[16]。

2 典型醫(yī)案

患兒，男，5歲，2018年11月21日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1個月余。患兒1個月余前開始咳嗽，有痰，不喘，不發(fā)熱，無明顯流涕，無吐瀉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片提示為支氣管炎，在當(dāng)?shù)叵群笥琛翱寺寮盒赂苫鞈覄⑵婷顾馗苫鞈覄?、?fù)方福爾可定糖漿”等藥口服后未見好轉(zhuǎn)，咳嗽不止，時有反復(fù)，近來天氣驟冷，咳嗽加重，伴有鼻塞打鼾，面色少華，大便溏薄，夜眠多汗，舌苔薄凈，舌質(zhì)淡紅，乳蛾肥大，查體：咽部輕度充血，兩肺呼吸音粗，可及痰鳴音少許，心臟聽診（-），腹部（-），余（-）。中醫(yī)診斷：咳嗽（氣陰兩虛證）；西醫(yī)診斷：支氣管炎。治以益氣固表，肺脾腎同治，方選黃芪止嗽飲加減。處方1：黃芪30 g，黨參10 g，杏仁10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，防風(fēng)6 g，浮小麥30 g，麻黃根10 g，甘草5 g。3劑煎服，每劑煎2次，合并2次煎液約300 mL。每日服3次，每劑分2天服完。處方2：中藥顆粒劑五倍子10 g，煅牡蠣10 g，共研細末，醋調(diào)敷臍，連用3晚。

2診：2018年11月27日。上藥服完，咳嗽已去七八，出汗明顯好轉(zhuǎn)，唯晨起鼻塞咳嗽明顯，舌苔薄凈，仍宗益氣養(yǎng)陰，擬原方出入，配合保爾泰聞香治療，助正氣康復(fù)，繼服中藥3劑而愈。處方1：黃芪30 g，黨參10 g，杏仁10 g，防風(fēng)6 g，大麥冬10 g，玉竹10 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，浮小麥30 g，麻黃根10 g，甘草5 g。3劑煎服6 d。處方2：保爾泰（甘松20 g，山柰20 g，冰片3 g，京菖蒲10 g，白芷10 g，蒼術(shù)10 g，薄荷6 g，細辛5 g，辛夷10 g），1劑共研末，裝布袋內(nèi)，睡覺時置枕邊聞香治病，可用1個月左右。

按語：小兒臟腑嬌嫩，為稚陰稚陽之體，其生理特點為肺常不足、脾常不足?；純壕每确磸?fù)，面色無華，大便溏薄，夜眠多汗，舌苔薄凈，舌質(zhì)淡紅，乳蛾肥大，此乃正虛邪戀，稟賦不足之象。多汗打鼾，乃肺氣虛致衛(wèi)表不固所致，衛(wèi)氣隸于肺，稟賦根于腎。面色少華、大便溏薄為脾虛之征象。病性屬虛，病位在肺，與脾、腎相關(guān)，證屬肺脾氣虛。當(dāng)治以益氣固表，肺脾腎同治。黃芪止嗽飲為李師治療小兒久咳（肺脾氣虛證）良方，方中以黃芪、黨參兩藥為君藥，以補肺脾之氣、溫養(yǎng)脾胃、固護衛(wèi)陽。臣藥為炙百部、炙紫菀、杏仁、冬瓜子四藥，杏仁、冬瓜子合用清肺止咳化痰；炙百部、炙紫菀兩藥更溫潤，四藥合用清溫共濟，使全方清而不寒、潤而不燥，順肺守中，則咳嗽乃平。麥冬、枸杞子、女貞子三藥為佐藥，能養(yǎng)肺腎之陰，氣陰雙補，金水相生，肺脾腎同治。甘草為使藥，既能益肺脾之虛，助參芪之功，又能調(diào)和諸藥。方中重用黃芪，常用大劑量30 g，重用才能顯效，陽生才能陰長。李師應(yīng)用黃芪止嗽飲往往不是等肺脾氣虛證諸證兼?zhèn)洳庞?，而是見一兩個主要癥狀即可使用，不可拘泥，如病程長、面色少華、多汗、乳蛾慢性肥大、睡時打鼾等，只要有一兩個癥狀就可用。如遇兼證，常加減使用，如汗多久咳者加碧桃干、浮小麥、麻黃根；便秘、腹脹、口臭、食少、苔膩者加莪術(shù)、熟大黃、焦山楂、焦六神曲；乳蛾肥大、睡時打鼾者加玄參、板藍根。目癢、鼻癢、時流涕噴嚏者加辛夷、白芷、川芎；大便溏薄者加炒防風(fēng)、炒白術(shù)等[6]。李師治療方法多樣，善用外治療法，在一診治療過程中配以止汗散斂陰潛陽、固澀止汗，2診時配合保爾泰聞香治療助正氣康復(fù)，內(nèi)服外治結(jié)合，行之有效。