梁百慧，譚小寧，成金林，林 靜，陳 燕

（1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是指婦女絕經(jīng)后，由于體內(nèi)雌激素分泌功能減弱，骨吸收與骨形成不平衡，骨吸收速度加快，全身骨礦物質(zhì)量減少，骨脆性增加的一種疾病[1-2]。據(jù)調(diào)查[3-4]顯示，我國(guó)40～49歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率為3.2%，其中女性為4.3%、城市為3.5%、農(nóng)村為3.1%；50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性為32.1%、城市為16.2%、農(nóng)村為20.7%；60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出。而骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的后果，是老年患者致殘和致死的主要原因之一[4]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的日益加快，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率不斷提高，社會(huì)危害日益嚴(yán)重，中醫(yī)藥防治PMOP已廣泛運(yùn)用于臨床，取得了較好的療效[5]。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2019年公布的《絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南》指出，PMOP有3個(gè)常見證型：脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證，臨床上以補(bǔ)腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎氣衰而導(dǎo)致的“腎虧虛”是PMOP形成的主要病機(jī)，補(bǔ)腎法是治療PMOP的根本大法[6]。故本文就中醫(yī)學(xué)對(duì)PMOP的認(rèn)識(shí)及補(bǔ)腎中藥方劑的治療機(jī)制進(jìn)行綜述，旨在為中藥治療PMOP臨床用藥及其他治療方式的進(jìn)一步研發(fā)提供借鑒。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)PMOP的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)將PMOP歸屬于“骨痿”“骨痹”范疇。《醫(yī)經(jīng)精義·中卷》云：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨?！蹦I生骨髓，其充在骨?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。”指出腎精可滋養(yǎng)骨骼的發(fā)育生長(zhǎng)，腎精足則髓充骨堅(jiān)，筋骨堅(jiān)固?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸澳I主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！闭J(rèn)為腎主骨生髓，精虧則髓減，出現(xiàn)腰膝酸軟等骨痿癥狀?！秱浼鼻Ы鹨健分赋觯骸肮菢O者，主腎也，腎應(yīng)骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹，腦髓痠?！币陨暇撌隽四I、髓與骨的關(guān)系，PMOP發(fā)病與腎密切相關(guān)，PMOP以腎虛證多見，腎精漸衰，骨髓生化無源，不能充養(yǎng)骨骼而致骨髓空虛，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，提示腎與骨髓和骨質(zhì)疏松癥有著極其密切的關(guān)系。目前臨床上普遍認(rèn)同腎虛是PMOP的主證，復(fù)合其他證型，補(bǔ)腎法是中醫(yī)治療PMOP的基本大法[7]。

2 中藥方劑治療PMOP的機(jī)制

根據(jù)《絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019年版）》，其主要中醫(yī)證型肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、腎虛血瘀證的主要方劑為左歸丸、六味地黃湯加減、右歸丸、金匱腎氣丸加減、補(bǔ)腎活血湯加減[5]。筆者擬對(duì)上述治療PMOP的中藥復(fù)方相關(guān)作用機(jī)制進(jìn)行歸納、分析。

2.1 調(diào)節(jié)雌激素水平 PMOP是因女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平驟降及骨質(zhì)丟失而演變成的高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松[8]。雌二醇（estradiol，E2）是人體最主要的雌激素，是促進(jìn)女性生殖器官發(fā)育、維持女性性征的重要激素，且血清E2水平與PMOP骨折的發(fā)生密切相關(guān)[9]。有研究顯示，左歸丸中的熟地黃夠通過上調(diào)老化進(jìn)程中雌二醇和孕激素受體的表達(dá)水平，從而提高骨密度，降低骨轉(zhuǎn)換率，對(duì)絕經(jīng)后雌激素水平降低導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥療效明顯[8,10]。安玉蘭等[11]提出，金匱腎氣丸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯可提高PMOP脾腎兩虛證患者E2水平及骨密度，減輕臨床癥狀，療效顯著。李莉等[12]指出六味地黃湯可通過升高體內(nèi)雌激素水平，減緩骨中鈣磷的丟失，進(jìn)而使骨小梁斷裂減少及骨髓中脂肪細(xì)胞含量降低，延緩骨密度值下降。研究[13-14]指出，補(bǔ)腎活血方中骨碎補(bǔ)含有黃酮成分，可發(fā)揮類似雌激素的作用，通過改善激素水平，調(diào)節(jié)骨代謝及抑制破骨細(xì)胞活性，促骨形成，減骨丟失，提高骨密度。

