曹瑋，賈文魁，張靜雯，劉炳男

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030000

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

目前，多數(shù)中醫(yī)專(zhuān)家認(rèn)為可將新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）”疫情歸屬為以濕邪為主的“疫病”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，因其致病具有強(qiáng)烈傳染性及流行性的特點(diǎn)，故對(duì)于疫病病因?qū)W的問(wèn)題，一直受到人們的廣泛關(guān)注。本文從新冠肺炎初期全球高發(fā)地區(qū)的自然地理環(huán)境入手，對(duì)COVID-19的病機(jī)及濕邪在COVID-19發(fā)病中的作用進(jìn)行探討。

COVID-19的流行病學(xué)特征

冠狀病毒一直是人類(lèi)傳染病流行的一個(gè)來(lái)源，如SARS和中東呼吸綜合征都是由冠狀病毒引起。據(jù)報(bào)道，截至2020年3月，COVID-19疫情已在全球范圍內(nèi)暴發(fā)，對(duì)公共健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。2020年2月28日，WHO 發(fā)布了對(duì)于COVID-19的中國(guó)考察報(bào)告，該報(bào)告從人口學(xué)特征、動(dòng)物溯源、傳播途徑、家庭傳播、密切接觸者追蹤、發(fā)熱門(mén)診病例檢測(cè)及易感性7個(gè)方面對(duì)COVID-19疫情進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，COVID-19較常見(jiàn)的10大癥狀為發(fā)燒、干咳、疲勞、有痰、呼吸短促、肌肉或關(guān)節(jié)痛、喉嚨痛、頭痛、發(fā)寒及惡心或嘔吐；發(fā)病年齡可出現(xiàn)在各年齡層，中位數(shù)為51歲，大多數(shù)病例介于30～69歲之間，病死率隨年齡的增長(zhǎng)而增加；主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人際傳播主要在家庭中發(fā)生以及人群對(duì)新型病毒的普遍易感性。

COVID-19的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[1]已明確將新型冠狀病毒肺炎歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，疫病是由外感疫癘邪氣引起的一類(lèi)急性發(fā)熱性疾病的總稱(chēng)，《素問(wèn)·刺法論》[2]記載：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。指出疫病具有人傳人、傳染性強(qiáng)、流行范圍廣、人群普遍易感等特點(diǎn)。

歷代醫(yī)家對(duì)疫病病因?qū)W一直高度重視，從不同層次進(jìn)行了積極的探索，如“運(yùn)氣致疫”“乖候致疫”“癘氣致疫”“邪毒致疫”理論等[3]。其中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以五行定五疫，從“五運(yùn)六氣”及“三年化疫”解釋五疫的產(chǎn)生。2003年的非典型肺炎以及2009年的甲型H1N1型流感流行時(shí)的“五運(yùn)六氣”條件均符合《內(nèi)經(jīng)》中郁氣待時(shí)暴發(fā)，后“三年化疫”理論[4]?！肮院蛑乱摺钡奶岢觯瑢?duì)區(qū)分疫病和一般外感病的病因有了指導(dǎo)性意義?！胺瞧鋾r(shí)而有其氣”和“乖戾之氣”均屬“乖候之氣”范疇。晉代王叔和《傷寒例》中提到“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖，而復(fù)大寒……冬時(shí)應(yīng)寒，而反大溫。此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也”，將疫病流行的原因總結(jié)為“非其時(shí)有其氣”，同時(shí)這也是氣候異常致病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[5]。隋代巢元方《諸病源候論》中指出“歲時(shí)不和，溫涼失節(jié)”為溫病發(fā)病因素，“人感乖戾之氣”為溫病發(fā)病原因[6]。宋代龐安時(shí)《傷寒總病論》中亦指出天行溫病乃乖候之氣所致[7]。以上學(xué)說(shuō)皆為明代吳又可“癘氣”病因說(shuō)奠定基礎(chǔ)，他指出疫之病因“乃天地間別有一種異氣所感”，而“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”?！靶岸局乱摺睂W(xué)說(shuō)從秦漢起，一直被古代醫(yī)家不斷的賦予新的內(nèi)涵，吳又可“癘氣說(shuō)”，使毒邪的含義進(jìn)一步擴(kuò)充，認(rèn)為毒不僅指六淫之甚，還包括六淫之外的一些特殊致病物質(zhì)[8]。

