李金菊,舒儀瓊,方朝暉
1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230038
2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031
社會經(jīng)濟的快速發(fā)展,人們原有的生活方式也發(fā)生巨大變化,導致糖尿病的發(fā)生率逐漸上升,調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率也達到了半數(shù)以上[1],糖尿病肥胖患者,體重的增加本身就加重了骨骼的負擔,加上胰島素缺乏或敏感性下降,機體長期處于高血糖狀態(tài),晚期糖基化產(chǎn)物的增加,都會導致成骨細胞和破骨細胞的失衡;影響磷、鈣、鎂等微量元素的代謝;促使氧化應激反應的發(fā)生,激活多種促進糖尿病性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的信號通路,從而導致骨代謝紊亂發(fā)生[2-3]?;颊甙l(fā)病前可無明顯臨床癥狀,很多患者只有在發(fā)生脆性骨折時才檢查出骨質(zhì)疏松,后續(xù)引起褥瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,增加了家庭和社會經(jīng)濟的負擔。所以加強對DOP的認識,積極宣傳防治糖尿病性骨質(zhì)疏松對于當今老齡化時代的社會生活具有重要意義。
糖尿病性骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)中無特定病名,可根據(jù)病因總體歸為消渴范疇;根據(jù)患者關(guān)節(jié)酸痛,不能抬舉重物,行走困難的癥狀可歸為“骨痹”范疇;《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓……腎氣熱則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?!币庵父鶕?jù)患者肢體痿軟不用、肌肉萎縮等癥狀可歸為“骨痿”范疇。但李富震[4]等根據(jù)文獻研究認為,骨痹主要是外感風寒所致,病在形體經(jīng)絡,而非里病,沒有傳變于臟腑,與DOP不相符合,列入骨痿范疇較為合適。我們根據(jù)長期理論探討及臨床經(jīng)驗總結(jié),發(fā)現(xiàn)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生在中醫(yī)中可主要歸因于“虛、痰、瘀”,其中臟腑虛損是病機關(guān)鍵,痰濁、血瘀為發(fā)病的重要促進因素,本文將作具體闡述。
1.1 腎與DOP 五臟者,藏精氣而不瀉也,五臟的生理功能主要是藏精氣,精氣是人體的構(gòu)成本源和生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎藏精,為先天之本,《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰:“腎系貫脊,腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所合也”、《素問·痿論》曰:“腎者,水臟,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不能任身,發(fā)為骨痿”指出,腎為作強之官,主骨生髓,腎精充足,骨骼濡養(yǎng)充分而強健,則人體生長發(fā)育與日常行動正常。腎虛則是骨痿發(fā)病的根本,腎虛則骨弱,出現(xiàn)腰膝酸軟,足膝疼痛的癥狀?!短绞セ莘健ぞ淼谖迨ぶ蜗I諸方》曰:“夫消腎者,是腎臟虛憊……縱然食物,不作肌膚,腿脛消細,骨節(jié)酸疼……論曰久病消渴之人,營衛(wèi)不足,筋骨羸劣,肌膚瘦瘁,故病雖瘥而氣血未復?!睆闹锌梢钥闯鱿嗜站每芍履I虛,元氣虛衰,繼而會影響各個臟腑的正常生理功能,導致并發(fā)癥的發(fā)生,腎精虧虛,髓海不足,骨枯髓減而骨體枯槁,疼痛不用;消渴日久損傷氣血,肌膚骨骼失養(yǎng),肌肉消瘦;從而誘發(fā)骨痿,也就是現(xiàn)代所稱的糖尿病性骨質(zhì)疏松癥。
