林逸軒，阮諾冰，吳迪，方朝暉，申國明

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所 安徽合肥 230031

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其臨床特征主要為四肢遠端（尤其下肢）對稱性感覺、運動障礙，可表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、麻木、疼痛、乏力等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量，針對DPN的治療上沒有特效方法，主要包括改善代謝紊亂和疼痛的治療。隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及人們對健康的需求不斷增加，預防治療DPN成為臨床上不可忽視的重要課題。

方朝暉教授系安徽中醫(yī)藥大第一附屬醫(yī)院學內(nèi)分泌科科主任博士研究生導師，重點研究病種糖尿病首席科學家，國家中藥行業(yè)專項慢病項目學術帶頭人，中醫(yī)內(nèi)分泌學科帶頭人，安徽省首屆江淮名醫(yī)。從事內(nèi)分泌科臨床工作30余年，擅長內(nèi)科病的診治，尤其對于糖尿病及其并發(fā)癥的防治經(jīng)驗豐富、療效顯著，有幸跟師學習，現(xiàn)將方朝暉教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗及學術思想總結(jié)整理如下。

辨明病機

中醫(yī)認為糖尿病為消渴病，與外感六淫飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房勞過度、過服濕燥藥物等因素有關。DPN屬于消渴痹癥范疇，古代醫(yī)家對于DPN的病機具有深刻的認識。病因主要為：一是風寒濕邪侵襲?！蹲C治匯補》認為“萎屬血虛，木屬氣虛，二者均謂之痹，皆不足病也，其癥不痛，惟風寒濕三氣雜至為痹者，乃有余之病，故多痛。有氣血俱虛，但麻而不木者，有虛而感濕，麻木兼作者，有因虛而風寒濕三氣乘之，周身掣痛，麻木并作者，古稱之曰周痹”。二是痰濕阻滯，阻滯經(jīng)絡，氣血運行不暢，肢體肌膚失所養(yǎng)。《古今醫(yī)鑒麻木》“凡人手足麻木，并指尖麻者，皆疲滯經(jīng)絡也”。三是氣血俱虛。《靈樞·五變》：“血氣皆少善痿厥，足痹”；指出氣血虧虛，容易發(fā)展為痿證和下肢弊病?！端貑枴づe痛論》：“脈泣則血虛，血虛則痛”。基于古代各代醫(yī)家和臨床經(jīng)驗，吾師指出DPN以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀以其不同程度貫穿于DPN 整個病程的始終。

益氣活血

中醫(yī)藥防治DPN方藥宏豐，療效確切。方朝暉教授在前期研究基礎上，認為本病消渴先發(fā)為本，DPN繼發(fā)為標；本病由虛致實，虛實夾雜，病理性質(zhì)總屬本虛標實；基本病機為氣陰兩虛，瘀血阻絡。遣方擇藥中當酌情選加化瘀通絡之品，取其以通為補、以通為助之義。以此，課題組創(chuàng)制了一種預防與控制糖尿病周圍神經(jīng)病變的院內(nèi)制劑“益氣活血通絡方”（芪歸糖痛寧顆粒）（已獲得國家發(fā)明專利，專利號：ZL200910117113.9），本方由張仲景《金匱要略》的黃芪桂枝五物湯和《醫(yī)林改錯》的補陽還五湯化裁而來，結(jié)合了中醫(yī)經(jīng)典中對“血痹”和“虛勞”的論治方法，針對DPN常見的氣陰兩虛，血虛夾瘀的證候特，具有益氣活血，通絡止痛的功效。其組分包含有黃芪 30g、當歸 12g、生地 12g、延胡索 9g、葛根 12g、雞血藤 15g、威靈仙9g。方中以黃芪為君藥、益氣固表，治DPN日久之而臟氣虛弱，配伍當歸、生地，重在補氣養(yǎng)血，當歸兼有活血之效，與黃芪相伍為用，不僅增加補益氣血之功，更增養(yǎng)血活血通脈之效；佐以生地養(yǎng)陰生津，不僅使黃芪固表而不留邪，當歸補血而不化熱，還能通過其養(yǎng)陰涼血的作用治療DPN長期以來潛在的陰虧燥熱。葛根養(yǎng)陰柔筋，與生地相配，共治消渴陰津耗傷，筋脈失養(yǎng)之證候。本方諸藥合用，氣血同治，標本兼治，具有益氣活血、通絡止痛之功，環(huán)環(huán)相扣，扭住DPN發(fā)生的關鍵病機，盡顯中醫(yī)藥防治DPN的優(yōu)勢。

