葉磊 許方蕾 陳蘭 張容 周捷

1同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 200080;3同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065

宮頸癌根治手術(shù)時切斷子宮主韌帶和子宮骶骨韌帶中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，可導(dǎo)致術(shù)后膀胱逼尿肌功能減弱,排尿困難〔1-4〕。其中尿潴留發(fā)生率較高，據(jù)報道〔5〕，國外發(fā)生率為 3.8%～21.0%，國內(nèi)為2.6%～44.9%。如不及時進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)使膀胱自主排尿功能盡早恢復(fù)，將會有30.0%～70.0%的患者在14d內(nèi)需要再次留置尿管〔6-7〕。由于留置導(dǎo)尿管時間較長，為縮短患者住院時間、節(jié)約住院費用，患者多數(shù)會選擇帶管出院。但長期留置尿管易增加泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，出院前對患者進(jìn)行康復(fù)宣教、后續(xù)護(hù)理及隨訪尤為重要。排尿功能障礙性疾病是指各種原因引起的排尿異常，以尿失禁、尿潴留、尿頻尿急、排尿困難等為主要癥狀的癥候群〔1〕。

1 宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的原因

1.1 手術(shù)原因

周靜等〔6〕研究顯示，宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生的主要原因是神經(jīng)源性膀胱功能障礙。宋一一等〔8〕研究進(jìn)一步提出，全麻手術(shù)后，宮頸癌根治手術(shù)患者的主韌帶、骶韌帶盆叢神經(jīng)均受到損傷，排尿反射受到神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制，易引起術(shù)后排尿困難。有研究顯示，由于宮頸癌根治手術(shù)原因，子宮、宮旁組織、主韌帶、宮骶韌帶和陰道的大面積切除，使膀胱失去了原有的機(jī)械支撐作用,造成盆腔空虛，膀胱的底部和尿道后段部分似漏斗狀，導(dǎo)致尿液聚集或排泄不充分而引起尿潴留、排尿困難、殘余尿量多等并發(fā)癥〔9〕。

1.2 尿路感染

黃同森等〔10〕研究顯示,廣泛全子宮切除術(shù)后患者留置尿管第14天的尿路感染率高達(dá)62.2%。此類感染直接影響尿液的排泄，可加重尿潴留，尿潴留又會引起尿路感染從而形成惡性循環(huán)〔11〕。因此留置尿管時間過長，尿路感染的發(fā)生率會增高，應(yīng)采取措施防止尿路感染的發(fā)生。

1.3 膀胱功能鍛煉不足

唐俊花〔12〕研究顯示，系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉可明顯降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率,避免反復(fù)插尿管,降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率,減輕患者痛苦，緩解心理壓力,提高患者康復(fù)的信心。

1.4 精神心理因素

患者往往在行子宮切除術(shù)時過度擔(dān)心手術(shù)情況，自身心理易受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，易出現(xiàn)焦急、抑郁、躁動等一系列心理問題〔13-14〕。其次，術(shù)后長期留置尿管、傷口疼痛、恢復(fù)較慢可導(dǎo)致患者活動受限，自我形象紊亂。這些不良情緒會抑制逼尿肌的反射功能，同時影響膀胱括約肌和會陰部肌肉的活動，從而造成排尿功能障礙〔6〕。

1.5 年齡及藥物因素

林霖〔15〕對宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生排尿障礙的患者進(jìn)行相關(guān)因素分析顯示，年齡是危險因素之一，宮頸癌根治術(shù)后尿潴留、尿失禁發(fā)生率隨年齡增長而升高，宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生排尿障礙與老年患者女性激素減少。機(jī)體抵抗力低下、腹肌及肛提肌收縮無力、盆底組織松弛等因素有關(guān)〔14〕。目前臨床所用的鎮(zhèn)痛泵中的藥物是嗎啡，雖鎮(zhèn)痛效果好，但也會產(chǎn)生一些副作用，它可以增加輸尿管平滑肌張力〔15〕。機(jī)體內(nèi)長時間吸收嗎啡，可以使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能〔16〕。

