肖戰(zhàn)說，鄒建華，殷海波

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

痹證是指人體營衛(wèi)氣血失調(diào)，肌表經(jīng)絡遭受風寒濕熱之邪侵襲，氣血經(jīng)絡為病邪阻閉而引起的以經(jīng)脈、肌膚、關節(jié)、筋、骨等部位疼痛、麻木、屈伸不利、關節(jié)變形，重者影響臟腑的一類疾病，現(xiàn)代醫(yī)學中，與關節(jié)肌肉相關的多種疾病均可參考痹證論治［1-2］。

葉天士是清代著名醫(yī)家，門人弟子整理的《臨證指南醫(yī)案》一書全面展現(xiàn)了他的臨床學術思想。在《臨證指南醫(yī)案·痹》中記載的治療痹證醫(yī)案中，體現(xiàn)了他繼承《素問·痹論》思想，運用辨病與辨證相結合的診療模式。筆者擬系統(tǒng)探討葉天士運用病證結合診療模式治療痹證的學術思想。

1 理宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》

《素問·痹論》奠定了中醫(yī)治療痹證的理論基礎，以“風寒濕三氣雜至，合而為痹”立論，補充了“痹熱”，確立了以風、寒、濕、熱為核心的痹證病因體系。對于痹證的辨治強調(diào)辨證與辨病為主，痹證辨證中細致區(qū)分了風、寒、濕三者之不同，提出：“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。而對于痹證的辨病，列舉了五體痹：骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹，并言明與四季關系密切：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹?！比粑弩w痹失治誤治，病邪深入，內(nèi)傳五體所合之五臟而成五臟痹，即腎痹，肝痹，心痹，脾痹，肺痹［3-4］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中病證結合的思想開后世治痹之先河。

葉天士對痹證的認識，承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想，循“風寒濕三氣雜至，合而為痹”理論，并卓有創(chuàng)新［5-6］。在辨治時仍宗病證結合思想，葉天士對痹證的分類為“周痹、行痹、肢痹、筋痹及風寒濕三氣雜合之痹?！彪m未概括所有痹證，但前四者即是從辨病而言，后者為辨證而言。葉天士在數(shù)十則醫(yī)案中靈活運用辨病與辨證相結合的方法治療痹證，他強調(diào)不能“但執(zhí)風寒濕三邪合成為痹”之論，根據(jù)“病隨時變之理”，需要靈活辨證。葉天士治痹的辨證方法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但又有所創(chuàng)新。

2 治分四痹

《素問·痹論》在辨病分類上，將痹分為五體痹、五臟痹等。葉天士將痹分為周痹、行痹、肢痹、筋痹四類，并分別提出了治療的理法方藥。

2.1 周痹分緩急，治療分虛實《說文解字注》載：“周，密也”“周痹”是由于邪氣侵襲機體，滯留于分肉之間，致使經(jīng)脈氣血“真氣不能周”而引起的痹?。?-8］，葉天士描述其主要臨床表現(xiàn)為“一身盡痛”，嚴重者可“痛極發(fā)厥”。其病機為風濕相搏，邪客經(jīng)絡。周痹病程長短不同在治療中也有所區(qū)別，應遵循“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”的治療原則。病程較短者多屬邪實，治以祛風散寒除濕為主；病程久者多虛或虛實夾雜，治以扶正為主，兼以祛邪，并多選用蟲類藥搜剔經(jīng)絡，創(chuàng)立“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血……飛者升，走者降”用藥理論［9］，常用蜣螂、全蝎、地龍、穿山甲等品。

2.2 行痹分寒熱，治療需平調(diào)葉天士所論“行痹”與《素問·痹論》中記載的“風氣勝者為行痹”有一定差異，主要臨床表現(xiàn)是“痛勢流走”“腫痛游走”，但病因非單單感受風邪。葉天士認為，行痹有寒熱之分，病因有風濕發(fā)熱與寒入陰分，治療上宗“熱者寒之，寒者熱之”平調(diào)之法。風濕發(fā)熱者，邪熱停滯經(jīng)脈作痛，故加入寒涼之石膏，配伍用海桐皮，木防己或梔子、桑枝除熱，同時稍佐溫性之羌活、桂枝除濕通經(jīng)。寒入陰分者，予苓桂術甘湯加減溫陽散寒。

