陳際連，指導(dǎo)老師：徐經(jīng)世

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230001

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多引起的以甲狀腺腫大，心慌怕熱、汗出手抖、體重下降等為主要表現(xiàn)的病癥。西醫(yī)治療主要通過口服抗甲亢藥物、I131和手術(shù)治療[1]。因口服抗甲亢藥物不良反應(yīng)較大，療程長(zhǎng)；I131和手術(shù)治療會(huì)引起終身甲減等限制了其臨床使用。中醫(yī)多將其歸屬于癭、癭病、癭瘤等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其亦有不同認(rèn)識(shí)，《諸病源候論·癭候》：“憂恚氣結(jié)所生”，認(rèn)為其病因與肝郁氣結(jié)有關(guān)?！妒?jì)總錄·癭瘤》“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，也認(rèn)為情緒因素是導(dǎo)致癭病的重要因素。治療多從氣、痰、火、瘀等方面著手[2]。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世先生是第2、3、4、5、6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床60余載，在甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診療上亦有著豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解。徐師認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)貫胸膈，沿喉嚨之后上行，連于目系。甲狀腺位于頸前咽喉部，隸屬于肝經(jīng)，《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾”，母病及子，肝病及心，又肝主情志，七情失宜，所愿不遂，均可導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，進(jìn)而引起津液停聚，血液瘀滯，壅結(jié)頸前。尤其當(dāng)下人們各種生活工作學(xué)習(xí)壓力增大，情志內(nèi)傷，飲食失宜，或與體質(zhì)因素有關(guān)。因此甲狀腺疾病治療亦應(yīng)以肝為主，隨著病之所及，兼治脾和心。徐師臨床主要通過以下四法對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)行辨證論治。

行氣化痰消癭法

肝主疏泄，條達(dá)全身氣機(jī)。若情志內(nèi)傷，所愿不遂，則肝失疏泄通達(dá)，肝經(jīng)氣機(jī)不利，氣滯而不行；“見肝之病，知肝傳脾”，病久肝病及脾，脾病則運(yùn)化失健，水谷津液聚而不化，痰濕內(nèi)生。氣滯痰結(jié)壅滯頸前而成癭病，癥見頸部腫大并覺脹滿感，質(zhì)地偏軟而不痛，胸悶善太息，脈象弦而苔見薄白。治療宜疏肝行氣解郁，化痰散結(jié)消癭，方藥選柴胡疏肝散合二陳湯加減。《素問·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之”。柴胡疏肝散中柴胡、炒枳殼、香附三藥同用，疏肝行氣解郁，當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體助肝用。全方疏柔相合，氣血并調(diào)，氣痰并治。汪昂謂二陳湯乃足太陰陽明藥也，半夏辛溫體滑而性燥，行水利痰為君。痰因氣滯，氣順則痰降，故以橘紅利氣；痰由濕生，濕去則痰消，故以茯苓滲濕為臣。兩方合用共湊條達(dá)木氣，氣順痰消之功。徐師認(rèn)為肝為剛臟，體陰而用陽，氣機(jī)壅滯乃肝用失常，治當(dāng)疏肝理氣以助肝用，然理氣應(yīng)注意避免藥過溫燥，反傷肝陰。因此可選用合歡花、綠梅花、枳殼等性較平和之品，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)養(yǎng)肝體，可用當(dāng)歸、炒白芍、生地養(yǎng)血滋陰柔肝，體用并調(diào)，方為善理肝者。

案1：張某，男，業(yè)務(wù)員，患者年過三旬，平素生活不規(guī)律，工作3年來幾乎不吃早餐。1月前患者與客戶溝通不順，招上司批評(píng)，遂生悶悶不樂，連日來太息聲不斷，近來患者自覺胸悶，頸部脹堵感，自視頸部腫大，遂至我院內(nèi)分泌科就診，查：FT3 16.37pmol/L，F(xiàn)T4 41.07pmol/L，TSH 0.017mIU/L，明確診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予“甲巰咪唑”治療，服藥1周后復(fù)查肝損明顯，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？滔拢夯颊呷杂蓄i部腫大，質(zhì)地柔軟，壓之無痛，胸悶不舒，脅痛喜嘆息，舌苔薄白，脈弦?？贾讼登榫w失暢，飲食失節(jié)，氣機(jī)壅滯，脾運(yùn)失健，津聚成痰，壅滯頸前。治宜理氣舒郁、健脾化痰，擬方醋柴胡10g，醋香附、炒枳殼、法半夏各15g，陳皮、伏苓、佛手、川芎、炒白芍各10g，炙甘草6g。囑舒調(diào)情緒，規(guī)律生活飲食，前后藥進(jìn)30劑，患者頸部腫大脹堵感明顯消退，胸悶太息消失。

