李嚴(yán)生，許戈林，鄭建民

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

鄭建民教授是第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、教學(xué)及科研工作50余載，具有堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證診療勤求古訓(xùn)、博采眾方、衷中參西，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)科、兒科常見病、多發(fā)病及各種疑難雜癥。在胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的診治過程中，鄭老將西醫(yī)診斷，對癥治療和中醫(yī)辨病、辨證論治有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，臨床療效顯著。筆者曾有幸侍診于鄭老之側(cè)，耳濡目染，雖望其項(xiàng)背，但亦獲益頗豐。現(xiàn)將鄭老診治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 因人而異，以人為本

GERD是臨床中常見的上消化道動(dòng)力障礙性疾病。胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括咽喉)和/或肺，產(chǎn)生終末器官效應(yīng)和/或并發(fā)癥的一種疾病[1]。臨床可出現(xiàn)胃灼熱、反流等食管癥狀，和咽部異物感、咳嗽、聲嘶、哮喘、咽喉炎等食管外癥狀。迄今為止，其病因、發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，多以對癥治療為主，尚無特效療法。藥物治療是目前治療GERD主要方式，包括抑酸藥、促動(dòng)力藥、抗反流藥、內(nèi)臟疼痛調(diào)節(jié)劑及中藥等，抑酸藥是目前治療GERD的主要藥物。質(zhì)子泵抑制劑具有較強(qiáng)的抑酸作用，是治療GERD較常用的藥物[2]。另外沃諾拉贊等鉀離子競爭性阻滯劑是全新機(jī)制的抑酸藥物，在治療胃食管反流病方面有起效快、作用強(qiáng)的特點(diǎn)[3]。促動(dòng)力藥具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用，但目前臨床暫未將其作為治療GERD的主要藥物，僅在抑酸劑療效不佳時(shí)，才考慮聯(lián)合促動(dòng)力藥治療[4]。

本病屬中醫(yī)“食管癉”“吐酸病”“嘈雜”等病證范疇，病位在食管和胃，與肝、膽、脾、肺關(guān)系密切，基本病機(jī)可概括為肝膽失于疏泄而犯胃，胃氣失于和降而上逆[5]。鄭老診治本病堅(jiān)持從整體出發(fā)，全面評估，首先依據(jù)患者臨床癥狀、體征及內(nèi)鏡、胃功能檢查、食管反流監(jiān)測[6]等情況，在鑒別食管外疾病的前提下，明確診斷；確診后再根據(jù)病情分級，因人而異，采取綜合性和個(gè)體化的治療、康復(fù)措施，包括實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者改變生活方式，去除較為公認(rèn)的危險(xiǎn)因素——肥胖和吸煙[7]。藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，針、藥、灸并用，內(nèi)外治結(jié)合，標(biāo)本兼顧，同時(shí)定期隨訪，以防反復(fù)。對效果欠佳的頑固性GERD，首先推薦外科及內(nèi)鏡下治療，之后續(xù)用中西醫(yī)序貫治療。

由于GERD的復(fù)發(fā)率較高，且療程較長，患者常有較大的心理負(fù)擔(dān)，伴有焦慮及抑郁狀態(tài)，而焦慮及抑郁狀態(tài)會進(jìn)一步影響GERD的治療和預(yù)后。研究表明，本病與情志因素密切相關(guān)[8-9]。故鄭老在綜合性治療的基礎(chǔ)上，特別注重人文關(guān)懷，以人為本，這也是鄭老多年來形成的大醫(yī)風(fēng)范，給患者必要的心理疏導(dǎo)，移情易性，讓患者對治療充滿信心。另外制定詳細(xì)時(shí)間表以督導(dǎo)患者進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)功法，如八段錦、易筋經(jīng)、太極拳等練習(xí)；同時(shí)，根據(jù)患者情況實(shí)時(shí)給予中醫(yī)特色療法，如推拿上腹部及神闕穴，耳穴壓豆及艾灸足三里、中脘、靈樞等。鄭老堅(jiān)持因人而異，以人為本的原則，臨床診療GERD取得了顯著療效。

2 緊守病機(jī)，疏肝和胃

當(dāng)代醫(yī)家對于GERD的病因病機(jī)有不同的理解，《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[10]指出，其主要病因?yàn)楦惺芡庑?、情志不遂、飲食不?jié)、膽邪犯胃及稟賦不足等；病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑關(guān)系密切；基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆。鄭老認(rèn)為GERD病因眾多，且千變?nèi)f化，臨床表現(xiàn)多種多樣，其診斷及鑒別診斷復(fù)雜，給臨床診治帶來一些困難。鄭老認(rèn)為，只要緊守本病“胃失和降，胃氣上逆”的基本病機(jī)，臨床就可以化繁為簡，一舉中的。

