黃琰慎，孫志 （指導(dǎo)老師）

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)國際教育學(xué)院 江蘇南京 210023

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 江蘇南京 210023

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）屬于糖尿病的慢性并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為，其主要為代謝紊亂所致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、自身免疫因素、維生素缺乏等所致[1]。據(jù)國家中醫(yī)藥管理局所編《中醫(yī)臨床路徑》，將DPN歸屬于“消渴病痹癥”范疇[2]。臨床上周圍神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)，多表現(xiàn)為對(duì)稱性病變，先出現(xiàn)肢端感覺異常，伴有蟻行、麻木、發(fā)熱、套襪樣感等，并見神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[3]。隨后出現(xiàn)肢端疼痛，多呈燒灼樣痛、針刺痛、隱痛等，癥狀一般從四肢末端隨病程蔓延至肘膝關(guān)節(jié)以上。后期神經(jīng)功能嚴(yán)重受累，甚至可出現(xiàn)肌肉萎縮、深淺感覺消失、糖尿病足等難以逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果[4]。導(dǎo)師孫志教授，基于對(duì)針灸治療糖尿病及其并發(fā)癥30余年的研究觀察，主張以“瀉胃補(bǔ)脾”針法聯(lián)合毫火針治療DPN，臨床上取得顯著療效，故現(xiàn)將其治療思路與方法總結(jié)如下。

中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)DPN病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

古代文獻(xiàn)中雖未見有關(guān)DPN的具體描述，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“痹證”“血痹”“痿證”等范疇[5]。痹證首見于《素問·痹論》載有“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”又：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……”根據(jù)痹證所犯部位不同，而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)異常，與DPN的臨床癥狀相似?！吨胁亟?jīng)》：“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！盌PN的病理為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑正氣虛弱為本，六淫痰瘀兼挾為標(biāo)?！端貑枴の迮K生成篇》謂“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”是對(duì)血痹的早期論述。臨床以肌肉或皮膚麻木不仁為特征，似DPN臨床上出現(xiàn)的麻木或蟻行樣的感覺異常。其病理過程，因勞逸失度，營衛(wèi)氣血不足，感受風(fēng)邪，而致血痹?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》論述“夫尊榮人，骨弱，肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”。又“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！边M(jìn)一步提出以調(diào)和營衛(wèi)，宣通氣血為治療原則。隋《諸病源候論》卷一：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也?！盌PN日久，中晚期階段可出現(xiàn)病變部位的肌肉萎縮，正如《素問·痿論》云：“五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄”。

直到宋朝，始見各醫(yī)家論述由消渴病為基礎(chǔ)，進(jìn)而發(fā)為痹癥的相關(guān)記載。宋《圣濟(jì)總錄》：“論曰消渴者，渴而引飲，乃復(fù)溲少是也，得之五石之氣，內(nèi)燥津液，腎氣不化，故渴甚而溲少也，久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽。”明《普濟(jì)方》記載：“腎消口干，眼澀陰痞，手足煩疼”。戴元禮《秘傳證治要訣》：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”。又如明代《王旭高證醫(yī)案》：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”等敘述，皆與DPN癥狀極為相似，意識(shí)到消渴病患可出現(xiàn)四肢疼痛麻木等并發(fā)癥。

歷代醫(yī)家對(duì)DPN有著不同認(rèn)識(shí)，認(rèn)為消渴病日久所帶來的并發(fā)癥可表現(xiàn)為肢體“麻、痛、冷、疲”等，病理因素多為“寒、濕、痰、瘀”[6]

DPN的主要病機(jī)——胃強(qiáng)脾弱、營衛(wèi)不和、脈絡(luò)痹阻

孫教授認(rèn)為現(xiàn)今的2型糖尿病較少以典型的口渴多飲、尿量頻多及形體消瘦為臨床表現(xiàn)。正如《素問·奇病論》中“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！辟N近現(xiàn)代人的生活現(xiàn)況。故臨床上2型糖尿病早中期就診時(shí)，多表現(xiàn)形體肥胖，食欲亢進(jìn)，飲食增多，消谷善饑，便秘或腹瀉，倦怠乏力，舌紅苔黃，或舌體胖大苔白滑。食欲亢進(jìn)，飲食增多，消谷善饑是胃熱（強(qiáng)）的表現(xiàn)；腹瀉，倦怠乏力，舌體胖大苔白滑則是脾弱（虛）精微不布的表現(xiàn)[7]。

