王景峰，葉蕓

1 安徽省黃山市歙縣中醫(yī)醫(yī)院 安徽黃山 245200 2 安徽省黃山市歙縣桂林鎮(zhèn)衛(wèi)生院 安徽黃山 245200

由于我國居民生活方式改變、人口老齡化進程以及伴隨著高速經(jīng)濟發(fā)展帶來的高生活壓力，我國冠狀動脈硬化性心臟病發(fā)病率正逐年升高，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，因其高發(fā)病率和死亡率，已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題之一。本病的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死，以心前區(qū)疼痛、憋悶為主要臨床表現(xiàn)。

本病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。漢代醫(yī)家張仲景所書《金匱要略》中有“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！睔獠蛔忝}道不充則陽微，氣不足血不能被推動運行則瘀滯，故脈象表現(xiàn)出“陽微陰弦”的特點，也提示本病的病機為氣虛血瘀，心氣鼓動無力，致瘀血、痰濁互結(jié)，內(nèi)阻心脈，不通則痛，以氣虛為本，血瘀為標。基于氣虛血瘀病機認識，益氣活血法治療冠心病心絞痛成為主要治療大法之一[1]。本文從改善臨床癥狀及血清學(xué)指標出發(fā)對近年益氣活血方治療冠心病心絞痛臨床研究進展綜述如下

益氣活血方治療冠心病心絞痛臨床療效

冠心病心絞痛患者以心前區(qū)疼痛、憋悶為主要臨床癥狀，伴隨有活動耐量降低、心悸等不適。以黃芪、丹參、人參、紅花等為主要成分的益氣活血方立足于冠心病心絞痛的基本病機而能夠有效緩解患者臨床癥狀及中醫(yī)癥候評分。而本方法與他汀類藥物聯(lián)合或在PCI術(shù)后運用能夠加強他汀穩(wěn)定斑塊及較少PCI術(shù)后再狹窄，從而降低遠期心血管不良事件發(fā)生 風(fēng)險。

1 益氣活血方改善患者臨床癥狀

張祖強臨床研究發(fā)現(xiàn)運用自擬益氣活血方（人參、瓜萎皮、丹參、赤芍各12g，麥冬、紅花各10g，五味子8g）連續(xù)用藥治療2個月后發(fā)現(xiàn)治療組患者的臨床癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少[2]。張玉杰指出運用益氣活血方（肉蓯蓉20g，巴戟天20g，熟地黃15g，補骨脂15g，黃芪30g，黨15 g，炙甘草10g，赤芍20g，丹參30g，當歸10g，川芎10g，厚樸10g）治療30天后心絞痛患者不僅發(fā)病頻率降低，且每次疾病發(fā)作時間亦縮短[3]。成青蓮?fù)ㄟ^觀察益氣活血方對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者運動耐量改善情況的研究發(fā)現(xiàn)本方法能夠有效提高患者氧耐從而改善心前區(qū)不適癥狀及較少發(fā)病次數(shù)[4]。

苑學(xué)明、郭玉普等人對患者的胸痛、胸悶、心悸、氣短、疲乏、頭暈等癥狀輕重進行評分，每項0一5分，觀察益氣活血方（丹參、黃芪各30g，川芎、當歸、黨參各15g，黃連9g）對冠心病心絞痛患者改善情況，療效評價標準為:顯效:患者癥狀積分降低超過50%；有效:患者癥狀積分下降超過30%；無效:癥狀積分下降不超過30%；加重:癥狀積分升高。結(jié)果表明患者癥狀明顯改善，并能夠預(yù)防急性冠脈綜合征發(fā)病事件[5-6]。高大勇采用對比治療前后冠心病心絞痛患者癥狀積分的方法，觀察運用自擬益氣活血方（黨參12g、川芎12g，丹參12g，，莪術(shù)12g、赤芍12g、瓜萎皮12g，紅花10g，麥冬10g，桂枝8g、五味子8g）治療效果，研究顯示試驗組患者在癥狀積分評分改善效果方面明顯[7]。