疫病是以發(fā)熱為主要特征的疫癘之病，多“自口鼻而入”（吳又可《瘟疫論》）和“從毛發(fā)而入”（《靈樞·百病始生》），COVID-19 就是這樣一種新型的時(shí)疫烈性傳染病。

自然地理環(huán)境是COVID-19疫情形成的基本因素

大多數(shù)的急性感染性疾病都隸屬于疫病范疇，其發(fā)病的季節(jié)性和周期性與當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境因素有著較為密切的關(guān)系[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“三因制宜”學(xué)說(shuō)——“三因”者，“因時(shí)、因地、因人”也，認(rèn)為人是自然界的產(chǎn)物，稟天地之氣生，依四時(shí)之法成，自然界中天地陰陽(yáng)之氣的運(yùn)動(dòng)變化與人體在生理病理上的表現(xiàn)息息相通[10]。希波克拉底也曾說(shuō)過(guò)：“若想掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)，必須首先考慮一年四季氣候的變化能對(duì)人產(chǎn)生什么樣的影響。不同的季節(jié)不但氣候特征不同，對(duì)人健康的影響也不同”。人生活在自然界，自然界存在著人類(lèi)賴(lài)以生存的必要條件；同時(shí)自然界也對(duì)人類(lèi)產(chǎn)生著重要的影響。吳又可《溫疫論·原病》中提到“疫者，感天行之癘氣也”，明確疫不同于六淫之氣，而是自然界疫癘之氣。同時(shí)指出“疫者……在歲運(yùn)有多寡，在方隅有厚薄，在四時(shí)有盛衰”[11]。其中“天”即自然界，包括氣候如溫度、濕度等；“地”即地勢(shì)、維度等，旨在說(shuō)明這種疫癘之氣與運(yùn)氣、地域、季節(jié)都有相關(guān)性。自暴發(fā)COVID-19疫情以來(lái)，全球醫(yī)學(xué)界都對(duì)此高度關(guān)注，醫(yī)學(xué)人員通過(guò)大量研究表明，當(dāng)?shù)刈匀坏乩憝h(huán)境是COVID-19疫情形成的基本因素，與中醫(yī)“疫者，感天地之癘氣”思想不謀而合。

1 氣候因素

馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究人員通過(guò)研究溫度對(duì)新型冠狀病毒傳播的影響，發(fā)現(xiàn)此次COVID-19疫情初期大范圍集中在北緯30°～50°的狹窄區(qū)域，如中國(guó)、意大利、伊朗、韓國(guó)等都處于此區(qū)域，同時(shí)將此區(qū)域與氣候上的1000hpa溫度圖相比，會(huì)發(fā)現(xiàn)高發(fā)地區(qū)依然處于一條線(xiàn)，而這些區(qū)域，平均溫度（5～11℃）和相對(duì)濕度（47～79%）存在驚人的相似。中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王茂團(tuán)隊(duì)在MedRxiv上發(fā)表首個(gè)新型冠狀病毒與氣候關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)平均氣溫在8.72℃時(shí)，新型冠狀病毒可能最適合傳播，也得出了與上一研究相似的結(jié)論?？v觀這一北緯30°～50°的狹窄緯度帶所穿過(guò)的區(qū)域，基本以溫帶大陸性、溫帶季風(fēng)、地中海氣候?yàn)橹?，有少部分的亞熱帶季風(fēng)和濕潤(rùn)氣候，這一氣候類(lèi)型都有其共同點(diǎn)，那就是氣候溫和，舒適宜人。相對(duì)于熱帶地區(qū)的炎熱以及寒帶地區(qū)的嚴(yán)寒條件，合適的氣溫及濕度都給病毒的生長(zhǎng)傳播提供了條件，從而有助于疫情的發(fā)生及流行。如武漢去年冬季連續(xù)出現(xiàn)低溫陰雨寡照天氣，但溫度反高（1月份大暴發(fā)時(shí)，其高溫在9～12℃，低溫在0～4℃）的異常氣候，為病毒的流行提供了條件；意大利北部在去年12月～今年2月之間平均氣溫和相對(duì)濕度均在5～11℃和47～79%RH范圍內(nèi)，恰好滿(mǎn)足了有利于病毒傳播的氣候條件；伊朗COVID-19高發(fā)地區(qū)德黑蘭雖屬大陸性半干旱氣候，但冬季降水多于夏季，大部分的降雨都發(fā)生在晚秋至春季之間，全年濕度較平均，也為COVID-19疫情的傳播提供了條件；德國(guó)COVID-19高發(fā)地區(qū)北萊茵—威斯特法倫州地勢(shì)東南高西北低，西北部海洋性氣候較明顯，多云霧天氣，濕度大，熏蒸彌漫，潮氣籠罩，人體極易感濕。美國(guó)COVID-19高發(fā)地區(qū)西雅圖氣候深受海洋影響，屬于溫帶海洋性氣候，全年溫和濕潤(rùn)，雨季為每年11月至次年3月，也滿(mǎn)足了病毒傳播的前提。這些都符合上述推斷。除此之外，韓國(guó)慶尚北道、西班牙馬德里亦如是。

