左嬌嬌，史曉偉，張定華，王曉霞，邱連利

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730030

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

隨著生活方式、飲食習(xí)慣的改變，糖尿病前期（prediabetes mellitus，PDM）患病率逐年增長(zhǎng)，并呈低齡化趨勢(shì)，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）于2017年公布的第八版糖尿病地圖指出，全球約有4.25億糖尿病患者，中國(guó)居世界首位，為1.144億，未來(lái)，這一數(shù)字將持續(xù)增長(zhǎng)[1]。糖前期患病人數(shù)也逐年遞增，全球PDM患者約有2.8億，2025年將達(dá)到3.96億[2]。糖尿病及糖尿病前期已成為全球重要的公共健康問(wèn)題之一，如果能夠有效的在糖前期階段進(jìn)行干預(yù)，就可以延緩乃至阻斷其發(fā)展成為2型糖尿病，減輕國(guó)家、社會(huì)及個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)治療本病主要是生活方式干預(yù)及降糖、改善胰島素抵抗（IR）等，缺乏特異性。中醫(yī)辨證論治本病具有良好的臨床療效和優(yōu)勢(shì)，茲就近年相關(guān)臨床研究做一綜述。

病因病機(jī)

中國(guó)古典醫(yī)籍中雖無(wú)“糖尿病前期”這一具體病名，但大多數(shù)學(xué)者將其歸為“脾癉”“食郁”“消渴病”的范疇。近代醫(yī)家結(jié)合古籍論述和自身臨床實(shí)踐，認(rèn)為其病因可分為：①稟賦不足?！鹅`樞·五變》提出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《靈樞·本臟》認(rèn)為：“五臟脆則善病消癉?！笨梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為PDM的發(fā)病與五臟本虛密切相關(guān)。腎者，先天之本，脾為后天之本，若先后天不能相互滋養(yǎng)，脾胃運(yùn)化水谷精微不及，致脾不散精，加之腎陰不足，陰虛陽(yáng)亢令生內(nèi)熱，熱傷津液，則出現(xiàn)口渴、多食易饑等癥狀；素體腎陽(yáng)虧虛，火不生土，脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，影響脾胃的正常運(yùn)化功能，則致“脾癉”。當(dāng)代醫(yī)家施今墨在消渴病的論治中，強(qiáng)調(diào)素體脾氣虛損為其發(fā)病的重要病因，機(jī)體不能夠有效地吸收和利用飲食水谷，水谷精微難以輸布四肢，形體日漸消瘦[3]。劉華珍課題組研究認(rèn)為，若先天脾虛痰濕體質(zhì)，加之后天勞逸失調(diào)、飲食不節(jié)損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失司，濕阻氣機(jī)，氣血瘀阻，濕瘀困脾，脾不升清，不能為胃行其津液而發(fā)為脾癉[4]。②飲食不節(jié)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陰之所生，本在五味；陰之五宮，傷在五味”?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴。”由此可知過(guò)食肥甘厚味日久可滋膩礙胃，影響脾胃運(yùn)化，水谷精微不能充分布散利用，至“其氣上溢”，血中糖脂開(kāi)始增多?！端貑?wèn)·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。故飲食五味可養(yǎng)人，亦可以傷人。清代張琦《素問(wèn)釋義》注曰：“食肥則氣滯而不達(dá)，故內(nèi)熱；食甘則中氣緩而善留，故中滿”，表明脾癉的發(fā)生與嗜食肥甘厚味，致脾氣郁遏、郁而生熱相關(guān)聯(lián)。王旭教授同樣重視脾癉與飲食的關(guān)系，脾喜燥而惡濕，過(guò)食肥甘厚膩易生內(nèi)濕，內(nèi)濕困遏脾氣，脾胃運(yùn)化失司，釀濕生熱進(jìn)而發(fā)展為本病[5]。李永華等[6]認(rèn)為肥胖型PDM患者多因飲食不加節(jié)制，長(zhǎng)期攝入肥甘厚味，脾胃無(wú)力運(yùn)化，水谷精微化生膏、濕、痰，蘊(yùn)而化熱所致。③情志失調(diào)。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》指出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病。”如《靈樞·五變篇》所言：“怒則氣上逆，胸中積熱……熱則消肌膚，故為消癉”。此皆指出情志不暢，肝郁氣結(jié)引發(fā)本病。肝郁木不疏土，則脾胃升降失常，中焦樞機(jī)不利，郁而化火。且脾胃壅滯，日久則由滯轉(zhuǎn)虛，進(jìn)一步影響中焦脾胃的運(yùn)化?！度彘T(mén)事親.三消》云：“消渴者耗亂精神，過(guò)違其度……此乃五志過(guò)極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴”，也表明了情志太過(guò)，化火傷陰致消的病因?，F(xiàn)代醫(yī)家呂仁和認(rèn)為勞心、郁火是脾癉期的重要病因，除飲食因素外，情志致病亦在脾癉期發(fā)揮著重要作用[7]。④勞逸失度?！端貑?wèn)·宣明五氣論》曰：“久臥傷氣，久坐傷肉”，傷氣、傷肉皆可由過(guò)逸所致，傷氣則氣虛，傷肉則脾虛，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)則轉(zhuǎn)輸水谷精微失司，釀成水濕痰濁，痰濕內(nèi)聚日久，可聚血成瘀，使痰瘀相兼為病，形成“脾癉”?！秱浼鼻Ы鹨健は省吩唬骸翱烨榭v欲，極意房中……腎氣虛竭”。故房事不節(jié)，相火妄動(dòng)，以致腎陰耗傷，精虧腎燥，也可誘發(fā)脾癉。張國(guó)華教授[8]認(rèn)為勞極致五臟虛弱、五臟陰虧均可損及脾陰，故臨床善用滋養(yǎng)脾陰之藥，常配伍補(bǔ)氣健脾之品以“陽(yáng)中求陰”。