崔保平跳開傳統(tǒng)溫里散寒的治療原則，從患者出現(xiàn)的斑塊炎癥反應(yīng)、溫度上升與“毒邪”導(dǎo)致的“火熱”類似出發(fā)，指出該病治療方針應(yīng)以清熱、益氣、解毒、活血為主，故其立方清熱益氣活血方以緩解患者臨床癥狀[8]。趙勝斌對比單純運用冠心舒通膠囊發(fā)現(xiàn)，接受補腎益氣活血方（黃芪、黨參、丹參、生地黃各15g，當歸20g ，甘草、柴胡各5g，葛根、桃仁、茯苓、川芎、紅花、枳殼、赤芍各10g）聯(lián)合冠心舒通膠囊治療能夠有效使患者心絞痛發(fā)作時長及頻次減少[9]。李莉莉則發(fā)現(xiàn)以補陽還五湯為基礎(chǔ)加減的益氣活血方能夠擴張血管、改善微循環(huán)從而增加心肌供血及對缺氧的耐受從而減輕患者臨床癥狀[10]。

2 益氣活血方降低急性冠脈綜合征發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后

冠心病心絞痛中存在的不穩(wěn)定型心絞痛主要發(fā)病機制是動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起急性血栓形成，造成心肌嚴重缺血、缺氧，從而演變成急性心肌梗死，穩(wěn)定斑塊對控制急性冠脈綜合癥不良事件的發(fā)生具有重要價值[11]。故李云超、馮斌等人認為運用強效他汀類藥物（阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀鈣）聯(lián)合以黃芪、當歸、三七、紅花為主要組成的益氣活血方能夠有效擴張冠狀動脈、穩(wěn)定動脈硬化斑塊，以增加冠狀動脈血流量、改心肌血氧供應(yīng)，使病情得到有效控制，并能夠改善患者遠期急性冠脈綜合征發(fā)病風(fēng)險[12-13]。

隨著心血管介入技術(shù)的普及和開展，多數(shù)急性冠脈綜合癥的患者已能夠及時接受PCI治療以快速有效開通血流、改善心肌缺血情況[14-16]。但目前臨床發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者接受PCI治療后仍可出現(xiàn)再狹窄現(xiàn)象。寇娜、李郁春等研究者發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后在運用雙聯(lián)抗血小板、擴血管、穩(wěn)定斑塊藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血方能降低冠心病患者血小板聚集率，增加抗血小板作用，防止血栓形成，且益氣活血中藥也能減輕、改善患者的心絞痛癥狀及證候評分[17-18]。另外，寇娜研究結(jié)果也表明雙抗聯(lián)合益氣活血方可緩解雙抗對消化道黏膜損害[17]。李亮研究則提示在PCI術(shù)后常規(guī)西藥基礎(chǔ)上運用益氣活血方治療15天，患者臨床癥狀、中醫(yī)證候評分以及心功能得到顯著改善，亦提高硝酸甘油減停率[19]。

益氣活血方對冠心病患者血清學(xué)相關(guān)指標影響

通過上述研究發(fā)現(xiàn)益氣活血方能夠有效緩解患者臨床癥狀、降低發(fā)病頻率及提高患者生活質(zhì)量，亦可以緩解西藥帶來的不良反應(yīng)。而大量的臨床研究亦表明本方法在改善臨床癥狀的基礎(chǔ)上，能夠有效控制或降低引起冠心病心絞痛患者血清學(xué)特異性或炎性指標，而通過對證加減也可以降低LDL-C及改善血流動力學(xué)及血液流變學(xué)等引起本病的危險因素。

1 調(diào)節(jié)細胞因子、抑制炎癥反應(yīng)

彭燚焱等人研究指出益氣活血方（黃芪15g、丹皮10g、金銀花10g、丹參10g、川芎6g）可使冠心病介入術(shù)患者術(shù)后血清CRP水平下降、IL-10水平提高從而控制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后心血管事件發(fā)病率[20]，戴建興雖然運用與其組成不同的益氣活血方（黃芪50g，桂枝12g，枳殼12g，白術(shù)15g，茯苓20g，丹參30g，干地龍15g，甘草10g），但血清學(xué)監(jiān)測表明患者血清CRP水平亦明顯降低，從而得出相似結(jié)論[21]。吳怡萍運用院內(nèi)自擬益氣活血方（黃芪、黨參、丹參、川芎、田七、赤芍、五加皮、桂枝、檀香）可以有效降低血清CRP、同型半胱氨酸水平，故其認為補益正氣可使氣血運行正常以消除炎癥反應(yīng)；繼而活血化瘀可保護血管內(nèi)皮功能，消除炎癥反應(yīng)所致的血管內(nèi)皮損傷和已形成的粥樣斑塊，黃碧純的研究亦得出相似結(jié)果[22-23]。叢敬發(fā)現(xiàn)益氣活血方（黃芪30g，丹參30g，薤白10 g，檀香3g，砂仁3g，人參10g，生姜5片，甘草5g）在緩解臨床癥狀時，血清生化指標（CRP及LDL）分別較治療前均有明顯改善，且益氣活血方治療組治療后較對照組治療后上述指標的改善更加明顯[24]。但國梅在觀察運用益氣活血方（黨參、五味子、黃芪、麥冬各12g，丹參20 g，川芎、當歸、薤白、陳皮、瓜萎皮、炙甘草各10g）治療冠心病心絞痛患者血清CRP及NT-proBNP水平后指出該方法能夠有效降低炎癥因子及BNP從而改善患者遠期心臟功能、提高患者生活質(zhì)量[25]。