2 宮頸癌術(shù)后患者排尿功能障礙的研究進(jìn)展

2.1 圍術(shù)期患者排尿功能障礙的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

2.1.1健康教育 鄭峰娟等〔17〕提出將 “尿管溫馨護(hù)理卡”聯(lián)合“知信行”健康教育應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能訓(xùn)練中，效果較好?！爸判小苯】到逃Ｊ绞悄壳拜^成熟的健康促進(jìn)行為改變模式，是知識、態(tài)度、信念和行為的簡稱〔17〕。首先讓患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，增加對醫(yī)護(hù)人員、治療方案、康復(fù)知識的信任度，并按照宣教要求形成自己的康復(fù)行為。具體包括：①增強(qiáng)患者對宮頸癌根治術(shù)的了解，以及術(shù)后護(hù)理導(dǎo)尿管的重要性；②教會患者導(dǎo)尿管觀察要點、注意事項，樹立康復(fù)護(hù)理的信念；③形成康復(fù)鍛煉行為：制定圍術(shù)期膀胱功能鍛煉計劃、個性化放尿訓(xùn)練，并制定合理的飲水計劃、排尿日記〔17〕。

留置導(dǎo)尿管前由?？谱o(hù)士為患者會發(fā)放“尿管溫馨護(hù)理卡”，并講解護(hù)理卡上的內(nèi)容，指導(dǎo)家屬及患者如何有效護(hù)理導(dǎo)尿管。溫馨卡片上的內(nèi)容:(1)宣教術(shù)前留置導(dǎo)尿管的重要性；(2)術(shù)后導(dǎo)尿管如何進(jìn)行自我觀察和護(hù)理：包括導(dǎo)尿管的固定和消毒護(hù)理的無菌原則、尿液顏色質(zhì)量的觀察、尿路感染的預(yù)防觀察，如有異常及時通知醫(yī)護(hù)人員。(3)姬艷妮等〔18〕研究顯示，指導(dǎo)患者進(jìn)行圍術(shù)期膀胱功能鍛煉，包括腹肌、盆底肌肉群訓(xùn)練和屏氣、按壓法，效果較好。①腹肌訓(xùn)練：術(shù)前2 d由經(jīng)過培訓(xùn)的專科護(hù)士進(jìn)行一對一指導(dǎo)，囑患者進(jìn)行深而大的呼吸，腹部在吸氣時收縮，并盡可能減緩呼吸速度，10 min/次，每日堅持2～3次〔18〕。術(shù)后第4天根據(jù)患者實際病情繼續(xù)上述訓(xùn)練。②盆底肌功能鍛煉：術(shù)前2～3 d指導(dǎo)患者站、坐、臥3種體位時的盆底肌鍛煉方法?；颊咴诓皇湛s下肢、腹部肌肉的情況下，先收縮肛門，再收縮陰道、尿道，產(chǎn)生盆底肌上提的感覺，每次持續(xù)收縮3s以上，逐漸放松連續(xù)15～30 min，每天3次〔9〕；術(shù)后第3天按照上述方法繼續(xù)鍛煉，根據(jù)患者身體康復(fù)狀況循序漸進(jìn)。③Valsalva屏氣法:協(xié)助患者取坐位、身體前傾位，腹部放松后開始收縮腹肌，同時向膀胱及盆底用力從而增加膀胱及盆底壓力促使尿液排出〔18〕；Crede手壓法: 囑患者雙手拇指放于髂嵴處，其余各手指放于下腹部膀胱區(qū)，先在膀胱區(qū)按摩，再用力向盆腔方向加壓，以間接增加膀胱內(nèi)壓幫助其排尿〔19-20〕。(4)為患者進(jìn)行個性化放尿訓(xùn)練：有研究顯示，患者持續(xù)開放尿管7 d后,開始定時夾閉開放尿管,鍛煉膀胱收縮功能,根據(jù)患者的膀胱充盈度或有無尿意來決定放尿時間，并且循序漸進(jìn)，鍛煉膀胱內(nèi)外括約肌、逼尿肌的收縮和協(xié)調(diào)能力[18]。在放尿的同時,囑患者做排尿動作，如采用蹲廁法,使其產(chǎn)生排尿感和排空感,使留置尿管患者的排尿模式與正常排尿模式相似,促進(jìn)膀胱功能及促進(jìn)自主排尿的恢復(fù)。采取輔助措施促進(jìn)排尿：聽流水聲、熱敷按摩下腹部等措施來誘導(dǎo)排尿；拔尿管時注意選擇膀胱充盈階段，并盡早鼓勵患者下床排尿〔21〕。(5)制定飲水計劃，排尿日記：張華妹等〔22〕研究為患者制定合理的飲水計劃、排尿日記〔21〕：由專職護(hù)士一對一地進(jìn)行指導(dǎo)并督促患者定時定量飲水、定時排尿〔23〕,有計劃地控制出入量，也利于膀胱有節(jié)律性收縮舒張,幫助其功能的恢復(fù)。①術(shù)前評估：記錄患者總出入量，包括飲食飲水及排尿情況,以估算患者膀胱的儲尿量、敏感性。②術(shù)后第8天開始,根據(jù)人體需要和水利尿的生理理論以及個體飲水飲食習(xí)慣制定計劃飲水和排尿計劃，附帶各種食物含水量表1份，由專職護(hù)士連續(xù)3 d一對一的指導(dǎo)患者進(jìn)行定時定量飲水、定時夾閉尿管，專職護(hù)士每天檢查記錄1次，評價計劃飲水和排尿的有效性,以了解膀胱功能的恢復(fù)。計劃安排在每日6:00～20:00進(jìn)行，以保證患者休息，每次不超過400 ml〔19〕。③計劃飲水方法:膀胱訓(xùn)練期間飲水量限制在1 500 ml～2 000 ml，飲用水包括白開水、湯、果汁及稀飯等，溫度不超過40℃。④計劃排尿方法：按照要求定時開放尿管，可讓患者采取平時如廁方式排尿，并盡量排空，夜間尿管處在夾閉狀態(tài)〔23〕。

