辛小紅，蔣 潔，馬洪艷，姚 藍(lán)

（新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎乃病因未明之慢性結(jié)締組織疾病，以手、足小關(guān)節(jié)之多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為特征，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、畸形、活動(dòng)受限等見(jiàn)癥。西醫(yī)尚無(wú)特效療法，應(yīng)用中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效可靠，且不良反應(yīng)很少，該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，烏頭赤石脂丸乃治心痛之名方，抓住陰寒痼結(jié)之病機(jī)，用治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效確切，今就應(yīng)用烏頭赤石脂丸辨治該病之理略陳管見(jiàn)。

1 陰寒痼結(jié)，辛熱溫通

烏頭赤石脂丸出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，原文曰：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”[1]。其方藥組成為“蜀椒一兩，烏頭一分（炮），附子半兩（炮），干姜一兩，赤石脂一兩”[1]。煎煮法與用法為“上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食，服一丸，日三服。不知，稍加服”[2]。本方為陰寒痼結(jié)之心痛病而設(shè)。

烏頭赤石脂丸，方中烏頭，辛、苦，熱，有大毒，祛風(fēng)除濕，散寒止痛，開(kāi)通關(guān)腠，溫經(jīng)通痹，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其具有“除寒濕痹”[3]之功，方中之烏頭，無(wú)川烏或草烏之分，概而言之，川烏較之草烏，藥性相對(duì)溫和，毒性稍小，止痛蠲痹之力稍遜，而用之更為安全，臨證據(jù)病情合理用之；附子，辛、甘，大熱，有毒，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》言附子具有治療“寒濕踒躄，拘攣，膝痛，不能行步”[3]之效，是方烏頭、附子并用，止痛蠲痹之力尤強(qiáng)；蜀椒，辛、溫，散寒止痛，祛風(fēng)除濕，溫中和胃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其具有“主邪氣咳逆，溫中，逐骨節(jié)皮膚死肌，寒濕痹痛，下氣”[3]之效；干姜，辛、熱，溫中散寒，去臟腑沉寒痼冷，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其具有“逐風(fēng)濕痹”[3]之能，能解烏、附之毒，烏頭、附子、蜀椒、干姜四藥辛熱溫通之力甚強(qiáng)，可謂集大辛大熱之藥于一方，四藥驅(qū)逐陰寒，蠲除痹痛之力頗著；赤石脂，甘、澀，溫，甘溫調(diào)中，味澀質(zhì)重，收斂陽(yáng)氣，以防溫?zé)崴乃幮辽⑻^(guò)而致陽(yáng)氣外逸，且能使溫?zé)嶂従徠鹦?，不至于溫?zé)嶂E然釋放而中毒；蜂蜜，甘、平，益氣，止痛，解毒，尤其可解烏、附之毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其具有“益氣補(bǔ)中，止痛，解毒……和百藥”[3]之功。諸藥相伍，祛寒蠲痹，溫陽(yáng)止痛，用治陰寒痼結(jié)之寒實(shí)證。

烏頭赤石脂丸用治“心痛徹背，背痛徹心”之癥，陰寒痼冷，凝結(jié)收引，氣機(jī)郁結(jié)，氣血凝滯，血脈欲通而不通，故引痛劇烈。該方功善驅(qū)寒鎮(zhèn)痛，用治疼痛，惡寒，厥冷，泄瀉等屬陰寒痼結(jié)之寒實(shí)證者。烏頭赤石脂丸雖非治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用之方，然而陰寒痼結(jié)之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頗為多見(jiàn)，根據(jù)證同治同之理，用治該病其理亦通，其效亦宏，該方雖無(wú)走表之藥，用后往往有微汗之效，因“陽(yáng)加于陰謂之汗”[4]，溫陽(yáng)驅(qū)寒，得正汗而病有向愈之機(jī)轉(zhuǎn)，正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！盵1]烏頭赤石脂丸用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，從六經(jīng)辨證認(rèn)識(shí)，乃太陰少陰陽(yáng)虛寒凝之證，烏頭湯作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之名方，乃少陰虛寒兼太陽(yáng)寒痹衛(wèi)分證，烏頭赤石脂丸溫?zé)嶂︶尫泡^烏頭湯為緩而藥力較為持久，此乃兩方之異。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬陰寒痼結(jié)之寒實(shí)證，以疼痛為主癥者，該方溫陽(yáng)驅(qū)寒之力頗著，用之疼痛多可緩解，然而虛證、熱證則甚勿用之。