2.2 促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖及向成骨細(xì)胞分化 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone mesenchymal cells，BMSCs）具備一定的分化潛能，可向軟骨、骨、肌肉等多種細(xì)胞進(jìn)行定向分化[15]。Runx2稱為核心結(jié)合因子，屬于runt結(jié)構(gòu)域基因家族，是重要的成骨轉(zhuǎn)錄因素，是間質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞譜系分化的重要條件[16]。Osterix是成骨細(xì)胞分化的決定性轉(zhuǎn)錄因子，它的缺失將抑制成骨細(xì)胞分化[17]。激活轉(zhuǎn)錄因子4（activate transcription factor 4，ATF4）是成骨細(xì)胞重要的轉(zhuǎn)錄因子。骨鈣蛋白（BGP）是一種由成骨細(xì)胞分化和產(chǎn)生的可調(diào)節(jié)骨代謝的非膠原蛋白。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone mor-phogenetic protein-2，BMP-2）是目前已知的骨生長(zhǎng)因子中效應(yīng)最強(qiáng)、應(yīng)用最廣泛的功能蛋白，可誘導(dǎo)成骨。研究[17]表明補(bǔ)腎活血湯能上調(diào)Runx2及Osterix基因在骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的表達(dá)，促進(jìn)成骨分化，這與胡流超等[18]的研究結(jié)果一致。張玉卓等[19-20]研究結(jié)果顯示左歸丸和右歸丸均能上調(diào)FNDC5、BMP2、Runx2表達(dá)程度，在促BMSCs成骨分化能力上，左歸丸強(qiáng)于右歸丸，此外，金匱腎氣丸含藥血清同樣能通過上調(diào)FNDC5、BMP2基因水平來促進(jìn)BMSCs成骨增殖、分化。李宇等[21]發(fā)現(xiàn)，左歸丸含藥血清能提高ATF4、BGP、BMP的蛋白水平，促進(jìn)BMSCs成骨分化。左歸丸可上調(diào)miR34a、成骨核轉(zhuǎn)錄因子Runx2，同時(shí)下調(diào)成脂分化轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子PPARγ促進(jìn)BMSCs增殖，增強(qiáng)成骨分化[22]。Cx43是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞中最主要的連接蛋白，可調(diào)節(jié)BMSCs成骨潛能，研究結(jié)果顯示左歸丸含藥血清能通過增強(qiáng)Cx43 mRNA表達(dá)來促進(jìn)BMSCs成骨分化[23]。趨化因子受體CXCR4廣泛表達(dá)于BMSCs上，可與基質(zhì)細(xì)胞衍生因子（SDF-1）一起完成組織的修復(fù)與重建，研究[24]指出補(bǔ)腎活血湯含藥血清可通過上調(diào)CXCR4的表達(dá)、激活SDF-1/CXCR4信號(hào)軸促進(jìn)BMSCs的體外遷移，這與錢偉宏等[25]的研究結(jié)果一致。余麗娟等[26]指出補(bǔ)腎活血湯可上調(diào)Runx-2、骨鈣素（OCN）、骨橋素（OPN）表達(dá)，促進(jìn)BMSCs向成骨細(xì)胞分化。

2.3 促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖 PMOP主要表現(xiàn)為全身骨量減少，而成骨細(xì)胞的骨形成與破骨細(xì)胞的骨吸收平衡與正常骨量密切相關(guān)，成骨細(xì)胞的增殖顯得尤為重要[27]。李凱明等[28]在細(xì)胞、動(dòng)物、臨床個(gè)體水平3個(gè)方面進(jìn)行文獻(xiàn)研究，明確了補(bǔ)腎活血方藥對(duì)成骨細(xì)胞的增殖、分化作用。章建華等[29-30]探究左歸丸含藥血清對(duì)腎陰虛證成骨細(xì)胞的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，左歸丸可促成骨細(xì)胞增殖，增強(qiáng)堿性磷酸酶（ALP）、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK1/2）、β-catenin、ERK1和ERK2表達(dá)，提示左歸丸促進(jìn)成骨分化與調(diào)節(jié)ERK1/2、Wnt/β-catenin通路有關(guān)，驗(yàn)證了“左歸滋腎陰”的中醫(yī)理論；此外，右歸丸也可通過同樣的通路促成骨細(xì)胞增殖分化。

