劉雅俊，王興臣，姬 琳

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

非酮癥性高血糖合并偏側(cè)舞蹈癥（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH）是臨床較少見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率不足十萬(wàn)分之一。BEDWELL S F于1960年首次報(bào)告了與高血糖癥相關(guān)的偏側(cè)舞蹈癥[1]。HC-NH作為非酮癥性糖尿病的罕見(jiàn)合并癥狀，臨床報(bào)告通常都是個(gè)案報(bào)告。常用的治療藥物為多巴胺受體拮抗劑（氯丙嗪和氟哌啶醇）和抗精神病類藥物（奧氮平和氯氮平等）[2-3]。而該類藥物可能會(huì)引起錐體外系反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)障礙、抗膽堿能反應(yīng)、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，不能過(guò)分依賴[4]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示該病具有病程延長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[5-6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“顫證”，中西醫(yī)結(jié)合治療HC-NH能夠提高療效，減輕藥物不良反應(yīng)，提高生理機(jī)能與身體素質(zhì)，長(zhǎng)期應(yīng)用療效顯著。王興臣教授臨床上從脾胃論治顫證取得良好療效，并擅長(zhǎng)運(yùn)用五運(yùn)六氣分析診療疾病，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療1例HC-NH，取得較好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，72歲，2020年1月6日初診。主訴：左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)3 d。由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入腦病科，患者3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)時(shí)而彎曲，時(shí)而伸展，時(shí)而扭曲，左上肢有時(shí)會(huì)投擲，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)肢體抽搐，無(wú)面部異常動(dòng)作，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)視物模糊及重影，無(wú)大小便失禁。在情緒激動(dòng)和緊張時(shí)上述癥狀加重，入睡后消失。刻診：患者意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，面色發(fā)紅，陣發(fā)性頭暈，惡心，心慌，乏力，口干口苦，納可，眠差，小便頻，4～5次/夜，大便正常，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈弦滑促。既往有高血壓病、冠心病、心律不齊（持續(xù)性房顫）、2型糖尿病病史。查體：血壓167/99 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀；雙下肢皮膚紫黯，有瘀點(diǎn)，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)科查體：神志清，精神可，無(wú)構(gòu)音障礙及失語(yǔ)，言語(yǔ)流利，記憶力、理解力、計(jì)算力、定向力等高級(jí)認(rèn)知功能無(wú)減退；粗測(cè)嗅覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)眼球向左、向右、向上、向下各方向運(yùn)動(dòng)靈活充分，未見(jiàn)眼球震顫，無(wú)復(fù)視及視野缺損，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角不歪，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬正常，雙側(cè)咽反射靈敏，伸舌居中；四肢肌力正常，左側(cè)肢體肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常；左側(cè)肢體舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，有時(shí)呈投擲運(yùn)動(dòng)；無(wú)法完成共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查；四肢腱反射正常。深淺感覺(jué)正常；雙側(cè)病理征（-），頸軟無(wú)抵抗，腦膜刺激征（-）。2020年1月2日生化檢查示：血糖19.86 mmol/L，糖化血紅蛋白15.8%，糖化白蛋白69.0%，陰離子間隙13.6 mmol/L。尿常規(guī)示：尿糖（++++），尿酮體（-）。2020年1月2日顱腦CT顯示右側(cè)殼核高密度。2020年1月6日顱腦核磁共振顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)T1W1高信號(hào)，SWI斑片狀低信號(hào)，結(jié)合病史符合舞蹈癥MR改變。西醫(yī)診斷：（1）非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥；（2）2型糖尿??；（3）高血壓病；（4）冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）；（5）心律失常（持續(xù)性房顫）。中醫(yī)診斷：顫證（痰瘀阻絡(luò)，風(fēng)陽(yáng)上擾）。