2 減毒增效，動(dòng)中寓靜

烏頭赤石脂丸，方中烏頭、附子合用，可謂大毒之方，該方其性辛溫燥熱，用之得當(dāng)，往往取效迅捷，而無(wú)毒性反應(yīng)，用之不當(dāng)則殆，用該方辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需在安全用藥基礎(chǔ)之上，保證療效。

2.1 以靜制動(dòng)，蜜和為丸 烏頭赤石脂丸，辛熱溫通之力頗強(qiáng)，烏頭、附子溫?zé)嵩锪?，走而不守，赤石脂，味澀質(zhì)重，守而不走，以赤石脂之靜制約烏、附溫?zé)嵘谱咧畡?dòng)，而減其毒性。蜂蜜甘緩解毒，一則緩和烏、附之烈性，延長(zhǎng)藥效，二則蜂蜜味甘以守為主屬土，配以赤石脂之味甘收澀，使得烏、附大辛大熱之力柔緩釋放，乃土中取火之意，溫通而不至于灼熾，三則蜜和為丸，丸者緩也，乃以柔克剛，丸劑不似湯劑之峻捷，用之卻安全方便。

2.2 先食服藥，以知為度 烏頭赤石脂丸方后注：“先食，服一丸，日三服，不知，稍加服?！盵1]先飲食而后服藥，飯后服丸，藥力緩和而持久，且能防護(hù)脾胃，機(jī)體對(duì)烏、附之耐受力增強(qiáng)，用藥更為安全。以知為度，“不知，稍加服”用藥之謹(jǐn)慎，因?yàn)?、附皆為有毒之品，藥量由小漸增，初診者需小劑量服用，逐漸增量，莫可過(guò)量，久服含烏、附之方應(yīng)有間歇，如隔日服用，以免蓄積中毒。

2.3 強(qiáng)羸有別，中病即止 體質(zhì)有強(qiáng)弱之分，對(duì)毒性藥物耐受有別，耐毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥，體弱、病輕、耐藥性小者，烏、附之用量應(yīng)稍小，藥量需根據(jù)藥效及時(shí)調(diào)整，或增、或減、或不變，“衰其大半而止，過(guò)者死”[4]，待藥后病去大半之后，或減量而用，或易緩和之方進(jìn)治。

2.4 烏、附炮用，干姜解毒 烏頭、附子皆炮用，以使部分烏頭堿分解，而減小毒性。方中“炮烏頭一分，炮附子半兩”，就含烏、附之經(jīng)方而言，用量可謂小矣，并加用“干姜一兩”，其用量明顯多于烏、附，且解烏、附之毒，如此之用，可謂密而不疏，此處，與大烏頭煎烏頭用至5枚，烏頭湯川烏用至5枚之法迥異。該方如用湯劑，可用蜂蜜與水先煎烏頭，附子，繼煎赤石脂，再煎干姜與蜀椒，以減烏、附之毒。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，療效確切

臨證應(yīng)用本方，謹(jǐn)守陰寒痼結(jié)之病機(jī)，對(duì)于機(jī)體之沉寒痼冷，寒凝之痹痛用之尤佳，用治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兼見(jiàn)心痛，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兼見(jiàn)便血之癥，確有良效。

