茍文伊，葉乃菁，姜燕

1 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 四川成都 610000

2 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610000

消渴不寐是指糖尿病患者伴睡眠障礙，是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)該病已有論述，明代秦景明《癥因脈治》 “消渴癥見心煩躁亂，夜臥時(shí)起，口燥舌干，五心煩熱”，該病對(duì)患者生活治療有重要影響，甚至?xí)种泼庖吖δ躘1]。本文旨在在綜述文獻(xiàn)中關(guān)于消渴不寐的相關(guān)論述，從該病的論治思路、治療方藥以及各家的臨證經(jīng)驗(yàn)入手，梳理出消渴不寐的治療方案，為中醫(yī)藥治療消渴不寐提供參考。

消渴不寐的論治思路

中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)辨明病理，從理入手，論治疾病。筆者在分析文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)消渴不寐的論治，醫(yī)家分別從疾病的五臟、六淫邪氣等理論入手，強(qiáng)調(diào)辨證論治與辨病結(jié)合。雖然五臟之間氣血陰陽紊亂、六淫邪氣都會(huì)導(dǎo)致消渴不寐，但論治上各有側(cè)重，筆者基于文獻(xiàn)中報(bào)道的情況予以梳理。

1 從臟腑陰陽論治

基于臟腑辨證理論對(duì)疾病進(jìn)行論治是中醫(yī)治療疾病的通用方法，文獻(xiàn)中大量醫(yī)家從五臟盛衰對(duì)消渴不寐進(jìn)行論治。雖同為臟腑辨證，但每位醫(yī)家的立論依據(jù)不同，臟腑側(cè)重不同，陰陽氣血的論治思路各有側(cè)重。

1.1 從氣陰論治 氣陰兩虛是消渴病的基本病機(jī)和主要證型，氣和陰的不足貫穿消渴病的整個(gè)病程，因此當(dāng)消渴病出現(xiàn)不寐的并發(fā)癥時(shí)，不可避免的會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛的病理改變。在一項(xiàng)針對(duì)消渴不寐證型分布的調(diào)查研究中，向盈等通過觀察395例糖尿病伴失眠患者，分析患者癥狀進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證是該病的主要證型，占所有病例的82.03%[2]。因此，就論治而言，益氣養(yǎng)陰是消渴不寐的基本大法。

1.2 從心肝論治 消渴不寐從患者的角度而言，其主要訴求和癥狀是睡眠障礙，即不寐，因此在論治上，除了針對(duì)消渴的基本病機(jī)外，更要重視從不寐論治，圍繞不寐的主要病機(jī)進(jìn)行論治。在臟腑上心和肝是消渴不寐的主要病變臟腑。心為“君主之官”，主藏神，為陽臟而主通明，不寐首當(dāng)其沖的病變臟腑即是心，而肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，消渴日久，影響肝失疏泄擾亂清神，導(dǎo)致不寐。因此心肝失調(diào)是消渴不寐的主要病機(jī)之一，從心肝論治不寐是治療消渴不寐的重要方法。黃保民教授認(rèn)為消渴不寐以肝心火旺為主要病機(jī)，肝郁化火擾心或血虛心神失養(yǎng)皆可發(fā)為此病，提出該病的治療清熱瀉火為主，辨證輔以疏肝解郁或滋陰養(yǎng)血之法[3]。李小娟教授提出不寐可發(fā)生于消渴病的任意發(fā)展階段，病位主要在心肝脾，主張從“調(diào)肝脾，安心神”論治消渴不寐，療效顯著[4]。方朝暉教授治療消渴不寐多采用益氣養(yǎng)陰，疏肝解郁之法[5]。牟嬌嬌等提出在治療上，以肝氣郁結(jié)證為主的，選方為柴胡疏肝散加減，以陰血虧虛證，采用酸棗仁湯治療[6]。

1.3 從脾胃論治 脾胃位于中焦，《素問·太陰陽明論》說：“脾與胃以膜相連”。與五臟之氣相通應(yīng)，旺于四時(shí)。脾胃與消渴、不寐都有密切聯(lián)系，消渴日久，脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣機(jī)升降失常，清氣不升濁氣不降，必然會(huì)擾亂心神，因此脾胃在消渴不寐中扮演重要角色，從脾胃論治消渴不寐是基本方法。張錫純認(rèn)為“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”，吳星星等提出消渴不寐主要病機(jī)是脾虛失運(yùn)和胃失和降，治療上主張?zhí)撟C采用歸脾湯健脾益氣，實(shí)證采用保和為消食導(dǎo)滯[7]。張慧賢認(rèn)為本病病機(jī)在于脾胃氣機(jī)升降失常，治療上主張健脾化痰，方藥選用健脾安消湯和酸棗仁湯加減[8]。