周圍神經(jīng)病變是在2型糖尿病較長的發(fā)展過程中形成的。孫志教授認(rèn)為，由于長期的內(nèi)熱熾盛，灼傷陰津，煉液成痰濁，阻遏脈道；同時(shí)脾氣虛損日久，運(yùn)化水谷精微能力下降，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血匱乏，筋脈肌肉失溫煦及濡養(yǎng)，風(fēng)寒虛邪乘虛中人，遂成“消渴病痹癥”[8]。DPN患者在臨床中不僅是疼痛見癥，亦有以肌膚麻木不仁、患肢舉動(dòng)不便、皮膚瘙癢等為主訴[9]?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》提到“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)氣虛，則不仁且不用”，說明營衛(wèi)氣虛是肌膚不仁及筋肉不用的主因。《靈樞·刺節(jié)真邪》言“搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢。留而不去，則痹。衛(wèi)氣不行，則為不仁?！庇帧端貑枴け哉摗贰巴凑?，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之氣澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛；皮膚不營，故為不仁。”與DPN患者的描述相似，臨床以痛、癢、麻、木、涼、患肢不用等見癥，可見調(diào)和營衛(wèi)是治療本病不容忽視的環(huán)節(jié)[10]。

因此本病的核心病機(jī)為胃熱（強(qiáng)）脾虛（弱），營衛(wèi)不和，脈絡(luò)痹阻。病變部位在四肢經(jīng)絡(luò)，其病理因素是“虛、寒、濕、痰、瘀”。

瀉胃補(bǔ)脾針法聯(lián)合毫火針的臨床應(yīng)用和操作

1 瀉胃補(bǔ)脾針法的臨床應(yīng)用

孫教授針對(duì)本病原發(fā)病機(jī)胃熱脾虛，臨床上主張以足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)腧穴配合脾胃相關(guān)穴位進(jìn)行治療[11]。瀉胃補(bǔ)脾針法主穴：足三里、內(nèi)庭、中脘、三陰交、太白、脾俞。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，亦胃之下合穴，《靈樞·五邪》“ 邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑......皆調(diào)于足三里?！保粌?nèi)庭是足陽明胃經(jīng)滎穴，《難經(jīng)·六十八難》：“滎主身熱”；中脘為胃之募穴，以應(yīng)陽病治陰之法。此三穴合用可達(dá)到通腑泄熱之功，以治胃熱。三陰交為脾肝腎三經(jīng)交會(huì)之處，匯聚三陰經(jīng)氣血，既健運(yùn)脾氣，亦可調(diào)節(jié)肝腎兩經(jīng)，達(dá)到條暢氣機(jī)，補(bǔ)益肝腎之效；太白為足太陰脾經(jīng)之原穴，其臟腑原氣經(jīng)留此穴，又如《靈樞·九針十二原》“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”；脾俞為脾的背俞穴，陰病治陽，可有效改善脾胰功能。此三穴合用可達(dá)到健脾益氣，改善胰島功能的作用，以治脾虛。臨床運(yùn)用當(dāng)中，可配伍他穴，如曲池、合谷、天樞、內(nèi)關(guān)、膻中、太沖等。

基于一項(xiàng)臨床觀察，劉臣[12]運(yùn)用瀉胃補(bǔ)脾針法對(duì)60例2型糖尿病患者進(jìn)行試驗(yàn)，隨機(jī)分配針刺組和對(duì)照組各30位患者，兩組在治療期間維持原有藥物方案治療的基礎(chǔ)上，持續(xù)研究1個(gè)月。結(jié)果顯示，干預(yù)前后兩組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)中，空腹血糖（FPG） 和糖化學(xué)紅蛋（HbA1c）治療前（7.40±1.30）mmoL·L-1和（8.14±1.23）%，治療后（5.21±0.79）mmoL·L-1和（5.86±0.82）%。血清胰升糖素樣肽-1（GLP-1）濃度顯著提高，治療前（4.82±0.96）pmoL·L-1，治療后（6.75±0.79）pmoL·L-1，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）?？梢姳痉ㄖ委?型糖尿病有著實(shí)際價(jià)值和意義。

