常孟然，林燕

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）于2019年底首發(fā)以來，因其較強的傳染性，迅速擴散至全國各地，嚴重威脅著人民的生命健康安全，黨和國家高度重視，精心部署，科學防控，不斷總結，國家衛(wèi)生健康委員會先后發(fā)布了新型冠狀病毒肺炎診療方案［1］，有助于疫情得到有效控制。中醫(yī)在中國幾千年的發(fā)展歷程中，多次戰(zhàn)勝瘟疫。在本次COVID-19疫情防控工作中，中醫(yī)再次發(fā)揮了重要作用，充分體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢。事實證明，中醫(yī)在COVID-19發(fā)病過程中，越早介入治療，臨床療效越好，要把握時機，辨證施治［2-8］。筆者結合溫病學膜原理論，淺談關于中醫(yī)對COVID-19早期干預治療的思考。

1 明確疾病發(fā)生之機

COVID-19是現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)學將本病歸于“疫病”范疇?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚涊d：“黃帝問曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！笨梢妰汕Ф嗄昵肮湃艘颜J識到其傳染性。然對疫病的原因，明代吳又可在《溫疫論》中指出：“病疫之由，昔以為非其時有其氣?！睆娬{(diào)異常氣候變化是疫病的外在因素?！端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！卑l(fā)病過程中正氣不足是內(nèi)在因素，故中醫(yī)學認為疫病的發(fā)生是異常氣候變化、正氣不足、邪氣干內(nèi)共同作用的結果。

COVID-19發(fā)病前氣候異常，則精氣應藏不藏，損耗而不足，抗邪衛(wèi)外能力減退，至春季易感外邪而病溫。如《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！眳蔷贤ā稖夭l辨·原病》云：“不藏精三字須活看，不專主房勞說，一切人事之能搖動其精者皆是，即冬日天氣應寒，而陽不潛藏，如春日之發(fā)泄，甚至桃李反花之類亦是?！弊阋砸姷枚静鼐卣闹匾?。如《素問·刺法論》云：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來，復得其往，氣出于腦，即不邪干?！笔卣卟徊。饨鐨夂蜃兓瘜е抡龤鈶胤炊l(fā)泄，故不能藏精固守正氣者成為易感人群［9-10］。COVID-19主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對密閉的環(huán)境下氣溶膠傳播，糞便、尿液等排泄物接觸傳播。人群普遍易感，所以COVID-19具有中醫(yī)“疫病”發(fā)病迅速、傳播極快、傳染性極強、主癥類似、季節(jié)性的特點［11-14］。

2 把握疾病發(fā)展之機

2.1 病邪之象源于邪伏膜原對本病之發(fā)生，通常根據(jù)臨床特征分為四期［15-17］，即初期、中期、極重期與恢復期。初期感受濕毒疫氣［18］，停留于膜原。吳又可《溫疫論·原病》云：“邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也。”膜原既非表亦非里，又云：“凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當經(jīng)胃交關之所，故為半表半里?！泵鞔_了膜原位于半表半里，故初期濕毒之邪由口鼻而入，侵襲上焦，伏于膜原，疫毒之氣郁滯膜原，營衛(wèi)運行受阻，陽氣因而郁，故化為熱，邪結輕者無汗；寒濕閉表，肺氣郁閉，宣發(fā)肅降失調(diào)，則咳嗽、胸悶；陽氣郁而不能外達，則乏力，畏寒身冷，故臨床表現(xiàn)發(fā)熱、有汗或無汗、乏力、咳嗽、胸悶等。

中期病進，疫毒邪氣郁結較重，耗傷氣津，趁虛入里，或因患者體質強盛化熱，為濕毒化熱閉肺［19-21］，熱盛則發(fā)熱更甚，蒸液而出則有汗，可有熱勢加重、汗出、胸悶、干咳，舌苔黃膩而干等癥狀。此半表半里之邪氣又不因汗而解，反而耗氣傷津，陽郁不達外而有“陽虛”之癥，可表現(xiàn)為乏力、倦怠。濕毒之邪進一步內(nèi)陷，可傷及其他經(jīng)絡。如《溫疫論》云：“大概述之，邪越太陽居多，陽明次之，少陽又其次也?！逼湔J為邪伏于膜原常?？缭饺柦?jīng)，故可夾三陽經(jīng)之癥，如目痛、鼻干之陽明經(jīng)證，往來寒熱、嘔而口苦之少陽證。邪盛正衰，濕困脾陽，脾失健運，則納食減少；脾氣不升，胃氣不降，則嘔惡；寒濕傷脾陽，脾氣下陷，濕性濡泄，則有腹瀉，抑或濕熱迫腸而瀉，病勢從上焦肺傳至中焦脾胃。濕毒郁之越重，正氣越不能達表，加之風寒濕氣在外，表腠被閉，肺氣郁閉更甚，郁熱于內(nèi)，則持續(xù)高熱；肺不宣降，則咳嗽胸悶加重；郁熱上炎，咽為肺之門戶，則咽干鼻干；熱耗氣津，則乏力口渴加重；寒濕束表又一身盡痛。表寒濕邪可化熱，呈現(xiàn)熱毒充斥表里，連及臟腑，熱淫在表則大熱；熱擾心神則譫妄；灼傷胃津則口干咽痛，舌起芒刺；熱襲胃脘則腹痛腹瀉，氣機逆亂則吐瀉不止。癥狀表現(xiàn)進一步加重。

