李長清，李紹敏

安徽省寧國市中醫(yī)院 安徽寧國 242300

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），簡稱慢阻肺，是一種常見的，可以預防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限[1]。慢阻肺的癥狀逐漸加重，并且隨著病情的進展及反復的急性加重等會出現(xiàn)多種并發(fā)癥、合并癥，引起全身多系統(tǒng)功能的下降或障礙，進而導致慢阻肺發(fā)展到后期治療難度增大。同時慢阻肺患者每年發(fā)生約0.5～3.5次的急性加重，而慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素[2]。目前來說現(xiàn)代醫(yī)學也無治療慢阻肺更多更好的辦法，而很多研究表明中醫(yī)中藥在治療慢阻肺過程中取得較好療效，本文就中醫(yī)“肺病治腸”法治療慢阻肺研究進展進行綜述。

病因病機

1 慢阻肺的中醫(yī)病因病機

慢阻肺在臨床上主要屬于中醫(yī)學的“肺脹”范疇，本病的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，每因感受外邪誘使病情反復發(fā)作和加劇。其病變首先在肺，子病及母而見脾病，從而肺脾兩虛；然而母病也會導致子病，故見腎病，腎納氣失常，可致氣喘更甚；同時肺心相通，心位君，肺之氣輔佐運行血脈，肺虛日久失職而見心病。其病理因素主要為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見同病。其病理性質多屬標實本虛，但有偏實、偏虛的不同，且多以標實為急。早期多屬氣虛、氣陰兩虛，晚期氣虛及陽，或陰陽兩虛，純屬陰虛者罕見。

2 慢阻肺的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病、發(fā)展機制

慢阻肺的發(fā)生主要與吸煙、污染等相關，其中吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素[1]；還包括其他因素諸如基因、經濟、氣道高反應性等等。但是其發(fā)病及發(fā)展機制仍不明確，主要與以下機制有關:①炎癥細胞以及其釋放的炎癥介質，如中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等多種炎癥細胞均參與了COPD的慢性炎癥過程，且通過釋放多種炎癥介質，如白介素-1、白介素-4、白介素-8、腫瘤壞死因子-α等等參與氣道炎癥始終。②蛋白酶—抗蛋白酶失衡。③氧化—抗氧化失衡。另外，腸道菌群微生態(tài)失衡，也直接或間接影響著慢阻肺的病理改變[3]。

“肺病治腸”的理論基礎

“肺病治腸”的中醫(yī)理論基礎是“肺與大腸相表里”。肺在體合皮，其華在毛，其經絡起于中焦，下絡大腸，與大腸互為表里。肺主宣發(fā)、肅降，通調水道，大腸主津，為“傳導之官”，其功能是傳化糟粕。肺氣的肅降，有助于大腸傳導功能的發(fā)揮；大腸傳導功能正常，則有助于肺的宣降。肺朝百脈而通他臟，他臟有病可累及于肺，而肺與大腸又經絡相互絡屬，大腸病變更能累及與肺或者是加重肺部本身疾病，同時肺部疾病可進一步加重腸道功能的障礙。