1.2 肺與DOP 《醫(yī)學綱目·消癉門》曰:“肺主氣,肺無病則氣能管攝津液之精微,守養(yǎng)筋胃血脈,余者為溲,肺病則津液無氣管攝,而精微者亦隨溲下,故飲一溲二。”意為肺主氣,通過肺氣的宣發(fā)肅降功能,調(diào)節(jié)全身津液輸布;而肺為嬌臟,易受外邪侵襲,如果肺受燥熱所傷,肺燥津傷則口渴多飲,氣化失司,肺不布津,津液直趨下行,則小便頻量多;說明肺與消渴的發(fā)病有關(guān)。燥熱灼傷肺津,氣血津液則不能輸布于周身,臟腑百骸失于濡養(yǎng)而成痿躄,不榮則痛,出現(xiàn)肌肉不榮、筋脈痿軟、關(guān)節(jié)疼痛、足不能行等癥狀,發(fā)為骨痿;當邪熱逐臟傳變,侵入腎,加之房勞損耗、跌撲損傷、勞累過度等因素,邪熱客腎,水不勝火,煎熬腎精,腎精虧虛,腎陰耗傷,髓海不足,故漸形成“骨枯髓虛”之勢,發(fā)為骨痿。說明燥熱傷肺,津液不足,都與消渴和骨痿的發(fā)生具有直接關(guān)系。
1.3 脾與DOP 脾為后天之本,主運化水谷精微,并將其吸收轉(zhuǎn)輸至全身,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑,外養(yǎng)四肢百骸,促進人體的生長發(fā)育。《素問·痿論》:“脾主身之肌肉”、《辨證錄·痿證門》云:“胃氣一生,而津液自潤,自能灌注腎經(jīng),分養(yǎng)骨髓矣?!币鉃槠⑦\化功能正常,運化水谷,正常轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì),滋潤濡養(yǎng)肌肉,才能壯實豐滿,正常發(fā)揮收縮運動;精微物質(zhì)充足,填充腎精,充養(yǎng)骨髓,使骨健有力,運動自如;如脾虛失養(yǎng),則肌肉關(guān)節(jié)廢痿不用?!妒備洝吩疲骸跋D者,膏粱之疾也,肥美之過積為脾癉,癉病既成,乃為消中”可見長期飲食肥甘厚味,蘊濕熱之邪,損傷脾胃氣機,發(fā)為消渴,日久脾胃虛弱、濕熱蘊結(jié)于脾,則水谷精微運化失常,骨骼肌肉筋脈失于濡養(yǎng),發(fā)為骨痿。因此在治療骨痿時,也提出“治痿獨取陽明”的治則,強調(diào)脾胃在治療痿證中的重要作用,治療上在補益脾胃的基礎(chǔ)上運用清胃火、祛濕熱的方法,使化源充沛,肢體得以滋養(yǎng),補中有清,更好地調(diào)理脾胃,痿證自愈[5]。
1.4 肝與DOP 《傷寒懸解》中言:“厥陰之經(jīng),以風木而孕君火……病則風動火郁,血液傷耗,而合邪刑金,肺津枯燥,于是消渴生焉?!闭J為肝失疏泄,氣機升降失常,風起燥生,木火刑金,向上煎灼肺陰,使肺津虧損則口渴多飲,發(fā)為上消;不光如此,肝火熾盛,煎灼胃陰,胃陰不足,胃火亢盛,可致消谷善饑,發(fā)為中消;肝火向下蒸灼腎水,水不勝火,煎熬腎精,精微物質(zhì)不固,小便混濁如脂膏,發(fā)為下消[6],可見肝與上、中、下三消密切相關(guān)。肝失疏泄,使全身臟腑經(jīng)絡氣機運行障礙,無法協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降,影響全身血液與津液的正常運行輸布,骨節(jié)肌肉無以濡養(yǎng),逐漸萎縮。同時《素問·上古天真論篇》云:“肝氣衰則筋不能動”,也闡釋了肝與肢體活動的緊密關(guān)系,肝腎精髓不足,筋脈失養(yǎng),則腰膝酸軟,不能久立,甚至步履全廢,發(fā)為骨痿;肝主藏血,精血同源,肝腎母子相生,精血互化,也能共同促進骨骼的生長,久病損及肝腎,耗傷精血會導致肌肉消瘦,骨枯不榮而誘發(fā)骨痿。
《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人中滿,其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?!迸R床上經(jīng)常見糖尿病病人發(fā)病前久食肥甘味、飲食不節(jié),損傷脾胃,脾為生痰之源,痰濁內(nèi)生,導致形體肥胖,胸膈滿悶,肢體困倦,肢體肥胖也會加重骨節(jié)負擔,日久骨節(jié)酸痛,直立困難;《證治匯補.痿躄》也曰:“濕痰痿者,肥盛之人,血氣不能運動其痰致濕痰內(nèi)停,客于經(jīng)脈,使腰膝麻痹,脈來沉滑,故膏梁酒濕之故,所謂土太過,令人四肢不用舉是也?!币庵溉梭w痰濕內(nèi)蘊,一方面脾為濕困,則氣血精微物質(zhì)化生不足,使骨失濡養(yǎng),肌肉失榮。痰濕阻腎,腎不布精,骨失精髓充養(yǎng),則骨節(jié)枯槁;另一方面,痰濕直接壅遏經(jīng)脈,閉阻氣血,則關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利。因此,痰濕與糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生具有重要關(guān)系。
