李彥嬌，汪杏，楊鵬程，安軍明

西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710001

吞咽障礙是指調(diào)控吞咽功能的中樞系統(tǒng)受損，從而引起患者飲水、飲食動(dòng)作不連貫、有阻礙的一類癥狀，是腦卒中患者最常見的功能障礙之一。研究統(tǒng)計(jì)，急性腦卒中患者中有50%的患者存在吞咽障礙[1]，部分患者一周內(nèi)可自行恢復(fù)，但仍有患者一直受到困擾。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常引起營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而導(dǎo)致死亡。吸入性肺炎與吞咽障礙有密切關(guān)系[2]。研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷是腦卒中后吞咽障礙的主要原因[3]。臨床治療中，無(wú)特效藥進(jìn)行治療，主要采用康復(fù)訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)手段綜合治療。針灸在治療吞咽障礙中確有療效，且具有簡(jiǎn)便、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。

方氏頭針是方云鵬(方氏頭針創(chuàng)始人)在醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出的一種新型針刺療法，根據(jù)顱腦在頭皮上的投影定位進(jìn)行穴位命名，同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念。方氏頭針療法是基于神經(jīng)軸突網(wǎng)絡(luò)原理的基礎(chǔ)上，用特定的針刺手法(飛針直刺)，刺激人體頭皮組織中的特定刺激點(diǎn)，進(jìn)而改善大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位的腦血循環(huán)，激活腦細(xì)胞，達(dá)到治療疾病的目的[4]。本研究應(yīng)用方氏頭針聯(lián)合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好療效，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料40例研究對(duì)象均來(lái)自2018年10月至2019年8月期間，西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科收治的腦卒中后吞咽障礙患者(此臨床試驗(yàn)通過(guò)西安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查)，采用隨機(jī)分組法將40例患者分為對(duì)照組與治療組，每組各20例。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定發(fā)布的2018版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查進(jìn)行篩選，證實(shí)為腦梗死或者腦出血。卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死或腦出血后吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳、咳嗽、疼痛等，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估：準(zhǔn)備30 mL溫水，1級(jí)：能1次將水咽下，無(wú)嗆咳；2級(jí)：分2次以上喝完，無(wú)嗆咳咽下；3級(jí)：可1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上喝下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下[6]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯康復(fù)治療禁忌證；③年齡35～70歲；④病程15～180 d；⑤洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分達(dá)3～5級(jí)，有吞咽功能障礙；⑥可配合完成相關(guān)檢查，簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②明確診斷，其他病變引起者；③嚴(yán)重精神障礙及認(rèn)知障礙；④合并臟器功能不全、衰竭等患者；⑤腦出血未吸收完全及嚴(yán)重腦梗死；⑥癌癥患者。

1.5 治療方法治療組和對(duì)照組患者均在臨床治療、常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受相應(yīng)治療方案?；A(chǔ)神經(jīng)藥物治療：抗血小板聚集、抗凝血、降血壓、調(diào)脂穩(wěn)斑等；常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，每次20 min，每天1次，每周5 d，共治療4周。

1.5.1 對(duì)照組冰棒制作：將醫(yī)用長(zhǎng)消毒棉簽一端用生理鹽水充分浸濕，數(shù)分鐘后取出放入冰箱冷凍待用?；颊呷“肟课?，張嘴發(fā)“啊”音，刺激部位及方法：以前腭弓為中心進(jìn)行冰刺激，依次對(duì)后腭弓、軟腭腭弓、咽后壁、舌及兩側(cè)面頰部進(jìn)行冰刺激[7]。用冰棉棒反復(fù)交替涂擦咽部，同時(shí)按摩咽喉部、面頰部肌肉。1循環(huán)治療結(jié)束后囑患者做空吞咽動(dòng)作，3～5 min后換一支冰棒進(jìn)行刺激，使用3支冰棒，共進(jìn)行3個(gè)循環(huán)。刺激量：每個(gè)部位停留5～10 s，每次20 min，每日1次[8]。