2 從邪氣論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生與內(nèi)因和外因都有關(guān)系，外因多責(zé)之六淫邪氣。消渴不寐發(fā)病多伴有內(nèi)外邪氣的侵?jǐn)_，擾亂神明，陽不入陰而不寐。從文獻(xiàn)報(bào)到看，消渴不寐的邪氣主要與火、痰、瘀相關(guān)。

火邪是消渴不寐的重要邪氣，葉天士《臨癥指南醫(yī)案》“心境愁郁，內(nèi)火自然，乃消渴大病”，明確提出內(nèi)火可以導(dǎo)致消渴的發(fā)生，同時(shí)心火旺盛必然會(huì)擾亂心神導(dǎo)致不寐。王劭敏提出從火論治消渴不寐，認(rèn)為導(dǎo)致消渴不寐的火分為實(shí)火和虛火，實(shí)火主張清心瀉火，采用黃連、梔子等苦寒之藥直瀉心火，同時(shí)注意痰火并存，痰熱內(nèi)擾的情況，選方多選用導(dǎo)赤散、三仁湯、黃連溫膽湯，或下引或直瀉，達(dá)到清心安神的功效；而虛火多見于心腎不交導(dǎo)致的消渴不寐，多采用杞菊地黃丸，滋陰瀉火安神[9]。

痰和瘀是消渴日久，津液氣血代謝障礙產(chǎn)生的內(nèi)生邪氣，痰瘀最易蒙蔽心竅導(dǎo)致消渴不寐?！鹅`樞·口問》“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目暝陰氣盡而陽氣盛，則痞矣。”規(guī)律的睡眠依賴于營衛(wèi)氣血的正常運(yùn)行，十二經(jīng)脈中營衛(wèi)出入有時(shí)，一旦經(jīng)脈瘀阻，陽不能入于陰，則不寐，而消渴病病程較長，久病多瘀，瘀血是消渴重要的病理因素。而痰濁在消渴不寐中同樣扮演重要角色，消渴核心的病機(jī)之一是津液的代謝異常，化為痰濁，《景岳全書》“痰火擾亂，心神不寧，思慮所傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！?痰火相加導(dǎo)致不寐。黃蘇萍教授采用溫膽湯加減丹參、瓜蔞等藥，化痰活血治療痰瘀導(dǎo)致的消渴不寐[10]。李敬林等主張采用溫膽湯治療消渴不寐時(shí)，根據(jù)患者寒熱虛實(shí)進(jìn)行加減化裁[11]。

3 從病論治

中醫(yī)論治疾病強(qiáng)調(diào)辨證和辨病相結(jié)合，辨證是針對(duì)疾病當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行分析，而辨病是對(duì)疾病整體思辨、把握。消渴不寐往往是消渴病發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的并發(fā)癥，而對(duì)消渴病和消渴伴不寐進(jìn)行整體辨病論治，能更好地把握消渴不寐的整體病機(jī)，是對(duì)辨證論治的有效補(bǔ)充?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰皩彶觳C(jī)，無失氣宜”，強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病病機(jī)的整體把握。消渴不寐病的 “辨病論治”，主要是從 “病的特點(diǎn)”，根據(jù)消渴不寐病的發(fā)病、病機(jī)、病程的總體特點(diǎn)進(jìn)行 “論治”[12]。

消渴不寐的中醫(yī)治療方法

1 內(nèi)服方藥

1.1 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯出自《傷寒論》，方中選用半夏、干姜、黃連等藥物，辛開苦降，寒熱平調(diào)，針對(duì)痞滿痰濁等癥。周珊珊等采用半夏瀉心湯治療消渴伴不寐，發(fā)現(xiàn)對(duì)于寒熱錯(cuò)雜，脾虛有濕熱的消渴患者，半夏瀉心湯能夠有效改善睡眠質(zhì)量[13]。

1.2 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，方中和解清熱的柴胡、黃芩與重鎮(zhèn)安神的龍骨、牡蠣并用，既可和解少陽，條達(dá)肝氣，又可安神定志向，特別適用于消渴不寐患者伴有肝郁肝火的患者。劉婉文等選用80例患者，采用柴胡加龍骨牡蠣湯與艾司唑侖進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，15d后觀察療效，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯組療效優(yōu)于艾司唑侖組，無論是證候評(píng)分還是癥狀均有明顯改善[14]。