極重期，因熱勢持續(xù)高亢，熱極生風，傷及肝腎之陰，又疫毒化熱內(nèi)陷心包，可見身灼熱、神昏譫語，熱迫血分可見發(fā)斑發(fā)疹［22-24］，即疫毒內(nèi)熾、氣血兩燔、邪閉心包，進一步可出現(xiàn)正氣欲脫、心陽欲脫等證，疫毒充斥表里，熱極傷津則身大熱，口大渴，熱擾心神則狂躁、譫語，疫毒深重，無所不至，氣血俱熱，迫血妄行，則吐衄、發(fā)斑，熱毒結于臟腑則腑滿便秘，精氣耗散則雙目直視。如臨床表現(xiàn)的ARDS、膿毒血癥、代謝性酸中毒、出凝血功能障礙、多器官功能衰竭等，實為危候。

極重期如得救治，則轉恢復期，熱雖退卻，氣津兩傷，癥見憋氣、氣短出汗、乏力、干咳、納少、便秘等一系列虛弱表現(xiàn)。

2.2 病位在肺，兼及脾胃COVID-19臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等癥狀。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)［1］。早期輕型患者較為多見，以呼吸道癥狀為主，病位在上焦肺及中焦脾胃［25-26］。肺合皮毛，為華蓋，故外邪通常首先犯肺，肺又為嬌臟，不耐寒熱，易受六淫而為病?！秱摗反罅空撌隽颂柌〉闹委煟蛱柦?jīng)主表，肺主皮毛，當人體肌表受邪，表氣不利，則肺的宣發(fā)肅降功能失司，而出現(xiàn)肺系癥狀表現(xiàn)。從《傷寒論》所述外感病發(fā)病規(guī)律可以看出，外感疾病常以肺系癥狀為主。葉天士在《溫熱論》開篇即云：“溫邪上受，首先犯肺?！眳蔷贤ā稖夭l辨·上焦》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！辈⒃谧宰⒅忻鞔_指出：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰?！狈尉由辖?，開竅于鼻，COVID-19主要通過呼吸道飛沫、密切接觸傳染，病位亦涉及肺，故臨床出現(xiàn)干咳、胸悶、氣短、呼吸困難。由于肺經(jīng)與中焦脾胃的生理聯(lián)系，病機上也可相互影響。況自然氣候也影響相關臟腑功能。薛生白《濕熱病篇》云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也?！睗裥责桌㈥?，影響升清運化，故有納食減少、嘔惡、腹瀉等癥。

從上述病機發(fā)展可見，COVID-19初期到中期，表現(xiàn)多為邪在膜原之象，病機為濕毒伏于膜原，病位在肺，尚未傳變，病機病位較為單一，易于診治。此時是正邪交爭的關鍵，也是疾病發(fā)展的轉折點，直接關系到疾病的轉歸和預后。因此，中醫(yī)盡早介入診治，及時把握膜原之機，準確辨證施治，對積極防止病情發(fā)展和傳播具有重要意義［27-28］。

3 切中早期治療之機

3.1 開達膜原為第一要義，邪去正安中醫(yī)早期干預要以濕毒疫氣伏于膜原為核心病機進行治療，開達膜原是主要治法，方藥首推達原飲。如吳又可在《溫疫論》中對溫疫初起論治，云：“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達原飲?！边_原飲開達膜原，芳香辟穢化濁，方中檳榔苦辛，性溫，行氣消積，利水化濕，除伏邪，為疏利之藥；草果辛溫，氣味芳香，宣可去壅，善開痰結；厚樸苦辛，性溫，行氣化濕，可破癘氣所結，三藥配伍，直擊目標，祛邪外出，速離膜原。方后云：“熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營血，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用；以后四味，不過調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也?！崩咨僖荨稌r病論》中宣透膜原法云：“芍藥酸斂。”薛生白《濕熱病篇》云：“濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術、半夏、干菖蒲、六一散等味?！币赃_原飲化裁亦減芍藥，本病初期因未及血分，又有斂邪之虞，故可不用。