基于知識-信念-行為模式，并給予“尿管溫馨護(hù)理卡”宣教，讓患者直觀地了解留置導(dǎo)尿管的注意事項，加強(qiáng)患者自我康復(fù)的信念，有助于膀胱功能的早期恢復(fù)，縮短留置尿管時間。

2.1.2中醫(yī)療法 魯媛媛等〔24〕研究顯示，穴位按壓可以緩解宮頸癌術(shù)后膀胱功能障礙的癥狀。按壓方法：選擇陽性穴位按壓(利尿穴、氣海穴)同時輔以辨證選穴(關(guān)元、中極、腎俞、足三里、三陰交及太溪穴)。按壓部位：利尿穴位于腹部正中線臍下2.5 cm、氣海穴位于臍下5 cm。住院期間，以圖文形式指導(dǎo)患者正確找準(zhǔn)位置并進(jìn)行有效按壓，右手拇指輕輕地按于穴位表面，并繼續(xù)垂直向下壓，直至患者感受到酸重脹的緊迫感(按壓部位凹陷5～10 cm)；然后將右拇指按壓偏向內(nèi)下側(cè)，整個過程大約2～5 min。同時輔以辨證選穴，以點按為主，按照以上順序每次5下，并保持在患者承受力范圍內(nèi)。穴位按壓每天3次，7d為1個療程，該方法簡單易行，適合患者及家屬出院后進(jìn)行自我護(hù)理。