綜上，稟賦不足，或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，或情志失調(diào)，木不疏土，或?yàn)閯谝菔Ф葹楸静〉闹饕?。其基本病機(jī)為中滿內(nèi)熱，脾不散精，氣陰兩虛，肝郁脾虛，痰濕內(nèi)阻。

臨床研究

糖尿病前期是介于正常血糖水平與糖尿病之間的糖代謝水平紊亂的一種異常狀態(tài)，為一組慢性代謝性疾病。近代醫(yī)家基于中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治思想，分別提出了不同的辨治方法。

1 辨證論治

仝小林教授[9]據(jù)《素問(wèn)》中論述，認(rèn)為中滿內(nèi)熱是PDM的關(guān)鍵病機(jī)，以開(kāi)郁清熱啟脾為治療之大法。仝教授團(tuán)隊(duì)[10]以“六郁”理論為指導(dǎo)，結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)，將PDM的主要證型確立為脾胃壅滯、肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)脾、脾虛痰濕及氣陰兩虛等證型。治療上針對(duì)郁的病機(jī)，提出“開(kāi)暢氣機(jī)”為其主要治則，采用辛開(kāi)苦降、消食導(dǎo)滯、疏肝理氣、健脾化痰、益氣養(yǎng)陰等不同治法[11]。

呂仁和教授[12]主張?jiān)谂R床辨證施治的基礎(chǔ)之上結(jié)合飲食和運(yùn)動(dòng)療法。根據(jù)其臨證經(jīng)驗(yàn)，將本病分為陰虛肝旺、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛三型辨證施治，治療以養(yǎng)陰清肝、滋陰潛陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰為主，臨床當(dāng)根據(jù)氣滯、痰濕、濕熱、血瘀等病機(jī)分證而治[13]。

王潔等[14]基于證素客觀化對(duì)419例PDM患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，總結(jié)出其中醫(yī)證型特征，證素分布情況為陰虛證（81.15% ），氣虛證（64.92% ），血瘀證（26.49%），火熱證（17.42%）其中以陰虛證最多見(jiàn)。治療上主張以益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)不忘補(bǔ)益肝腎。

2 經(jīng)方

張利民等[15]選取PDM痰濕蘊(yùn)熱體質(zhì)患者120例，在給予一般性的生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，觀察組采用小陷胸湯治療，對(duì)照組給予阿卡波糖治療。干預(yù)6個(gè)月后結(jié)果顯示：治療組在改善空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及胰島β細(xì)胞功能方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明小陷胸湯可明顯改善痰濕蘊(yùn)熱患者胰島功能，保護(hù)β細(xì)胞，從而達(dá)到延緩疾病發(fā)展的作用。

