陳漢清，李浩

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100089

認知功能障礙是指認知功能一方面或多方面的損害，包括記憶、計算、定向、執(zhí)行能力、語言理解和表達及應用等方面過程效率的降低或功能的受損，其程度可從輕度認知功能損害到癡呆［1］，屬于中醫(yī)學“健忘”“癡呆”等范疇。

中醫(yī)學認為，認知功能障礙的發(fā)病機制多為久病耗損、年邁體虛、七情內(nèi)傷等兼夾風、火、痰、瘀、毒等病邪，導致人體的氣血津液輸布失常，臟腑功能失調(diào)，最終導致腦脈痹阻、髓海失充、腦失所養(yǎng)而發(fā)病［2］。其中，“瘀”“毒”是重要致病因素，瘀毒積聚體內(nèi)，日久相互化生，互為因果，可用于闡述多種疾病的病因病機。筆者試闡述中醫(yī)瘀毒理論與認知功能障礙關系如下。

1 認知功能障礙

認知功能障礙歸屬于中醫(yī)學“善忘”“健忘”“呆病”“癡呆”“癲狂”等神志病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首見“善忘”病名，《素問·至真要大論》曰：“太陽之復，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲乃死，心胃生寒，胸膈不利……甚則入心，善忘善悲。”《類經(jīng)》云：“凡骨之有髓，惟腦最巨，故諸髓皆屬于腦?！薄夺t(yī)方集解》言：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘?！泵鞔顣r珍曰：“腦為元神之府”。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中有“靈機記性在腦不在心”及“年高無記性者，腦髓漸空”的描述。可以看出，古代醫(yī)家對認知功能障礙早有認識，且靈機記憶功能歸屬于腦［3］。

中醫(yī)學認為，認知功能障礙其病位在腦，且與心、肝、脾、腎功能的失調(diào)有關。該病總屬本虛標實，本虛以腎精虧虛、脾胃虧損為主，標實則為風火痰瘀互結(jié)內(nèi)阻。其中，腎虛、瘀血、痰濁互結(jié)貫穿疾病始末［4］。腎藏精，主骨生髓，腦為髓海，人至老年，腎精虧虛，難以上達化髓充腦，腦髓漸失所養(yǎng)，神智失用，發(fā)為癡呆。瘀血、痰濁內(nèi)停，凝聚難化，擾亂神明，致髓海失養(yǎng)，呆病則生。由此可見，認知功能障礙的發(fā)生與瘀血、痰濁互結(jié)，久而蘊結(jié)成毒有密切關系。

2 瘀

《說文解字》提到：“瘀，積血也”。瘀不僅僅指某些疾病的病理產(chǎn)物，又包括引起某些疾病的致病因素。瘀血的概念有廣義和狹義之分，狹義的瘀血專指血液循行不暢所致的蓄血、積血、留血、死血、惡血等；廣義的瘀血既包含了狹義的瘀血，更泛指因痰濁、食滯、瘟疫、暑熱、寒濕、情志刺激等因素導致的血液循行不暢，或積于脈內(nèi)，或溢于脈外，或形成血栓［5］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然無瘀血病名的記載，但已有凝血、惡血、留血等相關文獻的記載，介紹了瘀血的病因、病證及治療?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”，篇中提到的藥物、溫灸、刺絡放血等治療方法，為瘀血學說和活血化瘀治則治法的發(fā)展奠定了基礎。東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上，創(chuàng)立瘀血病名，并在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證》中進行了闡述：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！敝倬罢J為，瘀血含義有二，廣義指血行不暢，血液郁結(jié)；狹義指血溢于脈外，停積于局部的血液，并創(chuàng)制多個方劑治療瘀血，至今仍廣泛應用在臨床中。自張仲景提出瘀血一詞后，歷代醫(yī)家在此基礎上有了新的認識并逐漸豐富發(fā)展，至明清時期，形成了較為系統(tǒng)的關于“瘀”的理論體系?！毒霸廊珪分芯唧w介紹了治療血瘀的用藥：“血有蓄而結(jié)者，宜破之逐之”“血有澀者，宜利之”“血有虛而滯者，宜補之活之”。清代王清任對瘀血諸病證論述頗詳，他認為，氣有虛實、血有虧瘀，創(chuàng)立了“益氣消瘀”“行氣消瘀”的方法，代表方劑為補陽還五湯，黃芪赤風湯，急救回陽湯等。另外，近代醫(yī)家張錫純主張在補藥中加入三棱、莪術等活血化瘀藥，也是張仲景思想的發(fā)展［6］。

3 毒

《說文解字》提到：“毒，厚也，害人之草，往往而生”。毒的含義有三［7］：一指具體的病證，如《諸病源候論·丹毒病諸候》中所述的白丹、黑丹、赤丹等多種丹毒；二指藥物或藥性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中按照藥物本身的毒性大小，將藥物分為四類，即大毒、常毒、小毒、無毒；三指致病因素或病理產(chǎn)物，主要包括對人體有不利影響的物質(zhì)，是人體臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于毒的論述較多，首次提出了寒毒、熱毒、濕毒等毒的概念，并按照藥物毒性的大小劃分為大毒、常毒、小毒、無毒四類，但未涉及毒邪致病的機理等問題［8］?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》按證候?qū)傩詫⑿岸緞澐譃殛幎竞完柖荆撌隽岁庩柖局虏〉呐R床癥狀、病情預后及治療方藥，對后世相關毒的治療頗有啟發(fā)。宋金元時期，劉河間、張從正繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論及仲景學說，在疾病治療中以解毒攻邪著稱，提出的火熱致病機理、攻邪元氣自復的觀點，為后世解毒祛邪的治療方法提供了理論依據(jù)。至明清時期，吳又可《溫疫論》中提出了“雜氣說”，進一步明確了毒邪的含義，提出了毒不僅僅指六淫之甚，更包含六淫之外的其他特殊致病因素。王清任不僅對瘀血諸病證論述詳細，同時對因毒致瘀進行了闡述，“瘟毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，創(chuàng)立了解毒活血湯，揭示了瘀、毒之間的密切關系。

