屈艷偉，趙嫻，李?lèi)?，王小剛，張衛(wèi)華

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma of breast，IP)是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，約占乳房良性病變的10%[1]，以40～50歲絕經(jīng)期婦女居多。西醫(yī)認(rèn)為，該病發(fā)病主要由于雌激素升高刺激導(dǎo)管發(fā)生擴(kuò)張，上皮細(xì)胞顯著增生從而形成IP[2]，其主要臨床癥狀為持續(xù)性或間歇性乳頭溢液，伴或不伴有乳暈后方腫塊(66%～75%的患者伴有腫塊)。根據(jù)其發(fā)病部位分為中央型和外周型，前者發(fā)生在乳暈下的大導(dǎo)管內(nèi)，后者主要發(fā)生在乳腺的中小導(dǎo)管和末梢導(dǎo)管。本病有較高癌變風(fēng)險(xiǎn)，癌變率達(dá)14.3%[3]，伴有中、重度非典型增生者屬癌前病變[4]。西醫(yī)主要采取手術(shù)切除、口服激素類(lèi)藥物治療，中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將本病歸入“乳衄”“乳泣”“乳癖”等范疇，采取中藥、針灸等保守治療方法。

國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰教授，聯(lián)合國(guó)教科文組織人類(lèi)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中醫(yī)針灸”代表性傳承人之一，國(guó)家首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)首批500名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。郭教授行醫(yī)70余載，臨床擅長(zhǎng)針灸、針?biāo)幗Y(jié)合治療各種疑難雜癥，特別是在針?biāo)幗Y(jié)合治療乳腺病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究等方面持續(xù)開(kāi)展工作，取得了顯著成果。筆者在整理總結(jié)郭老學(xué)術(shù)思想及臨床醫(yī)案中，對(duì)其治療IP的臨床辨治思路進(jìn)行了深入探析，具體陳述如下。

1 痰濁、瘀血為其主要致病因素

郭老認(rèn)為，性格、年齡、情志與本病發(fā)生關(guān)系密切，痰濁、瘀血為其主要致病因素。肝藏血，主疏泄，調(diào)情志，通氣機(jī)；肝脈布胸脅，乳房位于前胸，乳頭色青屬肝，若肝郁氣滯壅阻胸脅之脈絡(luò)，則易導(dǎo)致乳部氣機(jī)不暢而見(jiàn)乳腺疾?。蝗榉坑譃槲附?jīng)所過(guò)，足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)脈直下乳房，與乳部直接相關(guān)；陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，故乳房又是氣血、乳汁流注的器官，若肝氣橫逆而克脾土，則痰濕血?dú)舛嘁子谀郎?；乳房與胞宮同屬女子特征，胞宮主月經(jīng)，沖任二脈皆“起于中極之下”，即胞中，乳房的生理隨月經(jīng)周期的變化而變化，沖任失調(diào)則會(huì)影響胞宮正常疏泄，進(jìn)而乳房的正常生理規(guī)律亦會(huì)被打亂而受損成疾。同時(shí)，“女子以血為用”，肝藏血調(diào)沖任，故從血、從氣，肝皆為樞，治療強(qiáng)調(diào)“以肝為樞”，以疏調(diào)肝氣為第一要義。郭老認(rèn)為情志不遂是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要致病因素，情志不暢致肝失疏泄，木不疏土，肝木橫克脾土令肝郁脾滯，津液失于輸布而聚濕成痰，痰濕阻于乳絡(luò)；肝郁氣滯郁久化火，亦可灼津煉液成痰，阻于乳絡(luò)。

乳房以氣血為用，肝郁氣滯，氣不行血，可致氣瘀阻絡(luò)；肝郁化火，火灼乳絡(luò)，血溢脈外或瘀熱互結(jié)而致瘀阻乳絡(luò)；女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎中精氣漸衰，不能充盈沖任二脈，沖任失調(diào)，可致經(jīng)行不暢，乳房失養(yǎng)，乳絡(luò)阻塞?；谝陨现T因，因痰阻、瘀?；蛱叼龌ソY(jié)于乳絡(luò)日久而成瘤。

2 沖任失調(diào)、肝脾失和為基本病機(jī)

