柳直，姚五平，李盛華

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建術(shù)是治療ACL損傷最常見(jiàn)的手術(shù)方式，然而單純ACL重建術(shù)后仍有10%～20%的患者存在膝關(guān)節(jié)前后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，后期還可伴有半月板及軟骨損傷，而且旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定導(dǎo)致ACL重建的失敗率也增高[1-2]。前外側(cè)韌帶(anterolateral ligament，ALL)為膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有限制膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋和前移的作用。盡管ALL在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)方面的作用許多年前已被認(rèn)識(shí)到，但目前學(xué)者們?cè)贏LL的解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)等方面尚存爭(zhēng)議，在ALL損傷的臨床診治方面也未達(dá)成共識(shí)[3-4]。本文就膝關(guān)節(jié)ALL損傷的診治進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 ALL的解剖特點(diǎn)和生物學(xué)特性

雖然人們已經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有了充分的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)于ALL的了解還很少。法國(guó)醫(yī)生Paul Segond最早對(duì)ALL進(jìn)行了描述，他提出了在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)存在一條類似珍珠色的強(qiáng)韌纖維帶[5]。此后關(guān)于這一結(jié)構(gòu)在文獻(xiàn)中出現(xiàn)了許多不同的名稱和描述，如外側(cè)中部關(guān)節(jié)囊韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、外側(cè)前1/3關(guān)節(jié)囊韌帶、前外側(cè)束、膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚的帶狀結(jié)構(gòu)等[6-7]。直至2013年Claes等[8]通過(guò)解剖研究對(duì)這一結(jié)構(gòu)進(jìn)行了更詳細(xì)的解剖描述，并確定該結(jié)構(gòu)為ALL。有研究[9-10]認(rèn)為ALL股骨止點(diǎn)位于外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)及腘肌腱股骨止點(diǎn)之間。也有研究認(rèn)為股骨止點(diǎn)位于LCL止點(diǎn)的偏后、偏近端[11]。ALL位于腓骨頭與脛骨前外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)之間[7]，其長(zhǎng)30.41～59.0 mm、寬4.00～7.00 mm、厚1.00～2.00 mm[12]。ALL與其表面的髂脛束、Kaplan纖維及深面的關(guān)節(jié)囊韌帶組成前外側(cè)角[13]。可見(jiàn)，ALL并非導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的唯一關(guān)節(jié)外因素，目前在此問(wèn)題上學(xué)者們已基本達(dá)成共識(shí)。Parsons等[14]認(rèn)為，在屈膝大于35°時(shí)，ALL可限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，但對(duì)膝關(guān)節(jié)前后向的穩(wěn)定作用較小。Rasmussen等[15]認(rèn)為，在ACL缺損時(shí)ALL在限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋方面具有重要作用。但也有報(bào)道[15-18]認(rèn)為，在ACL缺損時(shí)ALL在限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋方面并不起主要作用。Sonnery-Cottet等[17]認(rèn)為，在屈膝20°、90°及軸移試驗(yàn)時(shí)髂脛束及ALL可以明顯限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，且髂脛束限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋的作用更明顯。有研究[18]認(rèn)為，當(dāng)屈膝大于30°時(shí)ALL才作為限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋的重要結(jié)構(gòu)而發(fā)揮作用。

2 ALL損傷的診斷方法

目前，臨床上對(duì)于ALL損傷尚無(wú)特殊的體格檢查手段。MRI檢查對(duì)ALL損傷具有較高的診斷價(jià)值。有研究[18]認(rèn)為，3.0 T的MRI較1.5 T的MRI能更好地識(shí)別ALL損傷。在冠狀面MRI上，ALL的股骨止點(diǎn)在LCL股骨止點(diǎn)的前遠(yuǎn)側(cè)[19]；ALL向遠(yuǎn)端走行于腘肌腱淺層，一部分附著于外側(cè)半月板；而其脛骨止點(diǎn)位于外側(cè)脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)端5 mm處[20]。在橫斷面MRI上，ALL的股骨止點(diǎn)也在LCL的前遠(yuǎn)側(cè)，但較難區(qū)分；在向遠(yuǎn)端走行的過(guò)程中，ALL向遠(yuǎn)端走行于髂脛束與LCL之間；而其脛骨止點(diǎn)在LCL與髂脛束之間，位于外側(cè)脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)端5 mm處[19]。