很多古代經典均記載了肺與大腸的關系，進一步為“肺病治腸”法提供更多的依據。《靈樞·經脈》記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……，大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸”，為“肺與大腸相表里”的理論奠定了基礎?！夺t(yī)精經義·上卷》中記載“肺合大腸，大腸者，傳導之腑……謂傳導肺氣，使不逆也”，表明了肺和大腸的經絡表里相通，且兩者在生理及病理兩方面互相影響?！鹅`樞·始終》云:“病在上者下取之，病在下者高取之”。肺與大腸的關系主要體現(xiàn)在氣機升降和水液代謝方面，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，大腸傳導正常則大便暢通；而肺失肅降，津液不能下傳至大腸，則致大便不暢甚至不出；同樣大腸之腑氣不暢，也會影響到肺氣的宣降，導致肺氣不利而發(fā)生咳喘?！端貑枴た日摗芬嘀赋?“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”，也指出了肺與大腸病理上相互影響?！饵S帝內經靈樞集注》云“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……大腸之病，亦能上逆而反之于肺”；清·黃元御《素靈微蘊》云:“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”，清·唐宗?！夺t(yī)經精義·臟腑之官》曰:“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”；均進一步說明了肺與大腸的病理、生理聯(lián)系。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度看慢阻肺會引起腸道菌群失調及腸道功能的下降，其原因是多方面的。首先慢阻肺是持續(xù)進展的慢性疾病，會引起各種并發(fā)癥，并出現(xiàn)各種合并癥，引起全身各個臟器的功能下降以及自身免疫力的下降；同時慢阻肺患者長期反復應用糖皮質激素以及胃腸道淤血等；均可使腸道功能的下降導致菌群失調。其次，慢阻肺患者長期反復應用廣譜抗生素是引起腸道菌群失調的重要原因。長時間的菌群失調會導致腸道穩(wěn)態(tài)被破壞，表現(xiàn)為腸黏膜屏障的破壞加重，腸道中炎癥因子的含量也逐漸上升[4]。

同時“肺病治腸”法具有下列作用:①通腑能夠增強和促進胃腸道的蠕動功能，促進排便和排氣，從而使腹內壓力降低，直接使膈肌受壓減少，從而進一步改善肺臟功能；②通腑能使腸內毒素、代謝產物以及病原體、有害物質排除體外，促進機體的新陳代謝；③“肺病治腸”法常用中藥生大黃有活血化瘀之功效，且現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)其也能抗感染、緩解氣道痙攣，使痰量減少。

“肺病治腸”法在慢阻肺治療中的作用

根據慢阻肺的中醫(yī)病因病機，其中醫(yī)治法主要有以下方面:活血化瘀法、清熱化痰法、益氣補陽法、通利大腸法、調補肺脾腎法、溫肺化飲法等等。其中通利大腸法就是“肺病治腸”的主要體現(xiàn)。通利大腸并不是完全等同于通腑瀉下，通利大腸是目的，即保持大腸的通暢，而其他如化痰、清熱、益氣、滋陰、行氣、活血等等治療之法皆可用之。臨床上治療慢阻肺時，應根據具體的病因病機，使“肺病治腸”法得到合理應用，瀉熱通腑之于痰熱壅肺證、養(yǎng)陰生津潤腸之于陰津不足證、補氣通下之于肺氣虧虛、大腸傳導無力等等均是對于通利大腸法的靈活運用。在慢阻肺患者治療過程中，“肺病治腸”法一方面直接改善了患者便秘的癥狀，可以避免患者便秘過程中氣喘加重；另一方面，腑氣通暢，則肺氣降，可以改善患者的咳嗽、氣喘等癥狀，從而達到“通腑護臟”的作用。

1 傳統(tǒng)通腑方劑口服在慢阻肺中運用

臨床上通腑最常用的經典方劑是承氣湯類，包括小承氣湯、宣白承氣湯以及小承氣湯加減等。很多醫(yī)家運用此類方劑治療慢阻肺均發(fā)現(xiàn)較單純的西醫(yī)治療效果更好。唐玉華[5]等以“肺與大腸相表里”理論為基礎，從“肺病及腸”的角度，觀察慢支模型大鼠在給予“小承氣湯”干預后相關生物因子的變化，發(fā)現(xiàn)小承氣湯“肺病治腸”的藥物干預機制可能和降低肺、腸組織的TGF-β1、Smad3等炎性介質的表達有關。夏清華[6]等運用加味小承氣湯灌腸聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)加味小承氣湯灌腸可減少慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣并發(fā)癥，降低氣管插管率，縮短無創(chuàng)通氣時間?！靶壮袣鉁本哂行螝狻⑼ǜ瓪獾淖饔?，是基于“肺與大腸相表里”的理論而創(chuàng)的宣肺通腑的代表方劑，很好的體現(xiàn)了“肺腸同治、肺病治腸”。付月蕭[7]等應用宣白承氣湯治療慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證患者，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證療效確切，對肺功能的改善情況明顯優(yōu)于對照組。秦鴻[8]等通過對宣白承氣湯合升降散治療慢阻肺急性加重期并肺部感染的臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療組（聯(lián)合中藥）在改善患者的臨床癥狀、肺功能及缺氧狀態(tài)等方面和減輕炎癥反應方面效果更好。常慶軍[9]用宣白承氣湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢阻肺急性加重期，其療效及肺功能改善情況均優(yōu)于對照組。顧瑩瑩[10]運用宣白承氣湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢阻肺急性加重期患者，結果顯示可以顯著提高臨床療效，明顯改善患者咳、痰、喘癥狀，顯著改善患者肺功能。