2 地勢(shì)因素

除溫度、濕度外，地勢(shì)特點(diǎn)也是影響初期COVID-19疫情的重要因素。疫情初期高發(fā)地區(qū)周?chē)嘤泻Ｑ蟆⒑磭@，而水源是疫源傳播的重要因素之一，如張說(shuō)《端州別高六戩》中記載：“南海風(fēng)潮壯，西江瘴癘多”。其中所提及的疫病大多發(fā)生在河、湖、水、井、泉附近，從一個(gè)側(cè)面證明水源傳播是疫病重要的傳播環(huán)節(jié)[12]。武漢作為此次COVID-19疫情的重點(diǎn)地區(qū)之一，位于長(zhǎng)江中下游、洞庭湖以北。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“天不足西北，地不滿(mǎn)東南”。及《淮南子》中“地不滿(mǎn)東南，故水潦塵埃歸焉”所言[13]，其地處東南，故較溫暖，同時(shí)因地勢(shì)卑下，其江、河、湖穿流，這就使得其空氣中含水分多，濕度較大。意大利COVID-19高發(fā)地區(qū)倫巴第雖四面陸地環(huán)繞，但湖泊眾多，湖泊在調(diào)節(jié)氣候的同時(shí)，也加大了其當(dāng)?shù)氐南鄬?duì)濕度；德國(guó)COVID-19高發(fā)地區(qū)北萊茵—威斯特法倫州除受氣候影響外，其大部屬萊茵河流域，瀕臨北海和波羅的海，海岸線(xiàn)長(zhǎng)2390公里，水氣的蒸發(fā)，增加了大氣的濕度，從而增加大氣的降水量，使當(dāng)?shù)貧夂驖駶?rùn)。美國(guó)紐約市位于紐約州東南部大西洋沿岸，作為美國(guó)第一大港口，亦有著海邊城市所獨(dú)有的濕度條件。首爾位于朝鮮半島中部、地處盆地，漢江迂回穿城而過(guò)，距半島西海岸約30千米，距東海岸約185千米，使該地降水增多，空氣濕度增大。羅馬位于臺(tái)伯河下游平原、地中海沿岸，其市區(qū)跨臺(tái)伯河兩岸，屬于典型的冬季多雨區(qū)。西班牙河流廣布，如埃布羅河、杜羅河、塔霍河、瓜迪亞納河和瓜達(dá)爾基維爾河都流經(jīng)此地，其首都馬德里蕩漾在曼薩納雷斯河的碧波中，受地理位置影響，春秋兩季多雨，濕度較大，如3月COVID-19處于暴發(fā)期時(shí)，其平均濕度在69%左右。

由以上分析可知，自然地理環(huán)境是此次COVID-19疫情發(fā)生和傳播的重要基礎(chǔ)，而“濕”則是自然地理環(huán)境對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素。