2.4 調(diào)整骨結(jié)構(gòu)代謝 骨組織是由破骨細(xì)胞清除舊骨、成骨細(xì)胞生成新骨完成骨轉(zhuǎn)換的活組織，在新陳代謝中，骨代謝生化指標(biāo)（bone metabolism biochemical indicators）發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，包括鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)、骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物、激素與細(xì)胞因子[31]。其中有骨保護(hù)蛋白（OPG）、RANKL蛋白、降鈣素(calcitonin，CT）、Wnt1、ALP、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。OPG又稱破骨細(xì)胞生成抑制因子，是重要的破骨細(xì)胞負(fù)調(diào)節(jié)因子；RANKL蛋白在促破骨細(xì)胞增殖中必不可少；Wnt1在成骨細(xì)胞的增殖分化中起著關(guān)鍵作用，可提高成骨細(xì)胞的骨形成活性；ALP是指堿性條件下水解多種磷酸酯并具有轉(zhuǎn)磷酸基作用的一組糖蛋白酶，參與骨形成；IL-6在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，可刺激破骨細(xì)胞的破骨作用，誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥[32]。PMOP患者成骨能力下降，骨吸收能力增強(qiáng)，骨量減少，骨代謝平衡被打破[15]。左歸丸能明顯降低血清中ALP和特異性酸性磷酸酶的含量，顯著升高ALP和降鈣素受體（calcitonin receptor，CTR）蛋白表達(dá)的水平，促進(jìn)成骨，抑制破骨，恢復(fù)骨代謝的平衡，有效治療PMOP[33]。有研究[34]顯示，左歸丸可顯著上調(diào)去卵巢模型大鼠Orexin mRNA、OX1R mRNA、OX2R miRNA水平，平衡骨代謝，減少骨量流失，有效防治PMOP[34]。王如然等[35]研究顯示，左歸丸、右歸丸可通過增加OPG與RANKL的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合、下調(diào)Wnt1從而降低破骨細(xì)胞活性、減少骨吸收，達(dá)到治療PMOP的目的。這與張明玥、劉飛祥等[36-37]提出的左歸丸拆方中補(bǔ)陽(yáng)藥能通過調(diào)節(jié)OPG/RANKL信號(hào)通路提高去卵巢大鼠骨密度的結(jié)果一致。張倩等[38]研究顯示金匱腎氣丸可影響ALP、IL-6及OPG的表達(dá)，從而促骨形成，增強(qiáng)骨密度，改善骨質(zhì)疏松。六味地黃湯也可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞中OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收，治療PMOP[39]。六味地黃丸可通過提高血鈣、血磷的含量，降低ALP、BPG及TRAP的水平，并能通過JAK/STAT信號(hào)通路影響骨礦化，調(diào)控破骨細(xì)胞分化，改善PMOP[40-41]。補(bǔ)腎活血湯能有效阻止血清B-ALP、BGP水平的激增，在一定程度上上調(diào)血清骨代謝標(biāo)志物，以保持適度的骨轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)骨密度，減少骨質(zhì)丟失[42-43]。補(bǔ)腎活血祛瘀法治療PMOP可調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成[23]。

3 小結(jié)與展望

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加速發(fā)展，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥作為絕經(jīng)后女性常見的全身性骨病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。僅依靠西藥治療PMOP副作用凸顯，大量的臨床研究表明，補(bǔ)腎方藥治療PMOP效果顯著，被納入《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》及《絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019年版）》，為治療PMOP提供了又一有效方法，前景廣闊[44]。筆者通過對(duì)目前治療PMOP的補(bǔ)腎方藥進(jìn)行歸納分析，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎方藥主要是通過提高體內(nèi)雌激素水平，促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及骨細(xì)胞的成骨分化，以及抑制破骨細(xì)胞的骨吸收，從而減少骨量的丟失，保持體內(nèi)骨形成與骨吸收的平衡。部分中藥成分的作用機(jī)制研究有了一定的進(jìn)展，但由于中藥復(fù)方的藥物復(fù)雜性，無法明確闡釋復(fù)方作用機(jī)制，具體的作用途徑還不明確。

國(guó)家強(qiáng)調(diào)健康中國(guó)戰(zhàn)略、大健康觀念，在我國(guó)人口老齡化背景下，加強(qiáng)中醫(yī)治未病和健康維護(hù)已成共識(shí)。2016年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》，規(guī)劃提出：要開發(fā)安全有效的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老食品藥品。同年，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《健康管理服務(wù)規(guī)范》和《藥食同源藥膳標(biāo)準(zhǔn)通則》兩項(xiàng)團(tuán)標(biāo)，為藥膳提供了有效與安全的應(yīng)用依據(jù)。筆者通過分析發(fā)現(xiàn)某些補(bǔ)腎方中的中藥成分藥效及作用機(jī)制已得到了認(rèn)證，且某些成分屬于藥食兩用的，比如枸杞子、山藥、茯苓、當(dāng)歸等，可以組成藥食兩用的補(bǔ)腎藥膳方，開展藥膳防控PMOP研究，為中醫(yī)食療養(yǎng)生預(yù)防與治療PMOP提供理論支持，為進(jìn)一步開發(fā)PMOP治療藥膳產(chǎn)品提供研究基礎(chǔ)，作為中藥復(fù)方的補(bǔ)充治療，開闊PMOP治療的新前景。