4 瘀毒理論與認知功能障礙

瘀和毒關系密切，二者不局限于某個具體、單一的致病因素，更涵蓋了多種致病因素相互作用的結(jié)果，瘀毒蓄積在人體內(nèi)可互為因果，二者相互轉(zhuǎn)化，瘀久化毒，毒久致瘀，最終導致瘀毒蘊結(jié)體內(nèi)，纏綿難愈。

瘀能致毒，瘀血留于脈絡，能阻礙人體氣血津液的正常輸布代謝，導致局部或全身的血流運行不暢，日久瘀血可化生為毒。毒可致瘀，《圣濟總錄·傷寒統(tǒng)論》提到：“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血”。其途徑有多種，毒邪蘊積，煎熬熏蒸脈絡血液，可變生瘀血；毒邪損傷脈絡，氣機失調(diào)，血液不循常道而溢出，可生瘀血；毒邪致病，傷津耗陰，陰傷則血液凝滯，可為瘀血等?？傊?，瘀和毒關系密切，互為因果。在認知功能障礙的發(fā)病過程中，瘀毒致病，可導致機體的氣血不和，精血凝滯，阻于脈絡，不能上榮清竅，損傷腦髓，故腦髓失于濡養(yǎng)，進而出現(xiàn)善忘或癡呆等神志異常的表現(xiàn)?！秱摗け骊柮鞑∶}證》曰：“陽明病，其人善忘者，必有蓄血?！别鲅獌?nèi)阻，臟腑之精血不能上輸以充盈元府，使得腦竅漸空，神志失養(yǎng)而成呆病?！兜は姆āそ⊥诽岬剑骸敖⊥芯穸躺僬叨?，亦有痰者”，瘀血阻滯于脈絡，日久可化生濁痰，痰瘀內(nèi)生，交互為患，蘊結(jié)壅積，導致腦絡閉阻不通，清竅失養(yǎng)，進而出現(xiàn)認知功能障礙。

“毒損腦絡”理論中提到，腎虛-痰瘀-釀毒-病絡是認知功能障礙的核心病機演變［9］。痰瘀壅滯于體內(nèi)，日久蘊結(jié)轉(zhuǎn)化為濁毒，其過程存在著由量變到質(zhì)變的變化。濁毒是認知功能障礙發(fā)生發(fā)展的關鍵［10］。人至老年，臟腑功能減退，腎精虧虛，腎陽衰憊，無以溫脾，脾氣虛弱，不能散精，體內(nèi)精濁不分，導致痰瘀等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，清者可聚集成痰，濁者則匯聚為脂，痰瘀不分，相互膠結(jié)，化為毒邪。瘀毒積聚于腦，可上蒙神明，形成病理產(chǎn)物，留于腦竅，散于腦絡，導致腦髓失養(yǎng)，神機受損，出現(xiàn)學習記憶功能減退及認知功能障礙。

由此可見，在認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀毒可作為致病因素，搏結(jié)于腦絡，導致清竅受損，出現(xiàn)認知功能障礙。

基于瘀毒損傷腦絡的理論，治療上采用化瘀解毒的治療方法，使瘀去毒解，神機復用?！督饏T要略心典》載：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂也?！毙笆⒒驖釟馊站?，蘊結(jié)體內(nèi)化毒，侵害機體，導致脈絡閉阻而發(fā)病，故以解毒散邪、活血化瘀為治。唐容川《血證論》載：“亦有痰沉留于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚，凡事多不記憶者，宜溫膽湯合金箔鎮(zhèn)心丸治之”。痰氣留于體內(nèi)，日久為瘀，上蒙清竅可致神機失用，治以半夏、竹茹相伍，一溫一涼，重在化痰；陳皮、枳實增強化痰散瘀消痞之力。陳士鐸在《辨證錄》中提出：“呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁”“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病”。故治療本病可采用活血化瘀、解毒化濁的方法，使體內(nèi)瘀血祛除，濁毒得解，氣血津液調(diào)和，腦髓清竅得養(yǎng)，神明能復。

王曉寧等［11］發(fā)現(xiàn)，“虛-瘀-濁-毒”為認知功能障礙的基本病機，在復方制劑中加入川芎行氣活血化瘀，石菖蒲開竅辟穢化濁，黃連清熱解毒，可達化瘀散濁解毒的功效。魏東寶等［12］采用活血化瘀醒腦湯治療認知功能障礙，結(jié)果可改善患者的認知功能，提高患者的學習能力。梁興倫等［13］采用化瘀解毒藥物治療認知功能障礙，發(fā)現(xiàn)可以改善患者的認知功能。

認知功能障礙總屬本虛標實之證，腎精虧虛為本，痰瘀互結(jié)、毒損腦絡為標，腎虛與痰、熱、瘀、毒相互搏結(jié)為其主要病理機制［14-15］。針對其病因病機，宜采用化瘀解毒通絡法，佐以補腎填精培元［16-17］，使瘀去毒解，神機復用。