2 毫火針的臨床應(yīng)用

毫火針屬于燔針、焯刺。本法是在火針的基礎(chǔ)上以毫針加熱代替?zhèn)鹘y(tǒng)火針針具的一種中醫(yī)微創(chuàng)手段，兼有毫針和火針的治療優(yōu)勢[13]。相較傳統(tǒng)火針，毫火針具低損傷、痛感輕、高功效、操作便捷的特點(diǎn)[14]。孫教授利用其“溫?zé)帷贝碳ぬ攸c(diǎn)，治療各類神經(jīng)功能障礙性疾病，如中風(fēng)后遺癥、面神經(jīng)炎、神經(jīng)根型頸椎病、偏頭痛等病，以達(dá)到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之效，臨床療效顯著。DPN是基于2型糖尿病的慢性并發(fā)癥，符合中醫(yī)“久病損絡(luò)，久病留瘀”的特點(diǎn)，寒、濕、痰、瘀等陰邪，易滯留于脈絡(luò)，臨床上運(yùn)用常規(guī)針刺法時(shí)難湊效。因此配合利用毫火針治療，能更有效促進(jìn)陰邪的驅(qū)除?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！闭f明溫?zé)岽碳?duì)于經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行起到重要的作用。故毫火針借助溫?zé)岬拇碳?，能激發(fā)人體的陽氣，啟動(dòng)下焦命門之元陽，增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)對(duì)氣血的營運(yùn)與推動(dòng)作用。明代龔居中《外科百效全書》：“若年深痼疾，非藥力所能除，必借火力攻拔之?！笨梢娎煤粱疳樂梢云鸬秸駣^陽氣，驅(qū)除陰寒邪氣的作用，則寒祛凝散，血脈暢達(dá)，氣血調(diào)和，則痼疾可除。

在毫火針治療DPN的臨床研究當(dāng)中，潘秋等[15]采用毫火針療法DPN患者進(jìn)行臨床觀察。將92例DPN患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為 2 組各 46 例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用毫火針，治療結(jié)束后比較 2 組治療抑郁評(píng)分、疼痛評(píng)分、多倫多臨床癥狀評(píng)分（TCSS） 。結(jié)果： 與對(duì)照組比較，觀察組患者抑郁評(píng)分、疼痛評(píng)分、多倫多臨床癥狀評(píng)分均降低。認(rèn)為毫火針治療 DPN療效確切，值得進(jìn)一步研究。

3 具體操作

選用0.3×40 mm（1.5寸）毫針。碘伏棉簽對(duì)醫(yī)者手指及患者穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，先矚患者俯臥位針刺脾俞得氣后，行相對(duì)應(yīng)補(bǔ)瀉手法10 s不留針，余穴囑患者仰臥位，針刺得氣后使用相應(yīng)補(bǔ)瀉手法治療。針刺手法：脾俞、三陰交、太白使用補(bǔ)法，進(jìn)針得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法各9次，提插補(bǔ)法以重插輕提，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法以大指向前捻轉(zhuǎn)為主，幅度均不超過90°；中脘、足三里、內(nèi)庭、合谷、曲池使用瀉法，進(jìn)針得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法各6次，提插瀉法以輕插重提，捻轉(zhuǎn)瀉法以大指向后捻轉(zhuǎn)為主，幅度均超過90°。臨床上癥伴大便秘結(jié)者加天樞、下巨虛；痰濕內(nèi)蘊(yùn)加豐隆、陰陵泉；心煩失眠加神門、膻中等。

上法留針后，再行毫火針治療。操作毫火針前，與患者作想應(yīng)的解釋，消除恐懼心理。將裝有95%酒精的醫(yī)用酒精燈點(diǎn)燃，左手持燈，使火焰靠近針刺部位，距針刺部位10 cm左右，右手持0.3x25 mm（1寸）毫針1支，將針尖深入火焰內(nèi)燒，針體下 1 /3 燒至通紅。趁針體仍紅時(shí)快速刺入針刺部位，直入直出。上述步驟重復(fù)約3至5次，最后一次留針于穴位，毫火針結(jié)束操作。若在操作中途出現(xiàn)彎針即而棄之，換新的毫針繼續(xù)完成治療。毫火針選穴以患肢腧穴為主，上肢常取合谷、曲池、陽溪、外關(guān)、阿是穴等；下肢常取足三里、陽陵泉、解溪、昆侖、太沖及阿是穴等。建議以患者耐受程度為度，選穴數(shù)量可循序漸進(jìn)。