1.5.2 治療組本研究選取方氏頭針穴區(qū)中伏象的頭、伏臟上焦、倒象上部、倒臟下焦、說(shuō)話。倒象是人體隨意運(yùn)動(dòng)的高級(jí)皮質(zhì)中樞在頭皮的投影區(qū)，位于中央前回，穴區(qū)分上、中、下三部，每部長(zhǎng)3 cm，其中上部包括：咽、舌、下頜、眼、額、頸等；倒臟為大腦皮層感覺(jué)中樞在頭皮的投影，倒臟穴區(qū)分上焦、中焦、下焦三部，每部約長(zhǎng)3 cm，其中上焦包括：腹內(nèi)消化道、咽、舌、齒、頜、下唇、上唇、面、眼等和皮膚感覺(jué)器官?；颊呷∽?，穴位常規(guī)消毒，以0.4 mm×15.0 mm規(guī)格的針刺入穴位，進(jìn)針手法以飛針直刺達(dá)顱骨骨膜，聽到“啪”的清脆響聲。行針采用重壓、震顫手法，患者治療部位有溫?zé)岣小ａ槾踢^(guò)程中，留針為30 min，期間每10 min行一次針；出針采用快速出針?lè)ǎ鲠樅罅⒓从孟靖擅耷虬磯?，以防出血。上述取穴施針每?次，每周5 d，治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)分別于治療前和治療4周后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定(standardized swallowing assessment，SSA)[9]進(jìn)行療效評(píng)估，包括3個(gè)步驟：①初步評(píng)價(jià)，包括意識(shí)水平、頭部與軀干控制能力、唇控制、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、咽反射和自主咳嗽，該部分評(píng)分為8～23分；②準(zhǔn)備5mL的水，約一匙水的量，進(jìn)行3次吞咽，觀察有無(wú)口角流水、喉部運(yùn)動(dòng)、反復(fù)吞咽、吞咽時(shí)咳嗽、哽咽及聲音質(zhì)量等，此階段評(píng)分為5～11分，若≥2次正常，則繼續(xù)進(jìn)行第3步評(píng)定[10]；③準(zhǔn)備飲水60 mL，監(jiān)測(cè)能否于2 min內(nèi)全部飲完，觀察有無(wú)咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量等，此階段評(píng)分為5～12分。該量表總分值為46分，得分越高表示吞咽功能越差。

1.7 療效判定方法顯效：未達(dá)洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)，吞咽等級(jí)下降2級(jí)；有效：未達(dá)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，吞咽等級(jí)下降1級(jí)；無(wú)效：吞咽等級(jí)無(wú)變化。分值：1級(jí)為0分，2級(jí)為2分，3級(jí)為4分，4級(jí)為6分，5級(jí)為8分[11]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較兩組患者治療前后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)評(píng)分。結(jié)果顯示：治療前，治療組與對(duì)照組評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組相比，治療組等級(jí)評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 分)

2.2 兩組患者臨床療效比較經(jīng)臨床療效對(duì)比，治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例

2.3 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較兩組患者治療前評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前相比，治療后評(píng)分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組相比，治療組治療效果較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙作為腦卒中患者常見主要并發(fā)癥之一，其帶來(lái)的誤吸、肺炎等問(wèn)題嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且吞咽障礙影響腦卒中患者其他功能的康復(fù)，對(duì)康復(fù)進(jìn)程造成影響。臨床康復(fù)治療中，常采用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)、傳統(tǒng)康復(fù)方法或兩者相結(jié)合的手段進(jìn)行治療。現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)包括冰刺激、吞咽功能訓(xùn)練、生物反饋、經(jīng)顱磁刺激、低頻電刺激等；傳統(tǒng)治療主要以針灸治療為主；輔助療法還有手術(shù)治療、心理治療等[12-13]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，綜合療法效果較單一康復(fù)治療手段效果顯著，針灸聯(lián)合康復(fù)手段成為腦卒中后吞咽障礙的常用治療方法[14]。