郭老認(rèn)為，本病發(fā)生與肝、脾以及沖任二脈密切相關(guān)。從乳房相關(guān)循行經(jīng)絡(luò)來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅繞乳頭而行；足太陰脾經(jīng)循行經(jīng)過(guò)乳外側(cè)；沖任兩脈皆起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元，至胸中；沖脈挾臍上行，至胸中而散。且婦人以沖任為本，沖任之脈下起胞宮，上連乳房，故沖任失調(diào)會(huì)直接影響乳房的生理變化。本病易發(fā)于絕經(jīng)期婦女，反映了沖任失調(diào)為本病重要病機(jī)環(huán)節(jié)。正如《圣濟(jì)總錄》[5]載：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽(yáng)明熱盛或風(fēng)邪所客，則氣壅而散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核?！惫险J(rèn)為，肝脾失和亦為該病重要病機(jī)之一。正如《瘍醫(yī)大全》記載：“乃屬憂(yōu)思過(guò)度，肝脾受傷，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，肝火亢盛，血失統(tǒng)藏，所以成衄也。治當(dāng)平肝解郁，養(yǎng)血扶脾為主[6]?！惫险J(rèn)為沖任失調(diào)，肝脾失和為本病基本病機(jī)，痰瘀為主要致病因素，臨證多虛實(shí)互見(jiàn)。

3 “三辨一結(jié)合”診斷法

IP的體積較小且瘤體有壁薄的血管，極易出血，擠壓乳頭時(shí)可見(jiàn)血性分泌物，在查體中不易觸及腫塊，少數(shù)患者可在乳頭根部觸及可移動(dòng)腫塊，不與皮膚粘連[7]。郭老在該病的檢查診斷方面提出，IP雖為良性腫瘤，但有較高癌變概率，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查明確診斷，嚴(yán)格把握中醫(yī)治療適應(yīng)證，在臨床上總結(jié)出“三辨一結(jié)合”診斷方法?！叭嬉唤Y(jié)合”診斷之“三辨”指辨溢液色、量、質(zhì)，“一結(jié)合”指結(jié)合腫塊及兼證辨證。

3.1 辨顏色溢液顏色常有乳白色、淡黃色、黃綠色、血色。溢液呈乳白色、淡黃色者多見(jiàn)于本虛；呈黃綠色、血色者多見(jiàn)于火邪灼絡(luò)，迫血妄行，多為標(biāo)實(shí)之證。

3.2 辨溢液量該病可見(jiàn)乳頭溢液自出，時(shí)多時(shí)少，甚或噴射而出。若見(jiàn)乳頭溢液自出，時(shí)多時(shí)少，起病緩，病程長(zhǎng)，可見(jiàn)于虛證，因脾氣虧虛，固攝無(wú)力而致；沖任虧虛，精血不足，則可見(jiàn)溢液淋漓不盡；若溢液噴射而出，起病急，病程短，多為肝火灼絡(luò)，迫血妄行，多屬虛實(shí)夾雜之證。

3.3 辨質(zhì)地該病溢液質(zhì)地因病因病機(jī)不同呈現(xiàn)多樣性特征。清水樣、乳汁樣清稀溢液多因氣血失于運(yùn)化，為本虛之證；膿樣、血樣稠厚性狀溢液，多因氣郁化火，灼津煉液成痰，或瘀熱互結(jié)或痰瘀互結(jié)所致，證屬實(shí)證。

3.4 觸腫塊，參兼癥切診時(shí)一手托住患側(cè)乳房的下部，另一手的食、中、拇三指輕輕提起乳頭并擠壓3～5次，觀察有無(wú)溢液；五指并攏微彎曲，輕輕用指腹由乳根至乳頭放射狀反復(fù)推捋乳房，檢查乳房?jī)?nèi)有無(wú)腫塊以及腫塊的特性等。郭老對(duì)本病的中醫(yī)診斷采用整體四診資料與局部“三辨一結(jié)合”診斷相結(jié)合的綜合診斷法，但郭老始終強(qiáng)調(diào)對(duì)其診斷務(wù)必結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，參考乳管造影、乳管鏡、核磁共振檢查及穿刺活檢等以準(zhǔn)確排除惡變質(zhì)。

4 確立通調(diào)乳絡(luò)法為基本治法思路

郭教授遵循整體觀與辨證論治，確立以通調(diào)乳絡(luò)法為本病基本治法思路，以調(diào)理沖任、疏肝扶脾、疏通乳絡(luò)為基本治法，臨床創(chuàng)“三穴五點(diǎn)通調(diào)乳絡(luò)針?lè)ā苯Y(jié)合自擬乳頭消瘤湯并用治療本病，以期達(dá)沖任調(diào)、肝氣疏、肝火清、脾運(yùn)健、乳絡(luò)通、溢液止、腫塊消之效。