3.1 痹兼心痛，蠲痹定痛 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如兼見(jiàn)心痛之癥，屬陰寒痼結(jié)之證，可用烏頭赤石脂丸進(jìn)治?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣客于背俞之脈則脈澀，脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引作痛?！标幒Y(jié)，損傷陽(yáng)氣，心絡(luò)不通，經(jīng)脈腧穴相連，故而相引作痛。論及治法，《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止”[4]。通過(guò)溫?zé)崾址?，?yáng)熱之氣得復(fù)，寒去而痛止，張仲景宗《素問(wèn)》《九卷》而集大成，其方烏頭赤石脂丸，溫通驅(qū)寒，蠲痹止痛。陰寒之體，易于感受風(fēng)寒濕之邪，邪侵筋節(jié)，則見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛之痹證，邪襲心胸，而見(jiàn)心痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎既久，病情進(jìn)展波及多臟腑，機(jī)體愈加本虛標(biāo)實(shí)，加之抗風(fēng)濕藥不良反應(yīng)傷及臟腑，陰寒痼冷愈加盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兼見(jiàn)心痛之癥者，并不鮮見(jiàn)。烏頭赤石脂丸針對(duì)陰寒痼結(jié)之病機(jī)，用之得當(dāng)，可收痹痛止而心痛除之效。沉寒痼冷，太陰、少陰俱寒，非大辛大熱之品則陰寒不開(kāi)，此種心痛之患，用瓜蔞薤白劑，對(duì)于陰寒痼結(jié)之痹痛兼心痛者，則病重藥輕，療效甚微。臨證之際，需分清胸痹、心痛而治，二者雖皆有胸痛，然胸痹以胸悶為主癥，其因主要在于氣機(jī)郁阻，而心痛以疼痛為主癥，其因主要在于陰寒凝結(jié)，烏頭赤石脂丸用治陰寒痼結(jié)之心痛療效優(yōu)于胸痹?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！盵4]烏頭赤石脂丸溫陽(yáng)除寒之力尤強(qiáng)，確系療痹痛兼心痛之良方。

驗(yàn)案1：患者，女，53歲，2018年11月24日初診。主訴：關(guān)節(jié)疼痛10年余，加重2周。經(jīng)某三甲醫(yī)院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10年余，確診冠心病、心絞痛3年，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肢體關(guān)節(jié)疼痛，常服用非甾體類抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素類藥物治療，療效欠佳，并見(jiàn)胃脘疼痛、納差等不良反應(yīng)，遂中斷未服用上述藥物。近立冬后2周以來(lái)，癥見(jiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛加重，痛處固定，活動(dòng)尚可，動(dòng)則痛加，并見(jiàn)心前區(qū)不時(shí)隱痛牽及背部，四肢不溫，大便溏，易腹瀉，小便清頻，舌胖質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷：痹證兼心痛（陰寒痼結(jié)證）。治以除寒通痹，擬方烏頭赤石脂丸加味。處方：制川烏6 g，赤石脂18 g，蜀椒9 g，炮附片12 g，干姜15 g，生曬參12 g，蘇木15 g，蜂蜜30 g。7劑，1劑/d，蜜水先煎烏、附1 h，繼與余藥共煎，早中晚飯后1 h服用。藥后痹痛心痛皆減，此方前后共服21劑，疼痛大減，繼以他方善后調(diào)治。

按語(yǔ)：此證屬陰寒痼結(jié),脾腎陽(yáng)虛?；疾∪站?，陽(yáng)氣不足，遇寒痛加，痛處固定，四肢不溫，乃陰寒傷陽(yáng)，痹阻氣血之癥，動(dòng)則痛加，乃勞則傷氣，不榮則痛加于不通則痛之候，大便溏，易腹瀉，小便清頻，乃脾腎陽(yáng)虛，水氣不化之象，舌脈征象皆為陽(yáng)虛寒凝之證。治當(dāng)溫陽(yáng)除寒，蠲痹止痛，予烏頭赤石脂丸合二味參蘇飲，其中烏頭赤石脂丸扶陽(yáng)除寒，通痹止痛，烏、附同用，有故無(wú)隕，且用藥規(guī)范而無(wú)不良反應(yīng)，二味參蘇飲藥用人參與蘇木，益氣扶正，化瘀通痹，溫而不燥，兩方相合，相得益彰而效佳。

3.2 痹兼便血，蠲痹攝血 烏頭赤石脂丸可用治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兼見(jiàn)便血者，此處之便血當(dāng)為陰寒痼結(jié)、陽(yáng)不攝血、腸寒滑脫之證。臨證所見(jiàn)或先患便血、腸癖等癥，類似于今之潰瘍性結(jié)腸炎等病癥，繼患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，久服抗風(fēng)濕藥物與非甾體抗炎藥，而致消化道出血，痹證與便血兼患者，并不鮮見(jiàn)，兩病可兼而治之?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”[4]陰寒痼結(jié)于體內(nèi)，痹痛、泄利乃為常規(guī)見(jiàn)癥。烏頭赤石脂丸，本方原文冠以心痛卻未用胸痹，此有別于其他條文，可見(jiàn)其主治病癥為心痛而非胸痹。仲景所論之心痛病，除心系病癥之外、往往胃腸疾病亦可參其理而治?！督饏T要略直解》論該方曰：“上證必有沉寒在胃”[5]。方中烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂、蜂蜜諸藥，就歸經(jīng)言，皆歸脾、胃、大腸經(jīng)。