清肝瀉火散結(jié)法

現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作生活學(xué)習(xí)壓力大，所欲每每不是能如愿，遂生情志不舒，肝氣失于條達(dá)，氣行不暢，郁而化火，火熱煎灼津液，聚凝成痰，壅結(jié)頸前，發(fā)為癭病。病見頸前腫大，心煩怕熱，汗出增多，性情急躁易怒，舌紅口苦苔黃，脈象弦數(shù)。治宜清肝瀉火，化痰散結(jié)消癭之劑，方選梔子清肝湯、黃連溫膽湯化裁。此型治療一方面需清肝瀉火，選用黃藥子、夏枯草、炒黃連、黃芩、梔子、姜竹茹等，徐師認(rèn)為夏枯草、黃藥子乃此型之要藥，夏枯草歸肝膽經(jīng)，清肝瀉火，散結(jié)消腫。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主瘰疬……破癥，散癭結(jié)氣”?！侗静萃ㄐ吩唬骸跋目莶?，補(bǔ)養(yǎng)厥陰血脈，又能疏通結(jié)氣。目痛、瘰疬皆系肝證，故建神功”?！侗静菥V目》載：“涼血降火，消癭解毒”?！侗静輩R言》謂其：“解毒涼血最驗(yàn)，古人于外科、血證兩方嘗用。今人不復(fù)用者，因久服有脫之虞，知其為涼血、散血明矣”。應(yīng)用時(shí)需注意用量不宜過大，因其有小毒，對(duì)肝功能有損害，臨床經(jīng)驗(yàn)用量在10g以內(nèi)較為安全。另外還需要注意有無火熱傷陰以及陰傷之多少，適當(dāng)給予滋陰之品，既可起到壯水之主以制陽光的作用，又可補(bǔ)肝體，平肝用。常用藥物如北沙參、杭麥冬、五味子、炒白芍等，均可酌情選用。

案2：李某，女，24歲，患者“甲亢”史5月余，一直服用“甲巰咪唑”治療，自述甲亢指標(biāo)經(jīng)治后均有改善，但臨床癥狀改善不顯。目前仍有頸前腫大，雙眼突出，脹痛明顯，畏光流淚，情緒急躁易怒，心慌怕熱，動(dòng)則汗出，體重下降約6kg，月經(jīng)先期量少，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔少脈弦細(xì)數(shù)。徐師以為此證考之乃系心肝火旺，陰傷痰凝，治予清肝瀉火，養(yǎng)陰散結(jié)，方擬梔子清肝湯、生脈散合消瘰丸加減，柴胡10g，炒白芍15g，當(dāng)歸10g，丹皮15g，梔子15g，夏枯草30g，黃藥子10g，五味子10g，黨參10g，麥冬15g，玄參10g，浙貝母15g，15劑，藥后平善。再以此方加減調(diào)整，前后調(diào)治約半年許，諸癥消失，指標(biāo)正常。

理氣活血化痰法

《丹溪心法·六郁》認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”。氣為陽，血為陰，氣為血帥，血賴氣行。肝氣條達(dá)，疏泄乃健，氣機(jī)流暢，津行血布。一有拂郁，則津停為痰，血滯成瘀，痰結(jié)血瘀，壅滯頸前，癭病乃成。臨床表現(xiàn)為頸部腫塊質(zhì)地較硬，或有結(jié)節(jié)，或伴見胸悶納差，舌苔薄白，脈弦或澀。此型多見于癭病病程較久者，病已由氣分深入血分，治宜理氣活血，化痰消癭。徐師認(rèn)為臨證時(shí)可通過頸前腫塊的質(zhì)地來判斷氣滯、痰濁和瘀血的多少：若腫塊質(zhì)柔軟，則以氣滯為主，可用醋柴胡、醋香附、佛手、合歡皮、炒枳殼等疏肝理氣為主；若腫塊質(zhì)地較韌，則病變以痰濁阻滯為主，治療上可多加化痰消癭之品，如法半夏、陳皮、茯苓、浙貝母等加強(qiáng)化痰散結(jié)消癭；如果腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表明瘀血為著，處方中可多加活血化瘀、散結(jié)消癥之品，如穿山甲、醋三棱、醋莪術(shù)、丹參、山慈菇等藥。切記臨證時(shí)須將氣、血和津液之間的關(guān)系銘記于心，然不論氣滯、痰凝和血瘀何者為主，均可同時(shí)伍用。