4.1 “三穴五點(diǎn)通調(diào)乳絡(luò)針?lè)ā敝餮ǎ喝楦?雙側(cè))、關(guān)元、三陰交(雙側(cè))。操作：取1.5寸毫針，常規(guī)消毒后，向外呈30°斜刺雙側(cè)乳根，乳部有明顯酸脹感(雙側(cè)乳根處得氣)；直刺關(guān)元穴0.5～0.6寸，行順時(shí)針單向捻轉(zhuǎn)，如搓線狀，連續(xù)捻轉(zhuǎn)3～6圈，待針下出現(xiàn)酸重樣針感后，行重插輕提3～6次，待針下再次產(chǎn)生沉緊感后，繼續(xù)向下至1.0～1.2寸，行重插輕提3～6次，再將針迅速上提至0.5寸，重復(fù)操作至產(chǎn)生熱感，且有上行之勢(shì)；直刺雙側(cè)三陰交，由淺入深分層針刺得氣，刺入0.5～0.6寸，行小幅度提插振顫手法，再將針刺入1.0～1.5寸，針尖向內(nèi)側(cè)觸及骨膜，則針感強(qiáng)烈，留針20 min，每日1次。若乳頭溢液呈血性，口苦，煩躁易怒明顯者，加太沖、俠溪以瀉肝火；伴行經(jīng)前乳房脹痛不舒，倦怠乏力，面色無(wú)華，加脾俞、肝俞。針刺這3個(gè)穴位5個(gè)點(diǎn)，其經(jīng)氣的運(yùn)行軌跡類(lèi)似于X，其交叉點(diǎn)在關(guān)元穴。三陰交為足太陰、厥陰、少陰交會(huì)穴，針刺不同深度有不同的臨床意義，淺層健脾益氣，深層疏肝解郁，這種治療思路與張惠君等[8]論及的三陰交各層次穴關(guān)聯(lián)的神經(jīng)和經(jīng)絡(luò)相吻合。關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，為精血之室，元?dú)庵?，施以激發(fā)的補(bǔ)益手法，使沖任之氣聚集并上會(huì)于兩乳之間，經(jīng)氣下至三陰交以助疏肝運(yùn)脾之功。同時(shí)，針刺關(guān)元穴可刺激卵巢外部的腹膜和韌帶，調(diào)節(jié)卵巢的上述血管、神經(jīng)、淋巴功能，調(diào)整卵巢雌激素的分泌[9]。乳根位于乳頭之下，雙側(cè)向外斜刺，可疏通乳絡(luò)，使上行乳部沖任之氣舒暢條達(dá)。諸穴合用結(jié)合自創(chuàng)針刺手法，體現(xiàn)調(diào)沖任、理肝脾、通乳絡(luò)的治法思路。

4.2 自擬乳頭消瘤湯在針刺治療的同時(shí)，郭老自擬乳頭消瘤湯內(nèi)服以針?biāo)幉⒅危摲脚湮橹饕獦?gòu)成為：仙茅、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、柴胡、郁金、漏蘆、路路通、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、黨參、黃芪、甘草。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、山萸肉入肝腎經(jīng)，以調(diào)攝沖任，滋肝補(bǔ)腎；柴胡、郁金疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，柔肝體，合肝“體陰用陽(yáng)”之性，以補(bǔ)肝之體，助肝之用，白術(shù)、茯苓健脾理氣化痰，黨參、黃芪益氣培元，達(dá)“正氣內(nèi)守”之功，漏蘆、路路通疏通乳絡(luò)。全方補(bǔ)肝腎、益氣血、調(diào)肝脾、通乳絡(luò)，使沖任得以充盈，肝脾得以調(diào)和，乳絡(luò)得以通達(dá)。在此基礎(chǔ)上，若口苦、煩躁易怒者，加山慈菇、重樓以疏肝解郁清熱；乳房腫脹疼痛明顯者，加烏藥、香附以疏肝理氣止痛。藥理學(xué)研究表明，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎藥能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢的功能，提高雄激素水平，抑制過(guò)高的雌激素，平衡下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的平衡，以達(dá)平調(diào)陰陽(yáng)之效[10-12]；當(dāng)歸類(lèi)活血化瘀藥物可通過(guò)抑制腫瘤血管生成，抑制腫瘤細(xì)胞增殖、提高機(jī)體免疫力及降低腫瘤細(xì)胞侵襲力等作用機(jī)制發(fā)揮作用[13]。