“濕”邪是COVID-19發(fā)病的主要因素

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[1]指出：本病病因?qū)傩砸浴皾瘛睘橹?。從發(fā)病的氣象環(huán)境及病邪性質(zhì)而言，可歸屬于濕邪為主的疫癘范疇。

COVID-19疫情病因之“濕”，可分外感和內(nèi)生兩個(gè)方面。外濕為外感天地之濕氣，姜春華先生解釋為：“濕就是空氣中含水量的增多”[14]；內(nèi)濕為內(nèi)生之濕濁，其本質(zhì)是臟腑功能的失調(diào)，或因本虛，或因飲食、氣結(jié)所致，是一種病理產(chǎn)物，也是濕證的致病因素。濕邪存于體內(nèi)，內(nèi)濕、外濕相合，體質(zhì)偏濕，故易感疫病。

根據(jù)病因之“濕”侵入人體的途徑，可分3種。其一為“自口鼻而入”，先“從上受”，再逐次侵及中焦、下焦。其二為“自肌表侵入”，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”[15]，后依次傳至經(jīng)絡(luò)、臟腑。而肺主氣，司呼吸，亦主皮毛，說(shuō)明此兩種侵入途徑皆與肺相關(guān)。其三為直中，最常見(jiàn)的直中中焦脾胃[16]，薛生白曾說(shuō)過(guò)：“陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽(yáng)明太陰受病”。旨在說(shuō)明濕病的形成，無(wú)論感之于外還是生之于內(nèi)，皆與平素脾虛有關(guān)[17]。此外，COVID-19恢復(fù)期，也主要是肺脾兩虛，天之氣經(jīng)鼻呼吸而通手太陰肺經(jīng)，地之華經(jīng)口之食而通足太陰脾經(jīng)，故病性多為太陰，太陰者，以濕為本，肺脾兩臟首當(dāng)其沖。

根據(jù)病因之“濕”的性質(zhì)及致病特點(diǎn)可知，首先，濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，傷人普遍、廣泛，且?guī)в须[匿性，如肖森茂在研究“濕邪致病”特性時(shí)，指出外濕傷人具有普遍性及廣泛性[18]。其次，濕性重濁且具有趨下性，易先傷害人體下部，如流注于下，影響腸道分清別濁的功能，可兼見(jiàn)小便不利，大便稀溏，即所謂“濕勝則濡瀉”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），張伯禮院士團(tuán)隊(duì)在天津88例COVID-19患者中就發(fā)現(xiàn)“腹瀉”這一癥狀占到了45.5%[19]。此外，濕邪為患，病程長(zhǎng)且纏綿難愈，易與諸邪相合而為毒，可寒化、熱化、燥化。挾風(fēng)則浸淫肌膚，挾寒則阻滯經(jīng)絡(luò)，挾熱則郁熱閉肺，濕毒化熱則耗氣傷血。COVID-19發(fā)展到中后期，有少部分患者病勢(shì)急轉(zhuǎn)直下，傳遍迅速，雖復(fù)雜多變，但多數(shù)還是在氣分或氣營(yíng)兩燔階段，主要表現(xiàn)為邪毒閉肺和濕毒蘊(yùn)肺等證[20]。

如是，在氣候、地勢(shì)等自然地理環(huán)境及人文地理環(huán)境、人群體質(zhì)等多種因素的共同作用下，導(dǎo)致了疫情的發(fā)生和流行，而“濕”則是造成本次疫病產(chǎn)生和疫情流行的主要因素。

結(jié) 語(yǔ)

COVID-19屬于中醫(yī)以濕邪為主的“疫病”范疇，感受的是天地間的雜氣——自然界疫癘之氣。這種疫癘之氣與氣候、季節(jié)相關(guān)，同時(shí)還具有一定的地勢(shì)特點(diǎn)。因此本文從自然地理環(huán)境入手，通過(guò)審氣候、辨地勢(shì)，及結(jié)合“濕”的產(chǎn)生、侵入人體的途徑、其性質(zhì)及致病特點(diǎn)等方面分析，發(fā)現(xiàn)均符合COVID-19起源于“濕”的說(shuō)法，同時(shí)也進(jìn)一步證實(shí)，自然地理環(huán)境是本次COVID-19疫情形成的基本因素。