2 自擬通腑方劑口服在慢阻肺治療中的運用

有更多的醫(yī)家從肺病治腸的角度辨證運用通腑法自擬方藥治療慢阻肺也均取得很好的臨床療效。荊志強[11]等研究發(fā)現(xiàn)運用通腑宣肺湯治療造模后的大鼠，經對比其內毒素、降鈣素原水平及血氣分析改善的更明顯。胡丹丹[12]等通過研究發(fā)現(xiàn)通腑定喘湯對慢阻肺急性加重期痰熱壅肺型患者血清MMP-9（基質金屬蛋白酶9）、TIMP-1（基質金屬蛋白酶抑制劑-1）失衡有調節(jié)作用。余金明[13]等應用益氣通腑方在臨床上治療68例慢阻肺急性加重期患者后，可以看到該方藥達到了以下效果:①明顯改善病人呼吸道的炎癥反應、②使病人的疾病進展情況得到了控制和延緩、③使該類疾病患者的急性加重次數減少，并且增強了患者的活動能力。李建真[14]在臨床中應用自擬的養(yǎng)血潤腸宣肺通便方來治療慢阻肺急性加重期患者，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為97.5%，優(yōu)于對照組。程茹[15]等選取了114例老年慢阻肺合并呼吸衰竭這樣的患者，治療組是在對照組基礎上給予病人口服自擬的通腑平喘湯治療，結果顯示自擬的通腑平喘湯對合并有呼吸衰竭的老年慢阻肺患者的治療效果顯著，同時能夠有效改善患者的血氣指數及肺功能等，且安全可靠，值得臨床參考。葉建軍[16]等將110例慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭的患者，觀察組在對照組常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上增加中醫(yī)的通腑法治療，然后對兩組患者的治療療效進行對比和分析；結果顯示:對并發(fā)呼吸衰竭的慢阻肺患者用中醫(yī)通腑法治療，能夠縮短該類病人的臨床表現(xiàn)改善時間，并使患者的住院時間縮短，治療有效率和安全性更高。李喬南[17]等通過在臨床上以西醫(yī)治療為基礎的同時配合應用益氣滌痰通腑湯治療慢阻肺合并呼吸衰竭發(fā)現(xiàn):治療組患者的脫機成功率明顯優(yōu)于對照組。姚永華[18]通過臨床研究指出這項基于對120例慢阻肺急性加重期患者的臨床隨機對照試驗研究顯示:瀉肺活血通腑的中醫(yī)治療方法應用在慢阻肺急性加重患者的臨床治療上能夠很好的減輕患者臨床癥狀及改善患者動脈血氣分析各項指標水平，從而提高臨床療效。劉新宇[19]等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)宣肺通腑法治療痰熱郁肺型慢阻肺急性加重期較對照組療效更好。潘軍偉[20]等在臨床上發(fā)現(xiàn)應用自擬通腑平喘湯輔助治療老年慢阻肺合并呼吸衰竭患者能夠改善其氧合指標及呼吸功能，并能抑制炎癥及氧化應激反應和預防VAP發(fā)生。彭平[21]運用通腑法治療慢阻肺呼吸衰竭患者110例，發(fā)現(xiàn)觀察組治療效果優(yōu)于對照組。楊帆[22]等運用通腑法治療慢阻肺并呼吸衰竭的患者108例，發(fā)現(xiàn)可有效改善患者的血氣功能及肺功能，療效明顯優(yōu)于對照組。張遠杰[23]等運用通腑法聯(lián)合鹽酸納洛酮治療慢阻肺伴呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)臨床效果顯著。周時興[24]通過對70例慢阻肺急性加重期治療的觀察，發(fā)現(xiàn)AECOPD患者用西藥聯(lián)合宣肺通腑法治療，臨床療效顯著，相比于單獨使用西藥治療效果更為顯著，值得臨床推廣應用。趙心慧[25]在西醫(yī)治療基礎上結合“通腑瀉肺”法治療慢阻肺急性加重期，發(fā)現(xiàn)癥狀改善更快，能縮短療程，值得臨床使用。

