趙先陽，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

現(xiàn)代社會中，人們的生活節(jié)奏不斷的加快，工作壓力不斷增加，頭痛的發(fā)生率也不斷升高，對于不明原因的、檢查未見異常的頭痛，西藥治療往往具有一定局限性。中醫(yī)學在幾千年的發(fā)展過程中，憑借其辨證論治及整體觀念，在治療此類疾病具有一定的優(yōu)勢，辨證準確常?？蛇_到意想不到的療效。創(chuàng)新性使用九味羌活湯“分經(jīng)論治”頭痛，根據(jù)頭痛部位及證型加減用藥，?？色@效。

病因病機

頭痛主要有外感和內(nèi)傷兩個方面，外感主要為外感風、熱、寒、濕邪。四種病理因素可單獨侵襲人體而導(dǎo)致頭痛，也可為風、熱、寒、濕四種邪氣相互夾雜而侵襲人體，導(dǎo)致頭痛。外感頭痛常常會伴有外感表癥的癥狀，例如發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕等。內(nèi)傷頭痛有實證和虛證之分，虛證常常是由于氣、血、陰、陽虧虛而導(dǎo)致的頭痛?？捎蓺庋庩枂我灰蛩靥澨摱?，也可由氣、血、陰、陽多因素同時虧虛而導(dǎo)致頭痛。內(nèi)傷頭痛實證主要有痰濁頭痛、血瘀頭痛、肝火頭痛、氣滯頭痛等。內(nèi)傷和外感往往不能截然分開，內(nèi)傷也會兼有外感風、寒、濕、熱邪的因素；外感也會兼有內(nèi)傷虛、實、寒、熱、氣、血失調(diào)的因素；外感和內(nèi)傷常常相兼發(fā)病。

方藥配伍內(nèi)涵

1 方藥釋義

九味羌活湯出自元代王好古的《此事難知·易老解利法》。主治外感風寒濕邪，兼有里熱證，癥見惡寒發(fā)熱，肌表無汗，頭痛項強，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。書中云：“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病如神?！迸R床廣泛應(yīng)用各科雜病[1]。

九味羌活湯中羌活為君藥，具有發(fā)散風、寒、濕的作用，常常認為具有通利關(guān)節(jié)，止痛之用。羌活發(fā)散風寒濕及止痛的作用，不僅只對于上半身的風濕痹痛或關(guān)節(jié)不利，也可發(fā)散頭部風寒濕邪，止頭痛。羌活發(fā)揮作用時主要方向是向上向外，所以對于上半身關(guān)節(jié)及頭部均可發(fā)揮作用。防風為祛風之要藥，可祛除各種風邪，不論是內(nèi)風還是外風，均有作用。防風可驅(qū)除外來之風邪，亦可提高機體抵抗風邪的能力，同時還可平息內(nèi)風，對于肝陽化風而引起的頭痛，也具有熄風止痛的作用。祛風之藥常有燥烈傷陰的弊端，而防風祛風而不燥烈，為溫潤之品。蒼術(shù)燥濕之力較強，可化脾胃之濕濁，尤其對于舌苔厚膩的患者，退厚膩苔尤效。脾胃為中焦升降之樞紐，升降相因，則上下調(diào)和。蒼術(shù)化濕濁而助脾運，脾為生痰之源，脾運則痰無以生。蒼術(shù)一味，對于痰濁阻絡(luò)而致的頭痛具有燥濕祛痰，通絡(luò)止痛之功。兩藥相助，共為臣藥。細辛為少陰頭痛之藥。少陰頭痛的特點為一側(cè)頭痛，而連及齒齦。細辛具有祛風散寒之功，且細辛止痛之力強，對于少陰虛寒而致的頭痛具有良好的止痛作用。白芷可祛外風，散寒止痛，并具有燥濕之效，對于寒濕頭痛效果尤佳。一般認為其治療陽明頭痛具有特異性。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，治療頭痛連及前額，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用此藥，往往會提高療效。川芎行氣活血之力強，可上達頭目，古人云：頭痛不離川芎。川芎在治療各類原因引起的頭痛，都是必須加用的藥物，可引藥上達頭目，直達病所。生地清熱涼血滋陰，可清除血分之熱邪，同時可以防止祛風藥物過于辛溫燥烈而傷陰。黃芩可清熱燥濕，可清熱邪，燥濕邪，同時可以防止辛溫之品升火助熱。甘草為國老，可補脾胃之氣，固護中焦，亦可調(diào)和諸藥。