留針30 min，每10 min行針1次，隔日治療1次，每周治療3次，1月為1療程，共3個(gè)療程。

病案舉隅

某女，67歲，2019年7月2日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高13年，伴雙下肢痹痛3月。本年4月份因雙下肢突發(fā)疼痛麻木，入院于江蘇省中醫(yī)院體檢測得空腹血糖10.67 mmoL·L-1，診斷為2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），有慢性胃炎病史。正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）：53 m/s；腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）與腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（SCV）：45 m/s和55 m/s?，F(xiàn)服用達(dá)格列凈片（國藥準(zhǔn)字J20170039）5 mg，qd，沙格列汀片（國藥準(zhǔn)字J20160068）5 mg，qd，及甲鈷胺分散片（國藥準(zhǔn)字H20080290）5 mg，tid。血 糖控 制 不 佳，空 腹血 糖于8.90 mmoL·L-1～9.50 mmoL·L-1之間波動(dòng)；餐后血糖最高可達(dá)17.34 mmoL·L-1；糖化血紅蛋白9.1 %，雙下肢麻木疼痛仍作，以左下肢為甚。查體：TCSS評(píng)分系統(tǒng)9分，左踝反射減弱，雙下肢溫度覺及輕觸覺感覺異常，自述左下肢套襪樣感?？桃娮笙轮酝?，口渴引飲，少食易饑，善太息，倦怠乏力，舌淡胖苔白微膩有齒痕，脈沉細(xì)弱。主穴：脾俞、三陰交、太白、中脘、足三里、內(nèi)庭，隨證加肝俞、腎俞、合谷、曲池、外關(guān)、膻中、期門、天樞、氣海、豐隆、太沖。脾俞、肝俞、腎俞不留針，余留針30 min。上方后，施以毫火針在局部點(diǎn)刺3 ～ 5次，不留針，主取足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、太沖、阿是穴。隔日1次，1周3次，3個(gè) 月為1療 程。2019年9月10日 就診，空腹血糖7.2 mmoL·L-1；餐后血糖12.5 mmoL·L-1；糖化血紅蛋白8.3 %；正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）：58 m/s；腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）與腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（SCV）：55 m/s和60 m/s。自述雙下肢麻痛癥狀顯著改善，左下肢襪套樣感消失，下地行走已無觸痛，僅偶見下肢畏涼，口渴減輕，倦怠感改善明顯，舌紅苔白微膩，脈沉細(xì)，查體：TCSS評(píng)分5分，隨訪。

按：患者因消渴日久，臟腑精氣虧虛，損及中焦，胃熱偏盛，脾虛失運(yùn)，是為胃強(qiáng)脾弱。水谷精微不得運(yùn)化，釀生痰濕，脈道阻滯；營衛(wèi)之氣化源不足，四末不得溫養(yǎng)，虛邪中人，則發(fā)為“消渴病痹癥”。經(jīng)診，觀察患者麻木疼痛的癥狀尤以足陽明及少陽兩經(jīng)為甚，皮膚色澤悔暗，經(jīng)絡(luò)走向中浮現(xiàn)明顯青紫浮絡(luò)。故以瀉胃補(bǔ)脾、調(diào)和營衛(wèi)兼以祛濕通絡(luò)為治法，擬瀉胃補(bǔ)脾針法腧穴為主，隨證加肝俞、腎俞、合谷、曲池、外關(guān)、膻中等穴，聯(lián)合毫火針取穴點(diǎn)刺，達(dá)到通腑泄熱、健益脾氣、溫經(jīng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)之效，則諸癥可愈。

結(jié) 語

DPN是在糖尿病久治不愈，病程遷延的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一類慢性病癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的糖尿病患者最終會(huì)出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變[16]，故應(yīng)及時(shí)干預(yù)，否則極易成為糖尿病致殘的重要因素之一[17]。目前發(fā)現(xiàn)單純以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法治療本病有一定的局限性，且近年來針灸治療DPN的療效亦受到關(guān)注，有著療效較好、無副作用等優(yōu)勢[18]。孫教授深究岐黃之學(xué)，善于運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)臨床，意識(shí)到經(jīng)絡(luò)對(duì)調(diào)節(jié)人體陰陽平衡和正邪消長起到重要作用，不可忽視，正如《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也”。經(jīng)多年的診治過程，掌握本病規(guī)律，主張以“瀉胃補(bǔ)脾”針法聯(lián)合毫火針治療DPN，臨床上取得良好療效。針對(duì)2型糖尿病的基礎(chǔ)，運(yùn)用瀉胃補(bǔ)脾針法治療，有利于促進(jìn)胰島功能恢復(fù)及調(diào)節(jié)血糖[19]；同時(shí)配合毫火針點(diǎn)刺，對(duì)受累患肢起到溫經(jīng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)的作用[20]，從而改善周圍神經(jīng)病變的癥狀。目前在DPN的臨床治療當(dāng)中，多過分注重在神經(jīng)病變癥狀的施治，往往忽略對(duì)原發(fā)病的考量，影響療效。本法標(biāo)本兼顧、虛實(shí)同調(diào)，為中醫(yī)針灸治療DPN提供創(chuàng)新性，其治療思路值得推廣和應(yīng)用。