案3：李某，女，35歲，于2019年11月就診，患者2013年因頸部腫大伴突眼就診于省立醫(yī)院，診斷為甲亢，予“丙硫氧嘧啶”抗甲亢治療，指標(biāo)正常后停藥，但仍后遺頸部腫大、突眼等癥狀。半年前患者甲亢復(fù)發(fā)，再次就診于省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，予“甲巰咪唑”抗甲亢治療?？滔拢夯颊呷杂型谎奂凹谞钕倌[大，甲狀腺質(zhì)地較硬，納寐可，二便調(diào)，舌體胖質(zhì)暗苔薄，脈澀。徐師認(rèn)為，此證考之乃系肝氣久郁，津聚痰凝，瘀血阻滯，病久氣滯痰結(jié)血瘀互結(jié)，治宜化痰祛瘀，理氣活血為治。遂擬方：醋柴胡、佛手各10g，炒枳殼、 法半夏各15g，陳皮、玄參各10g，浙貝母15g ，煅牡蠣15g（先煎），丹皮參各10g，山慈菇10g，醋三棱、醋莪術(shù)各10g，15劑。服后患者自覺頸部稍有松軟，后以此方加減治療半年，頸部腫大消退，突眼顯著改善。

滋陰養(yǎng)肝寧心法

肝主疏泄，主條達(dá)全身氣機(jī)，肝病則氣機(jī)郁滯面不行，氣郁則化火，久必傷及陰液，肝陰受損，母病及子，心陰亦虧。肝陰不足，臨床癥見眼目干澀，畏光流淚；心陰虧虛，心失所養(yǎng)，癥見心悸不寧，心煩少寐。舌質(zhì)紅脈見細(xì)數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之征。治療宜滋陰養(yǎng)血、柔肝寧心，方選天王補(bǔ)心丹、生脈散和二至丸加減。徐師臨床習(xí)用北沙參、杭麥冬、北五味、女貞子、墨旱蓮、炒酸棗仁等。生脈散原為“肺中伏火，脈氣欲絕”而設(shè)，徐師認(rèn)為非惟肺熱傷陰，凡熱傷陰液，均可酌情選用。二至丸滋補(bǔ)肝腎，滋而不膩，補(bǔ)肝體助肝用。酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其久服安五臟。

案4趙某，女，31歲，患者甲亢史8年，一直服用“賽治”治療，病情一度控制，但每于藥物減量過程中反復(fù)，為求中醫(yī)調(diào)治來診?？滔拢夯颊咝误w消瘦，兩眼干澀，心煩失眠，月經(jīng)先期量少，舌體瘦小質(zhì)紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。徐師認(rèn)為，此證考之乃系肝火久稽，消灼陰血，陰虛火旺，擾動(dòng)心神。治予滋陰養(yǎng)肝，寧心安神，擬方天王補(bǔ)心丹合二至丸加減：生地30g，酸棗仁25g，當(dāng)歸10g，天麥冬各10g，五味子6g，北沙參20g，女貞子10g，墨旱蓮10g，丹參10g，浙貝母15g，玄參15g，牡蠣15g，遠(yuǎn)志10g，茯神15g，郁金10g，梔子 10g，15劑，藥后諸癥平善，前后守方加減治療8月余，體重增加，諸癥盡消，指標(biāo)正常，甲亢治愈。

結(jié) 語

恩師國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世先生醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，雖尊為國(guó)醫(yī)大師，仍十分平易近人。先生幼承家學(xué)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，年雖耄耋，仍躬親臨，心系傳承，行醫(yī)60余載，每起沉疴。對(duì)癭?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥等）的治療亦有頗多心得。先生結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療首先要辨病位，因其乃肝經(jīng)循行所系，故病位主要在肝，隨著病程進(jìn)展，可犯脾擾心。因此臨證時(shí)當(dāng)以肝為主，隨其所犯，隨證治之。其次要辨虛實(shí)，早期病變以實(shí)證為主，實(shí)證又可分為氣滯、痰凝、肝火和血瘀的不同；隨著病程的進(jìn)展，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。虛證當(dāng)辨肝陰虧虛、心陰不足和脾虛失運(yùn)之別。然其基本病機(jī)均有肝氣郁滯，因此，疏肝理氣往往貫穿整個(gè)治療過程，而在疏肝理氣同時(shí)，又須時(shí)刻謹(jǐn)記肝體陰而用陽的特點(diǎn)，欲疏肝氣，必養(yǎng)肝陰。同時(shí)，患者自身情緒調(diào)節(jié)亦非常重要。肝主疏泄，調(diào)暢情志，情緒好壞與氣機(jī)調(diào)暢相互影響，主動(dòng)的情緒調(diào)節(jié)，有助于肝氣調(diào)達(dá)，進(jìn)而氣行津布血運(yùn)，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療有不可小覷的增益作用。