入院后予靜脈滴注紅花黃色素注射液（150 mg/支，1支/次，1次/d）改善循環(huán)；乙酰谷酰胺注射液（0.1 g/支，3支/次，1次/d）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；胰島素注射液（短效胰島素8 U/6 U/8 U，3次/d，長(zhǎng)效胰島素6 U，1次/晚）控制血糖；口服達(dá)比加群酯膠囊（150 mg/片，1片/次，2次/d）抗凝，鹽酸二甲雙胍片（0.5 g/片，1片/次，3次/d），格列美脲片（2 mg/片，1片/次，1次/d）控制血糖；硝苯地平控釋片（30mg/片，1片/次，1次/d）和厄貝沙坦氫氯噻嗪片（150 mg/片，1片/次，1次/d）控制血壓；阿托伐他汀鈣片（20 mg/片，1片/次，1次/d）降脂；氟哌啶醇片（2 mg/片，2片/次，3次/d）和氯硝西泮片（2 mg/片，1 mg/次，1次/晚）控制舞蹈癥狀。癥狀改善不明顯，遂給予以白術(shù)厚樸湯加減以培土息風(fēng)，化痰通絡(luò)。處方：白術(shù)30 g，厚樸15 g，半夏9 g，桂心6 g，藿香6 g，青皮9 g，炮姜3 g，鉤藤12 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，赤芍12 g。9劑，顆粒劑，1劑/d，水沖服，早晚分服。

2020年1月17日出院，患者舞蹈樣動(dòng)作基本消失，納可，眠多，二便調(diào)。出院后患者繼續(xù)服用氯硝安定片，中藥予白術(shù)厚樸湯加減7劑。2個(gè)月后隨訪患者，患者訴僅有輕微左上肢舞蹈樣動(dòng)作，左下肢舞蹈樣癥狀消失，門診化驗(yàn)血糖均為正常值，一般情況平穩(wěn)。

2 討 論

HC-NH是一種以運(yùn)動(dòng)過(guò)度為特征的疾病，是由對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)的局灶性病變引起的。最常見(jiàn)的原因是腦梗死和腦出血，其次是非酮癥性高血糖癥[7]。該病為急性或亞急性起病，舞蹈癥狀多以偏側(cè)的上肢和（或）下肢快速、無(wú)規(guī)律、無(wú)目的、不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)及擠眉、弄眼、伸舌等面部異常動(dòng)作為主，少數(shù)會(huì)累及雙側(cè)肢體。舞蹈樣癥狀在機(jī)體緊張或勞累時(shí)加重，休息時(shí)減輕，可在入睡后消失?；颊甙l(fā)病時(shí)血糖高于正常，但不伴有酮癥。其病位主要在尾狀核、殼核、丘腦底核[8-9]。目前HC-NH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，基底節(jié)區(qū)是大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞下的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，此區(qū)域與大腦皮質(zhì)間形成環(huán)形通路調(diào)控機(jī)體運(yùn)動(dòng)，據(jù)研究直接通路會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)起促進(jìn)作用，而間接通路對(duì)運(yùn)動(dòng)起抑制作用。丘腦底核和尾狀核、殼核（間接通路）中的病變可導(dǎo)致蒼白球活動(dòng)減少和丘腦抑制作用降低，從而產(chǎn)生不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)[10-11]。據(jù)相關(guān)PET掃描研究顯示，MR的T1加權(quán)圖像上相應(yīng)病變中腦葡萄糖代謝率顯著低，提示存在區(qū)域性代謝衰竭的證據(jù)[12]。葡萄糖代謝衰減導(dǎo)致腦細(xì)胞從有氧代謝轉(zhuǎn)換成無(wú)氧代謝，腦組織分解γ-氨基丁酸（GABA）供能，與糖尿病性酮癥酸中毒不同，非酮癥高血糖癥的GABA不能重新合成，GABA和多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致偏側(cè)舞蹈癥。糖尿病患者本身具有微血管病變和微循環(huán)障礙，高血糖引起的血液高滲透造成血腦屏障（BBB）被破壞更易加重病灶局部缺血缺氧。無(wú)氧代謝也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞毒性水腫，使得高敏感的尾狀核、豆?fàn)詈苏９δ苁軗p，進(jìn)一步破壞神經(jīng)遞質(zhì)的平衡。另外有研究發(fā)現(xiàn)HC-NH多見(jiàn)于亞洲女性，平均年齡為71歲[13]。在1項(xiàng)針對(duì)35位患者的研究中，有86%的亞洲人暗示遺傳易感性[14]。女性高發(fā)與雌激素降低多巴胺能神經(jīng)元系統(tǒng)功能有關(guān)，絕經(jīng)后婦女雌激素分泌減少，對(duì)黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)元抑制減弱，導(dǎo)致過(guò)度運(yùn)動(dòng)障礙。