2 降低心肌損傷標記物、保護心肌

王強研究組觀察在急診PCI術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服中藥益氣活血方（黨參、黃芪、生地黃、淫羊霍、丹參、降香、川芎、葛根、甘草），并在6h、12h、10d抽取靜脈血監(jiān)測肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白T水平以及入院及支架植入后5d、2周監(jiān)測心臟射血分數(shù)，研究表明益氣活血方具有提高患者心臟射血分數(shù)、降低血清心肌壞死標記物水平作用[26]。李云超等人在大劑量他汀類藥物治療基礎(chǔ)上運用益氣活血方（炙黃芪30g、制黃精30g、紅花30g、制首烏20g、淫羊霍20g、三七10g）監(jiān)測炎癥指標、心肌壞死標記物胱抑素c、同型半胱氨酸及LDL-c水平，研究結(jié)果表明血脂水平、炎性反應(yīng)得到控制并能提高心臟射血分數(shù)，從而減輕心絞痛發(fā)作、提高其臨床療效和生活質(zhì)量水平[27]。

3 調(diào)脂、調(diào)節(jié)Ang II水平、保護血管內(nèi)皮功能

相對于上述研究，賀迪則重點觀察引起冠心病危險因素的TG、TC、LDL- L、 HDL- C等血清學(xué)水平，研究發(fā)現(xiàn)本方法（黃芪、丹參各30g，赤芍、郁金各20g，紅花、黨參、黃精各15g）能夠有效降低上述危險因素的水平，提高HDL-c水平，從而降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險[28]。張小芳團隊在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬益氣活血方（黃芪30g，黨參、當歸、川芎、瓜萎、白芍、白術(shù)各15g，桂枝、赤芍各10g，炙甘草5g）研究發(fā)現(xiàn)血清NO水平升高、內(nèi)皮素水平降低，二者水平的變化可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能以改善心肌缺血情況從而緩解患者癥狀[29]。萬雪花研究團隊通過觀察患者血漿Ang II水平及超聲心動圖左室舒張功能情況發(fā)現(xiàn)，運用益氣活血方（黨參10g，黃芪10g，丹參10g，桂枝6g，生山楂10g，三七粉3g）能夠有效降低Ang II水平以舒張血管、降低心臟后負荷、增加冠脈血流從而提高左心室射血分數(shù)，緩解患者癥狀、提高其生活質(zhì)量[30-31]。

不足與展望

綜上所述，益氣活血法在治療冠心病心絞痛方面可以有效改善心肌血供、增強心肌細胞對缺氧的耐受，緩解患者癥狀、縮短發(fā)病時間、降低發(fā)病頻率，并且不良反應(yīng)少、安全性高，亦可以通過降低LDL-C、同型半胱氨酸等誘發(fā)冠心病心絞痛的危險因素而改善患者遠期預(yù)后。但相關(guān)研究均在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合運用益氣活血方，研究結(jié)果雖然提示運用益氣活血方后患者癥狀、血清學(xué)水平控制，但相關(guān)結(jié)果只能說明本方法能在西藥擴血管、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)上臨床療效肯定，目前缺少單純對照西藥的中藥治療組藥物有效性研究，故本方法是促進了西藥敏感性，但中藥自身在相關(guān)治療方面作用，尚不能明確。立足于益氣活血法的相關(guān)自擬方較多，雖然能夠體出現(xiàn)個體化治療方案及中醫(yī)藥辨證論治特點，但不利于中藥療效評價及組方評價。中藥成分復(fù)雜，再由于組方的多樣性，導(dǎo)致中藥在治療本病時的藥理途徑及影響病理生理過程的機制不明確。今后在推廣益氣活血法治療冠心病心絞痛同時，重點完善益氣活血方組方規(guī)范及要求，開展一些前瞻性臨床研究，提供更過的循證研究證據(jù)。