驗(yàn)案2：患者，女，65歲，2018年9月8日初診。主訴：關(guān)節(jié)疼痛兼泄瀉二十余年?；碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兼潰瘍性結(jié)腸炎二十余年，癥見(jiàn)周身冷痛，四肢關(guān)節(jié)痛甚，關(guān)節(jié)輕度變形，泄瀉日行3次，便中帶血，時(shí)腹自痛，舌色淡白，舌體胖大有齒痕，脈弱。中醫(yī)診斷：痹證兼泄瀉（陰寒痼結(jié)、腸虛不固證）。治以散寒蠲痹，扶陽(yáng)固腸，擬方烏頭赤石脂丸加味。處方：制川烏6 g，赤石脂24 g，炮附片12 g，干姜15 g，蜀椒9 g，補(bǔ)骨脂15g，肉豆蔻15 g，小米30 g，蜂蜜30 g。7劑，1劑/d，蜜水先煎烏、附1 h，繼與余藥共煎，赤石脂一半先煎一半沖服，早中晚飯后1 h服用。藥后疼痛、泄瀉稍減，守方繼進(jìn)7劑，疼痛、泄瀉大減，繼以附子理中丸、四神丸平素調(diào)治，如遇天寒陰冷之際，則以烏頭赤石脂丸或?yàn)躅^、附子類方辨治，前后治療近1年，病情平穩(wěn)，停藥未再來(lái)診。

按語(yǔ)：此為陰寒痼結(jié)、腸虛不固之證，方以烏頭赤石脂丸合二神丸進(jìn)治，以達(dá)散寒蠲痹、溫補(bǔ)脾腎、固腸止瀉之效。烏頭赤石脂丸含有多首療脾胃之方，如：花椒配干姜有大建中湯之意，附子配干姜有四逆湯之意，兩方皆可溫陽(yáng)散寒，固陽(yáng)以攝血；赤石脂配干姜有桃花湯之意，少陰虛寒，下利日久，下焦火衰，氣化不利，腸失固澀，腸管糜爛，而見(jiàn)膿血，治以桃花湯固脫散寒，初見(jiàn)下利便膿血往往不宜收澀而治，桃花湯方中赤石脂具有澀腸固脫、斂瘡止血之效，為之下利便膿血之專藥，以小米易桃花湯之粳米者，因小米甘溫而粳米甘寒故也。本方用附子、干姜、蜀椒燥脾以止瀉，附子、烏頭、干姜溫腎以止瀉，赤石脂固澀以止瀉。二神丸之補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫補(bǔ)脾腎而止瀉，兩方相合，與患者之病證頗為合拍，故而取效佳捷。

4 小 結(jié)

烏頭赤石脂丸，雖為療心痛之良方，然而根據(jù)異病同治之理，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陰寒痼結(jié)之寒實(shí)證者，用之多驗(yàn)。烏、附類方，應(yīng)用中毒現(xiàn)象多為炮制不當(dāng)、煎煮時(shí)間過(guò)短、服用過(guò)量、配伍不當(dāng)?shù)纫蛩厮耓6]，需按照減毒增效之理合理使用，確保用藥安全。如見(jiàn)損傷脾胃之氣，需顧護(hù)中焦脾胃，不得更傷脾胃，治不得法，必生險(xiǎn)癥[7]，該方顧護(hù)脾胃，雖烏、附同用，用之得當(dāng)，卻也安全。該方對(duì)陰寒痼結(jié)兼虛者，或可加入人參而用，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兼有心痛、便血、泄瀉、胃脘痛、腹痛等癥者，屬陰寒痼結(jié)之證者，用之亦良。經(jīng)方乃治病之基礎(chǔ)方，其作用特點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)，臨床療效顯著，故而經(jīng)久不衰[8]。對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用不能局限于某一病上，應(yīng)當(dāng)辨病和辨證相結(jié)合，抓住病機(jī)，才能靈活地將經(jīng)方應(yīng)用于現(xiàn)代臨床[9]，烏頭赤石脂丸亦然如此。然而對(duì)該方之遠(yuǎn)期療效，與抗風(fēng)濕類西藥之對(duì)比諸方面問(wèn)題，尚需進(jìn)一步探究。