HC-NH的特征性放射學(xué)表現(xiàn)是對(duì)側(cè)紋狀體腦CT的高密度變化，腦磁共振T1加權(quán)序列的高信號(hào)變化及磁共振T2加權(quán)序列的信號(hào)相等或低變化，殼核比其他基底神經(jīng)節(jié)更常見(jiàn)[13]。在HC-NH的前期影像學(xué)表現(xiàn)常被誤認(rèn)為腦出血，因此對(duì)于該病的早期準(zhǔn)確診斷具有挑戰(zhàn)性。目前認(rèn)為該病的放射學(xué)機(jī)制包括微血管出血、腦缺血、鈣沉積、膠質(zhì)細(xì)胞增生、沃勒變性等。當(dāng)前西醫(yī)治療上除了嚴(yán)格的血糖控制，多巴胺受體拮抗劑和抗精神病類藥物可用來(lái)對(duì)癥治療[15]。

HC-NH屬中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇，其病位在腦髓，與肝脾腎等臟腑受損相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將其描述為“掉”“振掉”“搖動(dòng)”“鼓栗”等病，是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者僅有頭搖或手足微顫，尚能堅(jiān)持工作和自理生活；重者頭部震搖大動(dòng)，甚至有痙攣扭轉(zhuǎn)樣動(dòng)作，兩手及上下肢顫動(dòng)不止，或兼有項(xiàng)強(qiáng)、四肢拘急[16]。歷代醫(yī)家都對(duì)本證病因病機(jī)有所解釋，《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》說(shuō)：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也……亦有頭動(dòng)而手足不動(dòng)者……手足動(dòng)而頭不動(dòng)者，皆木氣太過(guò)而兼火之化也?！盵17]何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·震顫》中認(rèn)為：“顫，搖也；振，戰(zhàn)動(dòng)也，亦風(fēng)火搖撼之象，由水虛而然，風(fēng)木盛則脾土虛，脾為四肢之本，四肢乃脾之末，故曰風(fēng)淫末疾。”[18]何氏指出木氣克脾土及少水不制盛火的病機(jī)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[19]。肝應(yīng)木，木主風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)；脾應(yīng)土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動(dòng)搖。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。”[19]脾為后天之本，氣血化生之源，運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)四肢五臟，腎精的充養(yǎng)，肝筋的滋潤(rùn)，肌肉的溫煦，均依賴于脾之健運(yùn)。

王興臣秉承從脾胃論治顫證的觀點(diǎn)，指出脾胃虧損在顫證中是關(guān)鍵病機(jī)，土虛則木搖，脾土虧虛，肝風(fēng)得以侮之，故可有四肢顫振、動(dòng)搖的表現(xiàn)。本例患者夙患糖尿病等疾病，脾胃虧虛，加之飲食失節(jié)，更傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生；情志不遂，氣機(jī)不暢，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，痰瘀阻絡(luò)，形成本虛標(biāo)實(shí)之證?；颊唠p下肢皮膚紫黯有瘀點(diǎn)，舌質(zhì)暗紅，為血瘀的表現(xiàn)，血不利則為水，故加重水飲聚集成痰濕，出現(xiàn)雙下肢水腫。肝陽(yáng)上擾，則可見(jiàn)頭暈、口干口苦。肝火擾心，表現(xiàn)為失眠、心慌。肝火犯胃，胃氣上逆，可見(jiàn)惡心。腎精不固，可見(jiàn)小便頻、全身乏力。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑促，亦為佐證。四診合參，辨證為痰瘀絡(luò)阻，風(fēng)陽(yáng)上擾。