益氣活血通絡方治療DPN療效確切。針對60例DPN患者，隨機分為對照組30例和治療組30例，治療組總有效率為86.0%，高于對照組的56.67%（P＜0.05）；患者四肢皮膚感覺異常、手足麻木刺痛癥狀緩解，中醫(yī)證候積分和感覺神經(jīng)傳導速度（CPT）較治療前明顯下降。

醫(yī)案舉隅

患者王某，男，56歲，2018年3月3日初次就診。既往高血糖病史7年余。患者自訴手自覺發(fā)麻半年余，偶有刺痛，無視物模糊，平素易感神疲乏力，小便偏多，帶有泡沫。大便正常，夜寐可。近期測空腹FPG：10 mmol/L，3月前測糖化血紅蛋白：8 mmol/L。CPT：右側(cè)感覺輕度減退。UA：450 mmol/L。舌暗苔薄白脈數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴痹證，屬氣虛血瘀證，中藥予以黃芪 30g、炒白術 20g、當歸 12g、生地 12g、延胡索 9g、葛根 12g、雞血藤 15g、威靈仙9g、車前子 12 g、合歡花12 g、黃精 20 g、山萸肉 15 g、菟絲子 15 g、炙甘草6g。

15 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年4月4日二診，患者訴手足麻木好轉(zhuǎn)，小便仍有泡沫，凌晨4、5點上半身汗出，無心慌、夜尿頻多，大便正常，夜寐可。舌暗苔白脈細數(shù)。中藥予以原方沿用，并加以玉屏風散固表止汗，再行7劑。

分析：患者為老年男性，病程長，《王旭高醫(yī)案》：“消渴日久，但見手足麻木”，“肢冷如冰”因而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、麻木、疼痛等糖尿病并發(fā)癥。方中主用黃精、山萸肉、菟絲子，補腎益精、滋腎潤肺、溫助腎陽，使腎氣得固。其人素體瘦弱，脾胃本虛，用炒白術、黃芪，補氣健脾燥濕、行氣散結(jié)，使脾升胃降機能正常，氣血生化有源。生地黃有清熱涼血、益陰生津之功效，配當歸補血活血，重在補氣養(yǎng)血。再加威靈仙祛風濕，通經(jīng)絡。患者小便偏多有泡沫，加車前子、清熱利尿、滋陰降火。方教授認為，本病為本虛標實之證。本虛有氣、血、陰、陽之不同，尤以氣陰兩虛為多見，標實則多為瘀血、痰阻、寒凝、燥熱痹阻脈絡。根據(jù)臨床觀察，其多為氣陰兩虛，脈絡瘀阻之證。主證多為上肢或下肢遠端麻木。療以扶正為主，脾腎同補，兼以祛邪為原則。故治以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡為大法。

結(jié) 語

針對DPN的治療臨床上尚無法根治，早期診斷、加以控制可延緩病情發(fā)展。西醫(yī)治療主要包括基礎治療及對因?qū)ΠY治療。基礎治療上，控制高血糖與代謝綜合征是防治DPN的根本手段；病因治療上，主要藥物有抗氧化應激藥物、醛糖還原酶抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)與修復藥物、改善微循環(huán)藥物等；但由于臨床缺乏特異性，療效常常不能令人滿意。中醫(yī)防治DPN注重辨證論治。通過對吾師在臨床對糖尿病周圍神經(jīng)病變的辨證施治總結(jié)，對該病的診治，重點是辨病、 辨證、辨體質(zhì)結(jié)合，四診辨證合一，靈活辨證，不泥于成方，方能取得滿意療效。