2.3 肢痹分病位，活用引經(jīng)藥肢痹的臨床特點為痛處在四肢，是風寒濕邪侵襲四肢的經(jīng)絡，“絡虛留邪”而致四肢疼痛。葉天士在肢痹的治療上，常根據(jù)病變部位之不同活用引經(jīng)藥，病在上肢者，予姜黃、羌活、桑枝引藥至上肢；病在下肢者，予蠶沙、川萆薢、薏苡仁利下肢濕邪。

2.4 筋痹施針藥，宣通補氣血筋痹的臨床表現(xiàn)為“筋縱痛甚”“筋縱”，即縱緩不收，《素問·痹論》云：“陽氣者……有傷于筋，縱，其若不容”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痿》中對“筋縱”的病因有深入探討：“是精血內(nèi)損，無以營養(yǎng)筋骨”，不榮則痛，因此，治法為：“補氣血之中，必佐宣行通絡”，用黃芪、當歸補益氣血，防風祛風，桂枝解肌，菊葉入肝經(jīng)，引諸藥直達病所。同時葉天士還提出，在服用中藥同時加用針刺治療，“間用針刺以宣脈絡”，使在筋之邪易于宣散?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出了“病在筋，調(diào)之筋”的“在筋守筋”針刺理論，并運用關刺、恢刺、燔針劫刺等刺法治療，對臨床有較大參考價值［10-11］。

3 辨證析因

葉天士不僅認識到“三氣雜至，合而為痹”的病因病機，同時進一步談到“不越乎風寒濕三氣，然四時之令，皆能為邪，五臟之氣，各能受病”，認為“痹病之癥，非偏受一氣足以致之也”。針對多種病因、復雜的病機，葉天士在運用抓主癥辨病論治時，根據(jù)病因不同，靈活辨證論治，其中探討了寒濕痹證，風濕痹證，濕熱痹證，痰血痹證四類。

3.1 寒濕痹證葉天士將寒濕痹證分為兩大類，即寒濕阻經(jīng)與寒濕傷陽。寒濕阻經(jīng)是“寒濕滯于經(jīng)絡”，經(jīng)氣痹阻，不通則痛。寒主收引凝滯，故伴見肢末攣痹，四肢痹痛；濕性趨下，還可見身半以下筋骨不舒，二便不爽等癥。治以溫通經(jīng)絡，使陽氣宣通，經(jīng)氣流暢。藥用防風、防己、川芎等祛風除痹，淫羊藿、狗脊、桂枝等溫振陽氣，茯苓、白術健脾，澤瀉、蠶沙、薏苡仁、萆薢祛濕。寒濕傷陽為寒濕邪盛，直中傷陽，陽虛無以榮養(yǎng)，不榮則痛。癥見四肢痹痛，遇冷飲涼加重，伴見惡寒逆冷。治以“斡旋其陽”，即溫陽以祛濕，在《臨證指南醫(yī)案·腰痛》中還補述了“用苦辛溫以通陽泄?jié)帷敝?。用辛溫之品溫已傷之陽，除寒濕之痹，藥用附子、肉桂溫腎陽，理中湯補中陽，桂枝溫通經(jīng)脈，諸藥合用，溫陽補虛，祛除寒濕。

3.2 風濕痹證葉天士辨證屬風濕痹證者有風濕痹阻與風濕化熱兩類。當機體衛(wèi)陽虛無以固外，風濕邪氣兼夾而襲，風邪傷衛(wèi)陽，濕邪阻遏經(jīng)絡，而成風濕痹證。風濕之邪的特點為“風濕相搏，一身腫痛，周身之氣血為邪所阻痹”。因風性主動，故疼痛走竄；濕性凝滯，故痛而兼腫。風為陽邪，故風濕之邪易化熱，發(fā)為熱痛。在風濕痹證的治法上，以祛風除濕為主，選用羌活、獨活祛風除濕止痛，當歸養(yǎng)血，炮姜、肉桂、桂枝溫陽祛濕。若為風邪所乘，其衛(wèi)氣必虛，葉天士常以“參術益氣，佐以風藥，氣壯托出其邪”，配以玉屏風散固衛(wèi)陽以祛邪。若風濕化熱則“急宜宣通清解，毋使布及流注”，用木防己湯加減，其中防己、姜黃舒經(jīng)止痛，石膏清涼解散療風濕熱化之邪，杏仁宣通肺氣、宣暢氣機。