結(jié)合當(dāng)年的運(yùn)氣來(lái)看，患者發(fā)病時(shí)間為2019年（己亥年），“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之”[19]，時(shí)逢六己之歲，大運(yùn)為土運(yùn)不及；地支為亥，“巳亥之上，厥陰主之”[19]，厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉。《素問(wèn)·氣交變大論篇》曰：“土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮。飄揚(yáng)而甚，秀而不實(shí)，上應(yīng)歲星。民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)”[19]。己亥年大運(yùn)為土運(yùn)不及，則風(fēng)木妄行，加之司天之氣為厥陰風(fēng)木，是氣克運(yùn)，氣盛則運(yùn)衰，為天刑年，上應(yīng)氣候表現(xiàn)為大風(fēng)狂作，空氣中濕氣不盛，下應(yīng)人體則表現(xiàn)為脾胃消化功能失常，常發(fā)腹脹腹瀉、腹痛、肢體疼痛、肌肉震顫等病癥?；颊甙l(fā)病在下半年的終之氣，少陽(yáng)相火主事，己亥年終之氣的主氣為太陽(yáng)寒水，客氣則為少陽(yáng)相火，主克客，為不相得中之逆[20]，則會(huì)出現(xiàn)“蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒”[19]的異?，F(xiàn)象，反應(yīng)于人體則是冬行春令，腎精封藏不固，風(fēng)陽(yáng)不能潛藏。己亥年整體表現(xiàn)為土運(yùn)不及，木克土，金克木，燥金來(lái)復(fù)，“風(fēng)燥火熱，勝?gòu)?fù)更作”[19]，根據(jù)天人相應(yīng)的中醫(yī)觀念，故患者極易在此時(shí)發(fā)病?；颊甙l(fā)病時(shí)正處于風(fēng)火相煽之際，風(fēng)陽(yáng)夾痰夾瘀上擾腦髓清竅，四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失控，發(fā)為肢體搖動(dòng)。

王興臣參考陳無(wú)擇《三因司天方》的六己年運(yùn)方“白術(shù)厚樸湯”，治以健脾化痰，平肝息風(fēng)，兼活血化瘀。此方為“六己年少宮運(yùn)，歲土不及，風(fēng)乃盛行，木勝金復(fù)”[21]所用之方。用白術(shù)甘溫，燥濕健脾溫中，厚樸苦溫，平胃理氣，兩藥合用以調(diào)補(bǔ)脾胃；桂心辛甘溫通能泄肝氣，青皮苦酸破氣除滿，辛酸相合以化肝；藿香芳化脾胃，炮姜苦辛以行脾經(jīng)，半夏辛散以宣脾氣；加用鉤藤甘涼清熱息風(fēng)止痙，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，赤芍苦寒清肝熱，活血化瘀。全方共行扶正祛邪之效、奏標(biāo)本同治之功。

3 小 結(jié)

當(dāng)糖尿病患者表現(xiàn)為急性單側(cè)非自愿運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮診斷為HC-NH。對(duì)于HC-NH，西醫(yī)對(duì)癥治療及中醫(yī)辨證施治都各具療效。本例患者有高血壓病、冠心病、房顫、糖尿病、高膽固醇血癥病史，本身存在腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，腦組織長(zhǎng)期缺血缺氧，在積極控制血糖的同時(shí)，也要加強(qiáng)降壓、降脂、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療，在應(yīng)用氟哌啶醇和氯硝安定控制舞蹈癥的基礎(chǔ)上聯(lián)合白術(shù)厚樸湯加減培土息風(fēng)，從整體上辨證施治，改善體質(zhì)，扶助正氣，有利于盡快緩解患者癥狀，縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)。