腦卒中歸屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，吞咽障礙屬“喉痹”“喑痱”范疇。古文獻(xiàn)中關(guān)于中風(fēng)后吞咽障礙治療的記載也非常豐富。宋代王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載：“口噪，舌根急縮，下食難取廉泉。”明代張介賓《類經(jīng)圖翼》曰：“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，湯水不能入口?！睆墓偶涊d中可知，治療吞咽疾病多近部取穴，如舌咽、頸項(xiàng)部的廉泉、風(fēng)池、人迎、天突等穴，這些穴位可以促進(jìn)喉咽部神經(jīng)反射，刺激咽部肌肉收縮，后世醫(yī)家使用頻次也較高[15]。

方氏頭針是根據(jù)人體不同部位在皮質(zhì)相應(yīng)的反射區(qū)/點(diǎn)在頭皮進(jìn)行針刺，結(jié)合了傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)說(shuō)。其穴位是根據(jù)人體部位、臟器等進(jìn)行排列組合形成象形穴區(qū)，這些穴區(qū)作為反應(yīng)點(diǎn)，也是作用點(diǎn)。伏象、伏臟、倒象、倒臟是方氏頭針穴位的4個(gè)主要中樞刺激區(qū)，分管運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。伏象是總運(yùn)動(dòng)中樞，可以統(tǒng)管全身經(jīng)氣運(yùn)動(dòng)，其穴區(qū)位于冠狀縫、矢狀縫和人字縫之間，其如人體四肢張開的縮影，其中頭頸部位于冠矢點(diǎn)前。刺激頭頸部位置可調(diào)節(jié)吞咽障礙患者的口唇肌及咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)吞咽的發(fā)生。伏臟是總感覺(jué)中樞，與伏象配合，統(tǒng)調(diào)全身運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，主要位于額正中線至左、右額角間區(qū)域。伏臟分為上、中、下三焦，其中上焦主要包括身體橫膈以上的部分，通過(guò)刺激此區(qū)域可改善患者舌、咽部感覺(jué)功能。倒臟，與人體部位倒置，是大腦皮層感覺(jué)中樞在頭皮的投影，支配對(duì)側(cè)軀體感覺(jué)功能。倒臟下焦支配對(duì)側(cè)頭、頸及軀干、下肢的感覺(jué)功能，此刺激區(qū)可以治療吞咽障礙伴有的流涎等癥狀。倒象與伏象功能基本相似，是大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞在頭皮的投影，分為上、中、下三部，上部管理頭頸部的運(yùn)動(dòng)器官，可治療腦卒中患者的言語(yǔ)功能障礙、吞咽障礙等。因此，運(yùn)用方氏頭針通過(guò)針刺頭皮軀體相應(yīng)部位，興奮皮質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)。

冰刺激改善吞咽障礙的常用康復(fù)方法，可直接刺激吞咽相關(guān)肌肉，提高敏感性，誘發(fā)吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)[16-17]。腦卒中后吞咽功能障礙患者眼部肌肉運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能均減退，不能自行誘發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)，完成吞咽過(guò)程。冰刺激可有效激活休眠的神經(jīng)反射，促進(jìn)傳導(dǎo)通路神經(jīng)元神經(jīng)再生，提高其興奮性，通過(guò)刺激舌、咽部感知覺(jué)，促進(jìn)咽反射，進(jìn)而誘發(fā)吞咽反射，改善吞咽功能。

以上結(jié)果表明，方氏頭針與冰刺激結(jié)合應(yīng)用，可有效改善腦卒中患者吞咽障礙，療效優(yōu)于單純冰刺激療法，治療后患者無(wú)不良反應(yīng)及異常情況發(fā)生。臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意方氏頭針的針刺手法及穴位的選擇要準(zhǔn)而精，同時(shí)，冰刺激使用時(shí)防范患者嗆咳的發(fā)生，規(guī)范使用，發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)。