2.1.3生物反饋聯(lián)合電刺激治療 傅琦博等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)，給予生物反饋電刺激組尿潴留的尿動力學(xué)參數(shù)優(yōu)于對照組，且治療組尿潴留發(fā)生率低于對照組。操作前評估患者盆底肌肉的收縮能力，囑患者排空大小便、取截石位，消毒生物反饋治療儀電極并放置于陰道內(nèi)，啟動機(jī)器、選擇相應(yīng)的治療模塊；同時配合間歇性的電刺激治療，刺激強(qiáng)度通常以患者能耐受為準(zhǔn)；整個過程20～30 min，1次/d，療程為1 w。該方法通過生物反饋治療儀產(chǎn)生電刺激，激發(fā)盆底肌肉被動收縮，使肌肉群有節(jié)律的收縮和放松；同時能刺激尿道括約肌收縮，加強(qiáng)尿控能力〔26-28〕。

2.2 帶管出院患者延續(xù)性護(hù)理進(jìn)展

Korfage〔27〕收集1995～2003年荷蘭子宮頸癌幸存患者的病例發(fā)現(xiàn)，在控制了宮頸癌患者背景特征(年齡、教育程度、工作和婚姻狀況、有孩子和出生國家)后，使用健康相關(guān)生命質(zhì)量量表得出，幸存患者的心理健康狀況較差。Li等〔26〕提出患者除接受常規(guī)手術(shù)宣教、導(dǎo)尿管護(hù)理外，還接受了以家庭為基礎(chǔ)、由護(hù)士主導(dǎo)的個人健康計劃(提供延續(xù)性護(hù)理小組、生理康復(fù)、情緒釋放管理、非正式社會支持系統(tǒng)和隨訪監(jiān)測)，效果較好。

2.2.1支持照顧 陳姍等〔29〕通過癌癥患者支持性照顧需求問卷研究得出，患者健康信息維度、心理維度兩個方面預(yù)期滿足率較低。由于腫瘤患者的特殊性，其往往希望護(hù)士可以多解釋疾病相關(guān)的知識、用藥情況以及后續(xù)治療方案；心理方面，護(hù)士要加強(qiáng)與患者的交流，及時發(fā)現(xiàn)潛在的心理問題，耐心給予疏導(dǎo)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。對于帶管出院的患者，由于排尿功能障礙、自我形象紊亂，進(jìn)而加重其心理負(fù)擔(dān)。其在出院后往往會需要更多的支持性照顧，幫助其順利渡過難關(guān)。Moyes等〔30〕研究顯示，支持性照顧模式對于癌癥術(shù)后治療患者是一種有效的促進(jìn)患者身心健康的隨訪手段。

2.2.2成立基于信息-動機(jī)-行為(IBM)模型的延續(xù)性護(hù)理小組 鄭錦萍等〔31〕研究了96例宮頸癌根治術(shù)后帶管出院的患者，結(jié)果顯示應(yīng)用IBM模型對患者出院期間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以降低其殘余尿量和尿路感染率，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)〔29〕。該模型主要分為三部分：信息干預(yù)，評估患者各方面知識掌握情況，有針對性、個性化地對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化；動機(jī)干預(yù)，根據(jù)動機(jī)性訪談的5個階段進(jìn)行，耐心傾聽患者主訴，建立相互信任的關(guān)系，增強(qiáng)患者自我護(hù)理的信心，和家屬一起有效實施康復(fù)護(hù)理計劃；行為干預(yù)，出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行導(dǎo)尿管護(hù)理、膀胱功能訓(xùn)練，并定期進(jìn)行隨訪監(jiān)測保證患者自我護(hù)理的有效性。臨床成立延續(xù)性護(hù)理小組，由護(hù)士長、3名經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師及以上的護(hù)士、1名主治醫(yī)生組成，每名成員均經(jīng)過IBM模型的規(guī)范化培訓(xùn)?；颊咴谟媱澇鲈呵?，通過有計劃、有目的、全面的護(hù)理干預(yù)，不僅利于提升患者對尿管的自我護(hù)理能力、提高患者尿管拔管率，也對患者膀胱功能和自主排尿的恢復(fù)具有重要意義〔31〕。