2 分經(jīng)論治

九味羌活湯是古代諸多方劑中具有獨特性的一首方劑，其獨特性主要體現(xiàn)在分經(jīng)論治的治療思想。這種分經(jīng)論治思想被歷代醫(yī)家所沿用。人體有十二條正經(jīng)，分為手三陽，足三陽，手三陰，足三陰。這十二條經(jīng)脈如環(huán)無端，往復(fù)循環(huán)，使得體內(nèi)氣血通暢，精微布散周身。外感和內(nèi)傷的多種邪氣可以作用在一條或多條經(jīng)脈之上，使得人體氣機阻滯，血行不暢，而使得氣血不通，不通則痛，或可導(dǎo)致氣血不榮，不榮則痛。《此事難知》方后強調(diào)：“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，以其多少大小輕重之一，增損用之?！盵2]后代醫(yī)家以此為圭臬。

宋金元時期以前，外感之證，皆遵從張仲景傷寒論之治法，從太陽入手。外感之邪，侵襲人體，太陽經(jīng)在表抗邪，最先累及，然六經(jīng)皆可受累。此方不僅為治療外感之劑，亦表里內(nèi)外同治，亦各走六經(jīng)，“羌活治太陽肢節(jié)痛，君主之藥也，……蒼術(shù)別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不納，傳之足太陰脾；細辛治足少陰腎苦頭痛；川芎治厥陰頭痛在腦；香白芷治陽明頭痛在額；生地黃治少陰心熱在內(nèi)；黃芩治太陰肺熱在胸”《此事難知》卷上）[3]。從原書對于九味羌活湯方藥的解釋可以看出，多個藥物直接明確闡述具有治療頭痛作用，可見王好古對于九味羌活湯的運用非常重視頭痛的治療。原方中對于頭痛的治療，非常明確的分了頭痛的部位及分屬經(jīng)脈，可見對于“分經(jīng)論治”具有劃時代的作用。

醫(yī)家吳昆更加詳細明確地論述了方中藥物的六經(jīng)歸屬。邪氣客于太陽經(jīng)之人，施以羌活而治之；邪氣客于陽明經(jīng)之人，施以白芷而治之；邪氣客于少陽經(jīng)之人，施以黃芩而治之；邪氣客于太陰經(jīng)之人，施以蒼術(shù)而治之；邪氣客于少陰經(jīng)之人，施以細辛而治之；邪氣客于厥陰經(jīng)之人，施以川芎而治之；防風領(lǐng)諸藥與風邪抗爭，驅(qū)邪于外；生地可清其血熱；甘草調(diào)諸藥。易老自序謂此方在寒冬之季可療寒，當暑熱之夏可療熱，在春可療溫，當濕困之秋可燥濕，此一方而分走四方。

驗案舉隅

1 風寒頭痛

韓某，男，37歲，2019 年3月25 日初診。

主訴：反復(fù)發(fā)作性頭痛2年余，加重2月?；颊邇赡昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，近兩年反復(fù)發(fā)作，時輕時重，自覺在戶外運動后頭痛易發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1～2個小時，睡覺或休息后可得到緩解，在天氣變化溫差較大時也易發(fā)作。發(fā)作時，頭部疼痛無特定位置，尤覺頸項部稍有拘急。曾住院治療，各項檢查均未見明顯異常，頭痛緩解后出院，出院后頭痛依舊反復(fù)發(fā)作。舌淡苔白，脈弦緊?；颊呒韧鶡o其他疾病病史。