3.3 濕熱痹證葉天士辨證屬濕熱痹證者，多是素體濕熱，為“水谷內(nèi)蘊之濕熱”，復感受濕熱外邪侵襲，灼及經(jīng)絡，使氣血為濕熱邪氣所阻，津液不得升降，營衛(wèi)不肯宣通，而為痹痛。除周身痹痛外，因濕熱蘊結，阻滯三焦，還可伴見二便不通、小腹?jié)M；若濕熱蘊膚則可見肌膚甲錯，發(fā)癢。在治法上，因濕熱膠著“如油入面”，難解難分，葉天士用分利濕邪配合涼營清熱，藥用半夏、茯苓、橘紅、薏苡仁祛濕，羚羊角、黃連、寒水石涼營清熱。而在濕熱痹證中，葉天士著重強調(diào)了兩類特殊類型，一為濕熱生痰，另一為濕熱夾瘀。其中濕熱生痰，阻礙經(jīng)絡，使“陽明經(jīng)隧為壅”“漸有痿痹之狀”，治療上予姜黃、桑枝清熱通經(jīng)，羌活、半夏燥濕，加玉屏風散固護正氣，其中黃芪、白術助補陽明治療痿痹。而濕熱夾瘀熱，則易釀成膿瘍，“漸而筋骨疼痛”，治療予犀角地黃湯加減，用犀角、生地黃、玄參、丹參涼血活血，連翹清熱解毒，姜黃、桑枝疏通經(jīng)絡兼祛濕。

3.4 痰血痹證痰血痹證屬于痹證中較為嚴重的一種，葉天士指出，其主要病機為外邪侵襲機體，長時間未得到正確治療，“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷”，寒濕之邪凝聚為痰，氣血不行化為敗血。痰與敗血膠結，既是痹病的致病因素，又是其病理產(chǎn)物，久病入絡，致使“敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡”，而成痰血壅塞經(jīng)絡［12-13］。臨床常見四肢拘攣、癰疽、潰瘍、潰膿，治以祛痰濁化敗血，用白芥子溫化痰凝，當歸、川芎使血脈通暢、瘀滯消散，地龍、穿山甲疏通經(jīng)絡。病程日久，體虛不受藥力，因此以丸藥緩緩圖之。

4 小結

葉天士對痹證的認識，承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想，循“風寒濕三氣雜至，合而為痹”理論，并卓有創(chuàng)新。在辨證時宗病證結合，將痹證分為周痹、行痹、肢痹、筋痹進行論治。周痹主癥為一身盡痛，病程較短者多屬邪實，治以祛風散寒除濕為主；病程久者多虛或虛實夾雜，治以扶正為主，兼以祛邪，常選用蟲類藥搜剔經(jīng)絡。行痹主癥為痛勢流走，病性有寒熱之分，治療宗“熱者寒之，寒者熱之”平調(diào)之法。肢痹主癥為疼痛以四肢為主，根據(jù)病變部位不同活用引經(jīng)藥，病在上肢者，予姜黃、羌活、桑枝引藥至上肢；病在下肢者，予蠶沙、川萆薢、薏苡仁利下肢濕邪。筋痹主癥為“筋縱痛甚”，治法為“補氣血之中，必佐宣行通絡”，在服用中藥同時加用針刺治療。葉天士根據(jù)痹證病因不同，將痹證分為寒濕痹證、風濕痹證、濕熱痹證和痰血痹證，其中寒濕痹證分寒濕阻經(jīng)與寒濕傷陽，分別治以溫通經(jīng)脈和斡旋其陽，使陽氣宣通，經(jīng)氣流暢，痹痛自除。風濕痹證又分風濕痹阻與風濕化熱，分別治以祛風除濕和宣通清解。濕熱痹證治以分利濕邪，涼營清熱。痰血痹證多為久病入絡，以祛痰濁化敗血為法，常用丸藥緩緩圖之。葉天士以病證結合的診療模式多角度地剖析了痹證，形成了特色鮮明的痹證診療體系，具有較高的實用價值。