3 其他“肺病治腸”的中醫(yī)方法在慢阻肺治療中的運用

“肺病治腸”法也就是“從腸論治”肺病，“從腸論治”肺疾病不僅僅是運用口服中藥治療，穴位敷貼、中藥灌腸均能體現(xiàn)“肺病治腸”。汪小翠[26]等做了中藥臍貼干預非重度慢阻肺急性加重期的臨床研究，發(fā)現(xiàn)中藥臍貼可明顯改善非重度慢阻肺通氣功能，該研究立論于肺病治腸，并結合臟腑經絡理論以及肺脹的病機特點，辨證使用中藥臍貼，通過改善腸道微環(huán)境使之趨于穩(wěn)態(tài)，從而調控腸黏膜免疫系統(tǒng)，達到治療肺病的目的。劉建媛[27]等運用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療慢阻肺急性加重期患者，發(fā)現(xiàn)化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療慢阻肺急性加重期療效顯著，可有效改善患者氣流受限情況，改善肺功能及痰液炎癥因子水平。胡小梅[28]等運用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療慢阻肺急性加重期患者，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者的肺功能及缺氧狀況，減輕炎性反應。

4 其他方法

也有研究發(fā)現(xiàn)中藥可能通過調整腸道菌群而達到治療慢阻肺的效果?？灼G華[3]等研究發(fā)現(xiàn)理肺湯可能通過調節(jié)腸道菌群的結構，拮抗炎性反應，達到治療慢阻肺的效果。

結語與展望

慢阻肺居全球死亡原因的第4位，預計到2020年將成為死因第3位的重大疾病，2013年我國國內有91萬人死于慢阻肺，單病種排名第3位，且慢阻肺所致死亡占我國全部死因的11%[2]。由于大氣污染、吸煙等危險因素長期難以改善，且隨著人口老齡化，未來慢阻肺患者將繼續(xù)增多，而現(xiàn)代醫(yī)學尚無特效方法，因此，探索研究包括“肺病治腸”法在內的中醫(yī)治療方法對于提高療效、改善預后具有現(xiàn)實意義。“肺病治腸”法是基于“肺與大腸相表里”的理論，通過治腸而達到治肺的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念?？偨Y近年來的有關文獻發(fā)現(xiàn)“肺病治腸”法能夠改善炎癥反應、改善臨床癥狀、改善肺功能、改善血氣分析指數、改善腸道微環(huán)境等，并能縮短應用呼吸機治療的時間，初步顯示出其臨床療效及部分作用機制。但到目前為止，臨床研究缺乏大樣本、多中心隨機雙盲對照研究，多為小樣本臨床觀察，并且基礎研究不夠，不能明確和完整的說明作用機制。相信隨著該法在臨床上的應用及研究的不斷深入，基于“肺與大腸相表里”理論的“肺病治腸”法在慢阻肺中的應用將會有更多的理論及臨床證據支持。