3 ALL損傷的治療方法

目前臨床上主要采用修復(fù)重建術(shù)治療ALL損傷。當(dāng)屈膝大于30°時(shí)，ALL作為膝關(guān)節(jié)前外側(cè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可明顯限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋[21]。ALL損傷后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度可增加1.7°～1.8°[22]。研究[23]表明，當(dāng)ALL、ACL同時(shí)損傷時(shí)，重建ALL和ACL較單純重建ACL能更好地糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，而單純重建ACL會(huì)殘留膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋不穩(wěn)。目前，臨床上ALL修復(fù)重建術(shù)主要有關(guān)節(jié)外重建術(shù)、解剖修復(fù)重建術(shù)及縫線加強(qiáng)術(shù)。Lemaire最早提出ALL關(guān)節(jié)外重建手術(shù)[24]。此后Manoj等[25]對(duì)Lemaire技術(shù)進(jìn)行了改良，即將髂脛束后半部分(寬約1 cm，長(zhǎng)約8 cm)肌腱(注意保留Gerdy結(jié)節(jié)止點(diǎn)的完整)經(jīng)LCL深面固定于腓腸肌外側(cè)頭前方偏近端處，屈膝60°位調(diào)整張力后行韌帶縫合術(shù)。Jorge等[26]提出了ALL解剖重建技術(shù)，即將半腱肌肌腱于髂脛束深面經(jīng)脛骨骨道及股骨骨道后，用擠壓釘于屈膝30°位調(diào)整張力后固定，此技術(shù)重點(diǎn)在于確定脛骨隧道及股骨隧道。脛骨隧道定位為膝關(guān)節(jié)線以下9.5 mm、Gerdy’s結(jié)節(jié)與腓骨頭之間的中點(diǎn)，股骨隧道定位為L(zhǎng)CL股骨止點(diǎn)偏后及偏近端4.7 mm處[12]。Christiaan等[27]提出了利用縫線加強(qiáng)技術(shù)修復(fù)ALL，該技術(shù)不需要肌腱移植，允許早期功能鍛煉和鼓勵(lì)自然愈合。Edoardo等[28]利用縫線加強(qiáng)技術(shù)修復(fù)急性期ALL損傷，并取得了滿意的療效，該技術(shù)與Christiaan技術(shù)類似。

4 ALL損傷的手術(shù)適應(yīng)證

在修復(fù)重建ACL時(shí)是否需要修復(fù)重建ALL，目前學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，為減少ACL重建術(shù)后ACL再損傷及移植物失效，可考慮行ALL修復(fù)重建手術(shù)。這種情況主要適用于年輕患者[19-20，29]、高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(如橄欖球、滑雪、足球等)中膝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)者[21，30-31]、脛骨后傾大于12°者[32]以及半月板缺損者[33]。Musahl等[34]認(rèn)為，Ⅱ級(jí)以上軸移試驗(yàn)陽(yáng)性者應(yīng)行ALL修復(fù)重建術(shù)。Kraeutler等[35]認(rèn)為，ALL修復(fù)重建術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證應(yīng)包括較高級(jí)別的軸移試驗(yàn)陽(yáng)性者、行ACL翻修手術(shù)者以及ACL伴隨Segond骨折者。Sonnery-Cottet等[36]認(rèn)為，ALL修復(fù)重建的手術(shù)適應(yīng)證除了ACL損傷伴隨Ⅲ級(jí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性外，還應(yīng)包括對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較高的運(yùn)動(dòng)員患者、行ACL翻修術(shù)者及慢性ACL損傷者。

5 小 結(jié)

ALL在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面具有一定的作用，其損傷后可通過(guò)MRI檢查進(jìn)行診斷。目前，雖然有關(guān)ALL的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究取得了一定的成果，但對(duì)于ALL修復(fù)重建的指征仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。期待更多有關(guān)ALL修復(fù)重建術(shù)的基礎(chǔ)研究及大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究的出現(xiàn)，為臨床診治ALL損傷提供更確切的理論依據(jù)。