2.2.3構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動信息化隨訪小組 三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式，開展“以醫(yī)院為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長期護(hù)理服務(wù)模式，醫(yī)院負(fù)責(zé)服務(wù)項目的規(guī)劃、組織、培訓(xùn)、效果評價；患者及家屬配合醫(yī)務(wù)人員做好生活保健，提高自我護(hù)理能力；社區(qū)提供基礎(chǔ)的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、信息采集、定期隨訪等服務(wù)，患者出院后每周家庭隨訪一次直到能夠自行排尿，后改為每個月隨訪一次，同時加強(qiáng)放化療宣教指導(dǎo)，直至患者出院后6個月。整個流程注重醫(yī)院-社區(qū)?？谱o(hù)理協(xié)作，有利于患者接收社區(qū)、醫(yī)院雙方的延續(xù)護(hù)理服務(wù)〔32〕。

患者出院后，社區(qū)護(hù)士及時對患者進(jìn)行電話隨訪〔32〕，隨訪時間分別為出院后第二天、第七天、第十四天及拔管前1 d，如果患者有不適癥狀也可隨時打電話進(jìn)行咨詢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解決患者提出的問題，同時建立隨訪登記本，對于出院患者留置導(dǎo)尿管期間每次隨訪情況進(jìn)行記錄。該方法的優(yōu)點是方便、快捷、不受地域限制，患者的情況可以被及時了解，有問題可以較快處理，還可以定時提醒患者多飲水、康復(fù)鍛煉各方面的注意事項，提醒患者按時來院拔除導(dǎo)尿管。

指導(dǎo)患者或家屬登錄信息互動平臺〔32〕，督促患者每天完成打卡，上傳飲水和排尿日記表、康復(fù)鍛煉視頻，團(tuán)隊成員實時跟蹤患者動態(tài)，并給予正確指導(dǎo)；平臺設(shè)有“專家問答”“患者交流”按鈕，患者如有疑問或異常情況，可及時向護(hù)理專家提問，專家在線一對一答疑解惑，必要時建議患者門診隨訪；鼓勵患者講述自身的經(jīng)歷、感受，以及克服疾病的方法，通過案例講述交流增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信息；團(tuán)隊定期在交流平臺內(nèi)以文字、圖片、視頻等方式推送科普知識，包括心理學(xué)教程、導(dǎo)尿管的護(hù)理操作、置管期間的日常生活指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉視頻。讓患者及家屬直觀、全面的了解居家護(hù)理，并能最大限度地擴(kuò)大信息的覆蓋〔33〕。

3 討論

子宮頸癌根治術(shù)是多數(shù)癌癥患者首選的治療方法,術(shù)后常見的并發(fā)癥是不可忽視的問題,目前尚未發(fā)現(xiàn)確切的直接原因。隨著快速康復(fù)護(hù)理的不斷發(fā)展, 宮頸癌術(shù)后患者平均住院天數(shù)的縮短,多數(shù)患者均為帶管出院,院內(nèi)健康教育、出院后隨訪尤為重要。成立專科護(hù)理團(tuán)隊,綜合評估患者高危風(fēng)險因素，為患者制定個性化護(hù)理措施, 包括“尿管溫馨護(hù)理卡”健康教育聯(lián)合圍術(shù)期患者膀胱功能訓(xùn)練, 同時配合中醫(yī)、物理治療;出院前基于信息-動機(jī)-行為(IBM)模型，為患者制定計劃性、全面的康復(fù)護(hù)理計劃；出院后通過信息化平臺，三元聯(lián)動定期隨訪記錄,動態(tài)了解患者的病情狀況, 及時為其答疑解惑。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突