1.3 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中包含桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡，是活血祛瘀的代表方劑。消渴不寐患者，往往病程較久，常常有瘀血的存在，因此臨床上血府逐瘀湯常用于治療消渴不寐。陳建波等采用血府逐瘀湯治療2型糖尿病失眠，實(shí)驗(yàn)觀察了60例2型糖尿病失眠患者，治療組采用血府逐瘀湯，對(duì)照組采用右佐匹克隆片，干預(yù)1個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯能夠明顯改善患者的睡眠質(zhì)量[15]。胡曉艷等發(fā)現(xiàn)血府逐瘀丸不僅可以有效改善2型糖尿病患者的睡眠治療，對(duì)患者的血糖和認(rèn)知功能也有顯著療效[16]。

1.4 黃連阿膠湯 黃連阿膠湯出自《傷寒論》，針對(duì)腎陰虧虛，心火亢盛，為交通心腎的方劑。對(duì)于消渴不寐患者，具有滋陰泄火、交通心腎的功效。余英等選用134例糖尿病伴失眠的患者，采用黃連阿膠湯進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯可以明顯改善患者匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分和睡眠時(shí)長[17]。郝宗艷采用黃連阿膠湯治療陰虛內(nèi)熱消渴不寐患者，發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯能明顯改善癥候評(píng)分，療效優(yōu)于阿普唑侖組[18]。

1.5 丹梔逍遙散 丹梔逍遙散出自《薛氏醫(yī)案》，在逍遙散的基礎(chǔ)增加丹皮、梔子苦寒瀉火的藥物，在原有調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)上，增加了清瀉肝火的作用，適用于消渴不寐的肝郁脾虛伴肝火的患者。呂燕燕等采用丹梔逍遙散聯(lián)合艾司唑侖治療了113例糖尿病合并失眠患者，發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散可以提高睡眠治療，且停藥后不易復(fù)發(fā)[19]。

1.6 黃連溫膽湯 黃連溫膽湯出自《六因條辨》，在溫膽湯的基礎(chǔ)上增加黃連構(gòu)成，具有清熱祛痰的功效。消渴不寐患者常常存在痰濁之邪，臨床應(yīng)用黃連溫膽湯療效顯著。趙靜等黃連溫膽湯加減治療2型糖尿病伴失眠患者，發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯可以改善睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率，療效優(yōu)于對(duì)照組，且具有降糖作用[20]。

2 外治法

2.1 耳穴壓豆 耳穴壓豆法通過選用質(zhì)硬而光滑的小粒種子、磁珠或藥丸等貼壓耳穴、刺激耳穴，達(dá)到調(diào)理臟腑的功效，對(duì)于消渴不寐的治療有一定療效。朱文莉等通過PubMed、Cochrane Library、知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，篩選了耳穴貼壓干預(yù)糖尿病伴失眠隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，共10篇文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓治療糖尿病伴失眠有一定的療效，可提高患者的睡眠質(zhì)量，作者同時(shí)指出相關(guān)研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證[21]。陳銀華等對(duì)60例糖尿病失眠患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組對(duì)照，耳穴壓豆能顯著改善患者睡眠質(zhì)量，有效率達(dá)到96.67%[22]。劉曉寧等采用子午流注耳穴壓豆法治療脾虛胃熱型糖尿病合并失眠患者，發(fā)現(xiàn)療效顯著[23]。楊媛媛等在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)2型糖尿病伴失眠患者進(jìn)行耳穴貼壓治療，發(fā)現(xiàn)患者血糖水平和睡眠治療均有改善，優(yōu)于一般護(hù)理[24]。

2.2 針刺 針刺采用針灸針刺激特定穴位，達(dá)到調(diào)和陰陽，調(diào)理臟腑的功效，對(duì)消渴不寐具有治療作用。王紅梅等以百會(huì)、四神聰、申脈、照海為主穴，配合常規(guī)護(hù)理，治療消渴不寐癥，實(shí)驗(yàn)組30例患者有效率達(dá)到86.7%，睡眠治療明顯改善，取得了良好的效果[25]。李小娟教授采用中藥配合針刺治療陰虛火旺型糖尿病伴失眠患者，選用平補(bǔ)平瀉針法進(jìn)行針刺，得氣后留針20min，療效依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)證候積分明顯改善，臨床療效顯著[26]。

2.3 穴位按摩 穴位按摩是根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，采用一定的手法刺激穴位治療疾病的方法，患者接受度、依從性較高，研究發(fā)現(xiàn)穴位按摩對(duì)改善消渴不寐患者睡眠質(zhì)量有效。殷如等采用穴位按摩治療養(yǎng)老院老年糖尿病失眠，選用印堂、足三里、三陰交、百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)等穴位，每日3次，每次60下，持續(xù)治療6周，發(fā)現(xiàn)患者睡眠時(shí)間、睡眠效率、覺醒時(shí)間和次數(shù)均得到明顯改善，且操作簡單，便于推廣[27]。