施進(jìn)寶等[16]選取PDM患者60例，將臨床診斷為肝胃郁熱證的糖尿病前期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組服用大柴胡湯，對(duì)照組采用二甲雙胍治療。干預(yù)1個(gè)月后結(jié)果顯示：治療組在中醫(yī)癥狀積分改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組在改善FPG、2hPG、血脂、FINS、HOMA-IR等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組。治療組PDM控制率顯著高于對(duì)照組，治療組糖尿病的發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 專(zhuān)方驗(yàn)方

羅銓教授根據(jù)其多年積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出氣陰兩虛為糖尿病的主要病機(jī)，提出了養(yǎng)陰清熱，益氣活血的治則以防治此病，并在此基礎(chǔ)上研制了降糖丸[17]。溫偉波等[15]選取新診斷糖尿病前期患者（氣陰兩虛型）80例，對(duì)照組予改善生活方式，治療組在此基礎(chǔ)上予降糖丸方（太子參、山藥、麥冬、知母、葛根、紫丹參），治療8周后結(jié)果顯示：治療組總有效率為83.78%，對(duì)照組為64.86%，觀察組在降低血糖、血脂以及改善中醫(yī)證候等方面優(yōu)于對(duì)照組。

魏文鶴等[18]認(rèn)為中滿內(nèi)熱是PDM的主要病機(jī)，擬以脾癉寧方（佩蘭、蒼術(shù)、茯苓、黃連、大黃、澤瀉、黃芪、黨參、黃精、葛根）治療脾虛濕熱型糖尿病前期56例，治療4周后結(jié)果顯示，臨床痊愈21例，有效32例，無(wú)效3例，總有效率可達(dá)94.64%。認(rèn)為脾癉寧方治療脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病前期，具有明確療效。

張定華主任醫(yī)師[19]將脾虛無(wú)力運(yùn)化作為其主要病機(jī)，并針對(duì)此病機(jī)創(chuàng)制了糖前康膠囊，將171例PDM患者隨機(jī)分為對(duì)照組85例、觀察組86例，觀察組采用糖前康膠囊（山藥、黃芪、黃連、蒼術(shù)、檀槐米、玄參），對(duì)照組服用二甲雙胍，結(jié)果顯示，治療12周后，觀察組FPG、2hPG、糖化血紅蛋白（HbAlc）、FINS水平、24小時(shí)尿微量白蛋白（UTA）及 HOMA-IR 明顯低于對(duì)照組。糖前康膠囊可有效的調(diào)節(jié)PDM患者的糖脂代謝，改善胰島β細(xì)胞功能，延緩糖尿病前期的病情發(fā)展。

4 中成藥

中成藥因其便于攜帶，服用方便等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。

天芪降糖膠囊在治療PDM方面取得的療效已獲得初步認(rèn)可。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)首個(gè)在IGT患者中進(jìn)行的中藥干預(yù)大型循證臨床試驗(yàn)研究中，選取420例IGT患者，觀察天芪降糖膠囊的臨床療效。結(jié)果表明治療組可降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)32.1%[20]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》已將天芪降糖膠囊作為PDM治療的循證證據(jù)納入[21]。

安良毅等[22]選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PDM患者95例，觀察越鞠丸聯(lián)合生活方式干預(yù)的臨床療效。結(jié)果顯示觀察組治療12個(gè)月后，血糖轉(zhuǎn)歸正常率為38.8%，對(duì)照組為18.6%，觀察組血漿胰島素水平及胰島β細(xì)胞功能顯著改善，且FPG、2hPG、HbAlc、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、極低密度脂蛋白（VLDL）等指標(biāo)顯著低于對(duì)照組。

王溪曼等[23]選取53例PDM患者，其中27例在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)之上，予二甲雙胍合六味地黃丸治療，結(jié)果顯示經(jīng)六味地黃丸聯(lián)合干預(yù)后，患者的FPG、HbA1c、TG、低密度脂蛋白（LDL）、體重指數(shù)下降程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5 生活方式干預(yù)

2019年5月，Diabetes Care[24]發(fā)布《成年人糖尿病或糖尿病前期營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)報(bào)告》共識(shí)基于證據(jù)的給予個(gè)體化糖尿病及糖尿病前期成年人營(yíng)養(yǎng)治療指導(dǎo)，指南雖然沒(méi)有給予固定的膳食模式或者營(yíng)養(yǎng)素推薦，但是強(qiáng)調(diào)了健康的食物選擇對(duì)糖尿病及糖尿病前期患者管理的重要性。協(xié)助患者制定具有個(gè)體針對(duì)性的飲食、運(yùn)動(dòng)治療方案，有助于提高患者的自我管理意識(shí)，更有效地控制及延緩病情的發(fā)展。