膜原為半表半里，吳又可在達原飲方后注明化裁。簡而言之：邪熱溢于少陽經(jīng)加柴胡，溢于太陽經(jīng)加羌活，溢于陽明經(jīng)加葛根。初期邪未深入，以陽經(jīng)病證為主，有三陽之別，推而廣之，各以法治之，兼太陽經(jīng)證者，配以解表祛風勝濕，如神術散之類，亦可麻黃開表，表寒郁熱甚可麻杏石甘湯；兼少陽經(jīng)證者，配以和解少陽，如小柴胡湯、蒿芩清膽湯之類；兼陽明經(jīng)證者，可配以清解陽明，如葛根湯、解表湯等，夾腑證可予承氣類。邪阻于膜原，據(jù)邪氣強弱及患者體質情況有化寒化熱之不同，亦有虛實之不同，實則陽明，虛則太陰?？梢娦胺ぴ畷r是疾病發(fā)展的轉折點，及時祛邪達于膜原，可切斷其從三陽經(jīng)、從寒熱、從虛實之傳變，邪去正氣乃安。

3.2 火郁于內(nèi)宜宣泄，輕清重瀉本病中期濕毒伏而化熱，又逢寒濕之邪客表，或用藥過于寒涼，以致陽郁愈甚，寒遏于外，則為熱毒火郁之證，亦楊栗山《傷寒瘟疫條辨》云：“溫病之所由來，是因雜氣由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾……溫病得于天地之雜氣，怫熱在里，由里而達外內(nèi)之郁熱為重。”中期出現(xiàn)憎寒壯熱，熱勢加重，一身盡痛，四肢厥冷，咽喉腫痛，口干口渴，胸膈滿悶，腹脹惡心嘔吐等，乃熱郁三焦之證，主以升降散治之，以宣泄郁火。方中僵蠶咸辛，性平，咸能軟堅，辛能發(fā)散，清熱解郁，宣通火郁之邪；蟬蛻辛咸涼，乃輕清之品，辛可宣散，涼可去熱，配以姜黃苦辛，性溫，內(nèi)行氣血，外散風寒；大黃苦寒沉降，峻下熱結，走而不守，使郁火得降。四藥為伍，升清降濁，升陽降火?！端貑枴ちo大論》云：“凡此厥陰司天之政……歲宜以辛調(diào)上，以咸調(diào)下，畏火之氣，無妄犯之?！庇衷疲骸胺泊松訇幩咎熘瓪q宜咸以軟之，而調(diào)其上，甚則以苦發(fā)之。”己亥年為厥陰司天，少陽相火在泉，氣候偏熱，“以咸調(diào)下”即下半年宜用味咸的藥物；庚子年為少陰司天，“歲宜咸以軟之，而調(diào)其上”，亦即上半年宜用味咸的藥物，而本病發(fā)于己亥、庚子之交，均宜用咸味藥，味咸入腎，腎主水，水克火。楊栗山以升降散為核心，共創(chuàng)立十五方，分輕則清之與重則瀉之之別，以神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼湯、大小復蘇飲、增損三黃石膏湯等清之，以增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、增損普濟消毒飲等瀉之，可酌情選用。

3.3 濕濁在體辨寒熱，芳香清利吳鞠通在《溫病條辨》中說：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁。”本病病位在上焦肺，兼及中焦脾胃，熱郁于內(nèi)，寒濕在外，人受之因體質之別，病有化寒化熱之別，亦有寒熱與濕邪輕重之別，然總不離濕邪，如雷少逸宣透膜原法在達原飲之上，“擬加藿、夏暢氣調(diào)脾，生姜破陰化濕”，兼顧中焦。故治療上可采眾家之長，如薛生白在《濕熱病篇》中主上焦者辛散，散表祛濕，中焦辛開，辛泄，芳香化濕，清瀉濕熱。上焦寒濕為主者，可酌選藿香正氣散；中焦寒濕為主者，可酌選加減正氣散；上中焦?jié)駸嵴撸勺眠x藿樸夏苓湯、三仁湯、甘露消毒飲；中焦?jié)袷⒄?，可選柴平煎、平陳湯，熱盛者可選白虎加蒼術湯等。

3.4 用藥應有度，過猶不及本病初起治當以祛邪為第一任務，給邪以出路，根據(jù)病情，因勢利導，適當解表瀉下，注意法度，辛溫解表太過，猶抱薪救火，易傷津耗氣；苦寒瀉下太過，又易損傷胃氣，使邪內(nèi)陷。本病熱因陽郁，加之濕邪為患，易阻滯氣機，應宣暢氣機，如升降散之升清降濁，適加芳香化濁理氣之品。顧護陰津，本乃熱病，庚子年本金運太過，主氣初之氣又厥陰風木，燥氣太過，用藥不可辛香燥烈太過，避其傷陰化熱之虞，適用養(yǎng)陰潤燥之品。

綜上，對COVID-19的治療，務必早期進行中醫(yī)干預治療，已病防變。根據(jù)疫氣的特點，結合氣候、地域、人體的情況，因時、因地、因人辨證論治，切中早期邪在膜原的關鍵時機，治以開達膜原，芳香避穢，再根據(jù)化寒化熱，三陽經(jīng)之兼證而隨證治之，對熱郁重者可予升降散，輕清重瀉，抓住疾病發(fā)生發(fā)展的轉折點，以達祛邪安正的目的，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，盡早阻斷疫情發(fā)展。