西醫(yī)診斷：頭痛。

中醫(yī)診斷：頭痛（風寒襲表證）。

治法：祛風散寒，和解少陽。

處方：九味羌活湯合葛根湯加減，羌活12g，防風12g，蒼術(shù)9g，細辛3g，川芎20g，白芷9g，生地12g，黃芩6g，葛根15g，麻黃6g，桂枝9g，白芍12g，炙甘草6g。14劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

2019年4月8日二診，患者訴頭暈頭痛有所緩解，仍偶爾發(fā)作，發(fā)作頻率較前減少，頸項部較前舒緩，近期應(yīng)酬較多，自覺稍有困倦乏力，身體稍有重著感，舌淡苔白稍膩，脈弦緊。予以上方易蒼術(shù)15g，加陳皮15g，茯苓12g，澤瀉6g。14劑。

2019年4月22 日三診，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛發(fā)作次數(shù)明顯較前減少，頭痛發(fā)作時，痛感較前明顯減輕，持續(xù)時間10余分鐘，頸項部拘急感基本消失，所有不適癥狀都在可接受范圍內(nèi)，近期無明顯困倦乏力感，身體自覺較前輕快。上方去麻黃、澤瀉、細辛，加藁本9g，14劑。

2月后，患者電話告知，三診的方劑服用后各種癥狀均有好轉(zhuǎn)，遂自行再服藥1月余，現(xiàn)頭痛基本痊愈。

例3：最后一種名叫斗技！顧名思義，這是一種揮斗氣的特殊技能，斗技在大陸之上也有著等級之分，總的說來，同樣也是分為天地玄黃四級。

2 濕熱頭痛

周某，男，52歲，2019 年6 月26 日初診。

主訴：右側(cè)頭痛2周?；颊?周前出現(xiàn)右側(cè)頭部疼痛，自覺一條筋跳痛，時輕時重。右側(cè)齒齦疼痛，連及右側(cè)頰部，影響進食，食欲較正常有所減退。頭痛及牙痛無明顯緩解因素，睡眠休息后無明顯緩解。因牙痛影響進食，自行購買梨子、冰糖煮水服用，服用后未見明顯緩解。舌淡苔微黃膩，脈數(shù)。

西醫(yī)診斷：頭痛。

中醫(yī)診斷：頭痛（濕熱證）。

治法：疏風止痛，清熱化濕。

處方：九味羌活湯合清胃散加減，羌活12g，防風12g，蒼術(shù)12g，細辛3g，川芎15g，生地20g，柴胡9g，黃芩9g，升麻15g，黃連9g，丹皮12g，石膏30g（先煎），陳皮12g，半夏9g，茯苓15g，竹茹20g。3劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

數(shù)月后因其他疾患就診得知，二診后服用完3劑，疼痛基本消失，后未再服藥，至今未復(fù)發(fā)，療效滿意。

結(jié) 語

九味羌活湯中的藥物配伍顧及到六經(jīng)，對于不同經(jīng)脈受邪引起的頭痛均具有良好的作用。在治一側(cè)頭痛或少陽頭痛時，可加入柴胡，柴胡和原方中的黃芩相配伍，取小柴胡湯之意，可提高療效。治療顛頂頭痛時，在九味羌活湯原方的基礎(chǔ)上，可加用藁本，古人云：頭痛非藁本不能達。尤其巔頂痛甚時，可選擇性合用吳茱萸湯。治療頭痛連及面頰同時兼有牙痛時，在辨證的基礎(chǔ)上使用九味羌活湯合用清胃散或玉女煎，熱重可合用白虎湯。九味羌活湯治療頭痛，具有靈活性，根據(jù)患者的情況進行加減用藥是提高療效的關(guān)鍵。