2.4 穴位敷貼 穴位敷貼是采用藥物刺激穴位的方法，通過經(jīng)絡(luò)調(diào)理臟腑功能，臨床研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)治療消渴不寐有效。黃晴茵采用吳茱萸和肉桂研粉，用醋調(diào)成糊狀，睡前涂抹到雙腳涌泉穴，并固定，晨起后取下，連續(xù)治療15d，發(fā)現(xiàn)該方法可顯著改善睡眠質(zhì)量，其機(jī)制與藥物刺激穴位后，交通心腎有關(guān)，臨床療效確切[28]。

2.5 中藥浴足 中藥足浴屬于中醫(yī)外治方法，足部穴位占人體所用穴位的1/10，達(dá)到66個(gè)，通過藥物刺激足部達(dá)到治療疾病的作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其對(duì)治療消渴不寐有效。黃金梅等在穴位按摩基礎(chǔ)上，選用當(dāng)歸、附片、桂枝、赤芍、川芎、生姜等藥物，煎藥湯后浴足，每次20～30min，78例治療組患者，有效率達(dá)到93.1%，睡眠情況改善明顯[29]。曾慶蓮等采用艾葉、雞血藤、當(dāng)歸、桂枝、懷牛膝、川芎、白術(shù)等藥物進(jìn)行浴足，配合情志護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者負(fù)面情緒改善，睡眠治療提升[30]。黃晶晶等選用川紅花、忍冬藤、醋乳香、醋沒藥、川花椒等中藥浴足，發(fā)現(xiàn)改善消渴不寐療效顯著[31]。

2.6 杵針療法 杵針是一種特殊針具，刺激穴位時(shí)不刺入皮膚肌肉，操作簡便，文獻(xiàn)報(bào)道杵針療法可以通過刺激患者穴位治療消渴不寐。楚鑫等采用“安神定志”杵針方案（神道八陣 、百會(huì)八陣、河車路椎至段、太溪、三陰交、神門、太沖、內(nèi)關(guān)），每日1次，每次30min，連續(xù)治療2周，發(fā)現(xiàn)該方案對(duì)30例消渴不寐患者具有治療作用，睡眠改善明顯，空腹血糖也有所下降[32]。

2.7 隔藥灸臍 隔藥灸臍屬于中醫(yī)外治方法，通過灸法和藥物刺激神闕穴，達(dá)到調(diào)理作用。文獻(xiàn)報(bào)道，該方法對(duì)消渴不寐有效。謝春艷等選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、當(dāng)歸、炙甘草、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮、柏子仁、冰片等藥物，打粉后調(diào)成糊狀，置于肚臍，用艾條懸灸30min，固定藥物，次日取下，發(fā)現(xiàn)該方法可以治療心脾兩虛型糖尿病足伴失眠患者，患者睡眠治療明顯改善[33]。

存在問題與展望

消渴是中醫(yī)傳統(tǒng)病名，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“糖尿病”，是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合癥狀。該病在《內(nèi)經(jīng)》中已有論述，《素問·奇病論》說：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”消渴會(huì)造成視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變、心血管疾病等多種并發(fā)癥[34-35]，其中不寐是消渴病的常見并發(fā)癥。越來越多的研究表明睡眠障礙和糖尿病之間存在密切聯(lián)系，慢性睡眠障礙會(huì)增加胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病會(huì)使睡眠質(zhì)量惡化[36-38]。消渴不寐嚴(yán)重影響患者的生活治療，如何在有效控制血糖的同時(shí)，改善患者的睡眠治療，進(jìn)而提升治療效果，是中西醫(yī)共同持續(xù)關(guān)注的難題。

近年來，中醫(yī)藥在治療消渴不寐臨床中積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是一些隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果，充分證明了中醫(yī)藥在治療消渴不寐中的優(yōu)勢[39-41]。大量醫(yī)家通過不懈努力，對(duì)該病的中醫(yī)病因病機(jī)有了深刻認(rèn)識(shí)，從臟腑論治、邪氣論治、辨病論治等方面逐步形成系統(tǒng)的論治體系，在臨床上充分嘗試、應(yīng)用經(jīng)典方藥后，更明確了中藥方劑治療消渴不寐的有效性和安全性。特別值得一提的是中醫(yī)外治法，由于操作簡單，病人或者護(hù)理人員容易掌握，便于推廣，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，通過針刺、按摩、浴足、穴位敷貼等非藥物方法治療消渴不寐，可以取得與藥物治療相同的療效，有益于有效改善患者的生活質(zhì)量，降低社會(huì)和家庭的醫(yī)療成本。綜上所述，基于文獻(xiàn)研究，中醫(yī)藥治療消渴不寐療效明確，安全可靠，有待臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。