《血證論》認為內(nèi)有瘀血,阻礙氣機,則津液輸布不暢,不能向上布散,發(fā)為口渴,為上消,闡釋了瘀血與消渴的關(guān)系?!鹅`樞·本臟》曰:“是故血和則經(jīng)脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣”、“經(jīng)脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”??梢姞I血在脈管運行正常,濡養(yǎng)經(jīng)脈關(guān)節(jié),則筋骨勁強,關(guān)節(jié)伸縮正常;《醫(yī)林改錯》云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管元氣必停留而瘀。”是指氣主行血,腎氣虧虛、脾失運化,導致氣化生不足,推動無力,血液留滯,化生瘀血;同時,肝失疏泄、跌撲損傷也會影響氣血的生成與運行,導致瘀血阻絡,血瘀客于筋脈,脈道不利,四末失養(yǎng),則手足麻木,青筋暴露,骨痿不能伸縮。血瘀頑固,瘀血不去,則新血不生,血不化精,腎精虧虛,髓空失養(yǎng),更加重已形成的痿證,形成惡性循環(huán)。現(xiàn)代研究[7]也發(fā)現(xiàn),糖尿病具有血流緩慢、血液黏稠度高、高凝狀態(tài)等血瘀癥候客觀指征,瘀血貫穿消渴病發(fā)病始終,糖尿病的血管病變也是多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。
主要表現(xiàn)為起病緩慢,肢體逐漸痿軟無力,肌肉萎縮,伴有神疲乏力,少氣懶言,自汗出,納呆便溏,舌淡苔白,脈細弱。
組方:參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。
起病緩慢,腰膝酸軟,不能久立,甚至佝僂,常發(fā)骨折,伴頭暈耳鳴,發(fā)脫齒搖,健忘恍惚,舌淡苔白,脈弱。
組方:金匱腎氣丸加減,可加淫羊藿、杜仲、牛膝、續(xù)斷、桑寄生、骨碎補等補腎健骨中藥。
起病緩慢,筋骨痿軟甚至肌肉萎縮,駝背,脘腹脹滿,不思飲食,倦怠嗜臥,肌膚甲錯,四肢麻木,舌質(zhì)紫暗,有瘀斑,脈細澀
組方:二陳湯合補陽還五湯加減,可加入薏苡仁、萆薢、木瓜、三七、丹參等藥物
此外應重視津液氣血的調(diào)護,氣機調(diào)暢,則藥物可隨氣機運動到達病位,發(fā)揮治療作用,氣行則血行,行氣可助瘀血散去,所以組方用藥適量加用行氣通絡之品,如天仙藤、雞血藤等;津液能濡養(yǎng)五臟百骸,臨床用藥中應注意保護津液,不可過用發(fā)散、溫燥之品,可酌加麥冬、沙參、石斛等養(yǎng)陰生津之品。
張某,女,68歲,2019年8月初診。患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高就診我醫(yī)院,行系統(tǒng)檢查后診斷為“2型糖尿病”,現(xiàn)口服西格列汀二甲雙胍降糖治療,近期血糖控制尚可。近半年來,患者常感行走無力,雙下肢疼痛,伴有腰背酸痛。行腰椎磁共振、骨密度等檢查后,診斷為腰椎退行性病變、骨質(zhì)疏松。就診時,患者腰背部酸痛,四肢痿軟困倦,行走下肢疼痛,可見水腫,休息后可稍緩解,體型瘦弱,面色萎黃,胸膈滿悶,胃納呆滯,夜寐差,小便次數(shù)多,夜尿3-4次/夜,大便溏稀,舌淡紅,苔厚膩,脈沉滑。西醫(yī)診斷:糖尿病性骨質(zhì)疏松癥;中醫(yī)診斷:骨痿;病因:脾腎虧虛,痰濕中阻。治法以補脾益腎、祛痰化濕為主,方選自擬補腎健脾方合二陳平胃散加減。處方:黃芪20g,人參20g,熟地黃15g,淫羊藿12g,杜仲12g,菟絲子15g,沙苑子15g,補骨脂10g,川牛膝15g,五味子12g,山藥15g,茯苓12g,陳皮10g,半夏15g,白術(shù)15g,厚樸15g。14劑,水煎服,一日一劑。二診:服藥后,患者腰背部疼痛及四肢困倦好轉(zhuǎn),行走后下肢仍有疼痛,偶有麻木,小便次數(shù)減少,大便尚可,夜寐未見改善,舌淡紅,苔膩。原方去茯苓、厚樸,加茯神15g、夜交藤15g、伸筋草12g、雞血藤15g、丹參12g,囑患者藥渣可外敷下肢。后患者無明顯疼痛,飲食睡眠可,夜尿1次/日,大便正常。囑患者適度鍛煉、飲食均衡,定期復診。
目前西醫(yī)對DOP的治療,主要在控制血糖的基礎(chǔ)上,加用骨吸收抑制劑如雙膦酸鹽類、骨形成促進劑如甲狀旁腺激素類似物、骨礦化促進劑如鈣劑等藥物;但是研究發(fā)現(xiàn),一些降糖藥,如磺胺類和噻唑烷二酮類的一些藥物,本身就有增加骨丟失和骨折風險,在使用過程中應積極評估。我們通過對中醫(yī)文獻的研究,探討總結(jié)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病因病機,可歸于肺津受損,脾腎虧虛,精血不足,使筋骨失于濡養(yǎng),骨體枯槁,疼痛不用;痰濕、血瘀為發(fā)病的關(guān)鍵因素,貫穿疾病始終,總屬本虛標實。臨床治療,可辨證論治,重視補益脾腎,同時采用疏肝、祛痰、化瘀、潤燥的治法,不失為提高臨床效果的途徑和方法。