呂仁和教授[25]認(rèn)為脾癉期的病位關(guān)鍵在脾，病機(jī)為多食“甘美”導(dǎo)致“五氣之溢”?？刹扇∩偈扯鄤?dòng)的干預(yù)措施，以維持合理體重，恢復(fù)健康。為此，呂老總結(jié)了八段錦及太極拳的相關(guān)套路，并將此二者與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)療法相結(jié)合，編制了“十八段錦”運(yùn)動(dòng)體操。

張曦元等[26]選取了100例PDM患者，其中45例在口服二甲雙胍的基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，結(jié)果顯示經(jīng)運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合二甲雙胍干預(yù)后，PDM患者的胰島素抵抗水平及糖耐量受損情況明顯改善，表明聯(lián)合運(yùn)動(dòng)處方可提高患者臨床療效，改善生活質(zhì)量。

李文顥等[27]在社區(qū)參與健康管理的居民中篩選PDM合并輕度高血壓患者 90 例，隨機(jī)分為八段錦組、抗阻運(yùn)動(dòng)組和空白對(duì)照組，三組均干預(yù)6個(gè)月，干預(yù)后結(jié)果顯示八段錦和抗阻運(yùn)動(dòng)均能安全有效地控制PDM合并輕度高血壓患者的血糖和血壓，相對(duì)于抗組運(yùn)動(dòng)，八段錦對(duì)血壓的控制效果更明顯。

實(shí)驗(yàn)研究

1 單味藥

葛根素含異黃酮成分，具有保護(hù)胰島細(xì)胞、改善IR、調(diào)脂等功效[28]。葫蘆巴苷及葫蘆巴中的部分生物堿具有明顯的降血糖作用，葫蘆巴堿對(duì)HepG2細(xì)胞胰島素抵抗有改善作用[29]。肉桂提取物可增強(qiáng)胰島素的敏感性，其主要是通過(guò)增加胰島素受體的磷酸化來(lái)發(fā)揮作用，并可通過(guò)激活糖原合成酶以提高葡萄糖利用率[30]。研究表明，西洋參富含人參皂苷Rg3，其與紅參這兩個(gè)常用人參品種組合被證明能控制血糖[31]。小檗堿不僅可以促進(jìn)HepG2細(xì)胞攝取葡萄糖，還可在高糖高脂的應(yīng)激條件下通過(guò)促進(jìn)自噬來(lái)發(fā)揮保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的作用[32]。

2 中藥復(fù)方

張耀丹等[33]為觀察菩人丹對(duì)肥胖小鼠脂代謝及胰島素抵抗的影響，將20只ob/ob小鼠隨機(jī)分為模型組和菩人丹組，每組10只，SPF級(jí) C57BL/6J小鼠10只作為空白組。模型小鼠制作成功后，菩人丹組以生藥量9.00 g/kg 給藥灌胃，空白組和模型組給予同體積蒸餾水，每日1次，連續(xù)灌胃15周，結(jié)果顯示，相比較模型組，菩人丹組FPG、FINS、TC、LDL、HOMA-IR水平均明顯降低；胰島素敏感指數(shù)水平顯著升高。表明菩人丹可明顯改善IR，其作用特點(diǎn)主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂，降低HOMA-IR，提高胰島素敏感性等方面。

小 結(jié)

中醫(yī)雖可根據(jù)病因病機(jī)及臨床癥狀的不同予以辨證論治，但在發(fā)揮中醫(yī)診療特色的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康宣教，協(xié)助患者建立良好的生活管理方式也尤為重要。目前，中醫(yī)對(duì)糖尿病前期的辨治療效突出，但對(duì)該病的研究和治療仍存在一定的局限性：①在診療方面，當(dāng)代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)存在主觀性及經(jīng)驗(yàn)特征，在中醫(yī)辨證分型及治法方藥等方面缺乏統(tǒng)一性。②在臨床研究方面，對(duì)本病的研究缺乏多中心、大樣本的中醫(yī)臨床及實(shí)驗(yàn)研究。③在臨床用藥方面，中藥效方缺乏普及，中成藥制劑的運(yùn)用范圍存在一定的局限性。如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，尚需進(jìn)一步研究。