5 典型病例

病案：張某，女，34歲，2004年4月13日初診。平素?zé)┰暌着?，常感心中煩悶，半年前因與鄰居發(fā)生糾紛，心中憤憤不平，日久未解，3個(gè)月前右乳頭溢液并逐漸加重，但無(wú)疼痛。經(jīng)X線造影檢查見(jiàn) 1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的橢圓形腫塊，診斷為“乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤”，建議手術(shù)切除?；颊卟煌馐中g(shù)故來(lái)診?？淘\：右乳頭溢液量多，色暗紅，質(zhì)稠，雙乳暈處結(jié)節(jié)，口苦便干，心胸?zé)?，夜寐欠安，多?mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷為乳衄(肝郁化火型)，治以清肝扶脾，瀉火止衄。以乳頭消瘤湯化裁，方藥組成：柴胡12 g，郁金12 g，漏蘆15 g，路路通12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)12 g，白芍 12 g，黨參15 g，黃芪15 g，山慈菇12 g，重樓12 g，甘草 6 g。每日1劑，水煎400 mL，分兩餐后溫服。囑患者放松心情，培養(yǎng)個(gè)人愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力，避免焦慮、抑郁等不良情緒。針刺以“三穴五點(diǎn)通調(diào)乳絡(luò)針?lè)ā?，主穴選擇及刺法同前，配以太沖、俠溪行捻轉(zhuǎn)瀉法。每日1次，7次為1個(gè)療程。

2004年4月20日二診，右乳頭溢液明顯減少，煩躁、乳脹、胸悶等癥狀顯著改善，夜寐仍差，入睡困難，納可，小便赤，大便干，舌紅苔黃，脈弦。在上方的基礎(chǔ)上加牡丹皮10 g，赤芍10 g。7劑，服法同上。針刺治療方案同前。

2004年4月27日三診，右乳頭溢液在擠壓時(shí)方可溢出少量，雙乳腫塊明顯消退，患者訴上述癥狀好轉(zhuǎn)。繼用前述針?biāo)幉?shí)施方案3個(gè)療程鞏固療效，右乳溢液擠壓未見(jiàn)溢出，雙乳腫塊消退，病愈。3個(gè)月后隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：肝主疏泄、調(diào)情志。本案患者有明確情志致病因素，以情志不遂，肝失疏泄，氣郁化火，熱傷血絡(luò)為其病因病機(jī)，故以乳頭血樣溢液為主證，伴胸脅苦滿(mǎn)，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦等肝郁化火之象。郭老從肝脾辨證施治，以疏肝清肝為主，兼以扶土抑木，通絡(luò)散結(jié)，同時(shí)適配以扶正抑制腫瘤。該病例謹(jǐn)遵本病辨治思路，標(biāo)本兼顧，肝脾同治，對(duì)癥對(duì)機(jī)據(jù)證權(quán)變，取得滿(mǎn)意療效。

6 結(jié)語(yǔ)

筆者基于對(duì)國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰教授學(xué)術(shù)思想、學(xué)術(shù)成果和臨床證治經(jīng)驗(yàn)的整理，梳理了郭老對(duì)IP的辨證論治基本思路和特色療法。郭老認(rèn)為，IP的發(fā)生與患者年齡、情志密切相關(guān)，其病證發(fā)生與肝、脾、沖任關(guān)系密切，以沖任失調(diào)，肝脾失和為其基本病機(jī)，痰濕、瘀血或痰瘀互結(jié)阻于乳絡(luò)為其重要致病因素和環(huán)節(jié)?；谝陨险J(rèn)識(shí)，郭老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，總結(jié)出IP的“三辨一結(jié)合”診斷法，確立調(diào)沖任、理肝脾、通乳絡(luò)的通調(diào)乳絡(luò)基本治法思路，形成“三穴五點(diǎn)通調(diào)乳絡(luò)針?lè)ā焙妥詳M乳頭消瘤湯相結(jié)合的IP針?biāo)幉⒅畏桨福〉脻M(mǎn)意臨床療效。郭老對(duì)IP的辨治思路和方案為該病的治療提供了較為完整的方案。今后，需要通過(guò)更全面可靠的臨床觀察以確切其療效，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究以揭示其作用機(jī)制，為本治療方案的臨床運(yùn)用提供科學(xué)可靠的依據(jù)。