證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，本病多見肝胃不和證[11]。歷代典籍也有類似記載?！杜R證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼，多因于肝氣犯胃?！薄秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴吒文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！闭f明吞酸與肝氣密切相關(guān)。五臟之中，肝脾二臟之氣主升，其中脾臟司水谷運(yùn)化，主升發(fā)水谷清氣，肝臟司疏泄調(diào)達(dá)，主升發(fā)諸陽，然五臟六腑正常生理功能的發(fā)揮都受肝臟升發(fā)功能的影響。肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆；脾主升清，胃主降濁，氣機(jī)升降失常，則脾不升清，胃不降濁，胃氣上逆。本病發(fā)病初期，肝氣郁滯，失其條達(dá)，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣挾酸上逆而作，進(jìn)一步發(fā)展可見郁熱、痰阻、血瘀、寒熱錯(cuò)雜等。

鄭老臨證緊守病機(jī)，多采取“疏肝和胃法”為治療大法，同時(shí)兼顧肝胃郁熱、中虛氣逆、氣郁痰阻、氣滯血瘀、寒熱錯(cuò)雜等證；雖以疏肝和胃為主，亦不忘清肝瀉火、健脾益氣、化痰祛濕、理氣化瘀、辛開苦降等方法的靈活運(yùn)用。面對該病復(fù)雜的病因及千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)，鄭老提綱挈領(lǐng)，化繁為簡，重點(diǎn)突出，堅(jiān)持緊守病機(jī)，疏肝和胃，又注重兼夾證，點(diǎn)面結(jié)合，故療效顯著。

3 辨證論治，衷中參西

鄭老學(xué)術(shù)上主張“西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合”，做到優(yōu)勢互補(bǔ)，取長補(bǔ)短，既重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的應(yīng)用，又善于運(yùn)用中醫(yī)整體觀念、辨證論治，衷中參西，往往效如桴鼓。GERD患者臨床癥狀、體征變化多端，且病情容易反復(fù)，經(jīng)常出現(xiàn)證、癥不符的情況。因此，鄭老認(rèn)為，首先應(yīng)進(jìn)行心病科、肺病科、耳鼻喉科、肝膽脾胃病科等多學(xué)科專家會診，排除心臟等食管外疾病，通過胃鏡結(jié)合食管反流監(jiān)測等?？凭珳?zhǔn)檢查明確診斷，并對疾病進(jìn)行分級，做到診斷精準(zhǔn)，以便給予精細(xì)化治療。其次，緊扣“肝氣犯胃，胃失和降”這一基本病機(jī)，以“疏肝理氣，和胃降逆”為基本治則，方用柴胡疏肝合烏貝散為主，同時(shí)辨證用藥和隨癥用藥相結(jié)合，從整體出發(fā)，又因人、因時(shí)、因地而異。若患者伴有胃脘部脹痛、納差，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈緩有力，考慮兼有飲食積滯，則合用保和丸以消食化積；若患者伴有口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑，考慮兼有膽熱犯胃，則合用小柴胡湯以清熱利膽；若患者伴有口干口苦、大便干，舌紅，苔薄白，脈滑有力，考慮兼有膽熱腑實(shí)，則合用大柴胡湯以通腑瀉熱；若患者伴有口苦、大便溏，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)，考慮兼有寒熱錯(cuò)雜，則合用半夏瀉心湯以平調(diào)寒熱；若患者伴有納差、大便溏、舌質(zhì)淡、苔白、脈弦大，考慮兼有脾胃氣虛，則合用香砂六君子湯以益氣健脾；若患者伴有饑不欲食、口干舌燥、舌紅少苔或無苔，脈細(xì)弱，考慮兼有胃陰虧虛，則合用益胃湯以養(yǎng)陰和胃。鄭老在臨床中尊古但不拘泥于古，善于運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果。若患者胃鏡提示Barrett食管，則加用半枝蓮、白花蛇舌草等現(xiàn)代藥理研究有抗癌作用的藥物；若患者伴有幽門螺旋桿菌感染，則加用黃連、黃芩、蒲公英等，經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)有抗幽門螺旋桿菌作用的中藥[12]；若患者伴有潰瘍或者糜爛，則加用白及、三七、白蘞以促進(jìn)黏膜愈合[13]，并可加用康復(fù)新液加速食管黏膜修復(fù)[14]。

4 結(jié)語

GERD是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[15]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，西方國家GERD發(fā)病率為10%～20%，亞洲國家約為5%。胃灼熱和反流是GERD最常見的典型癥狀，胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣、咽部異物感、吞咽困難等為其不典型或少見癥狀[16]，胸痛患者需先排除心臟因素后再考慮胃食管反流。GERD 也可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等[17]。在中國廣東社區(qū)人群研究調(diào)查的3 338人中，發(fā)現(xiàn)每周有胃灼熱癥狀的患者為6.2%[18]。有研究報(bào)道，我國成年人中癥狀性GERD的發(fā)病率已達(dá)3.1%[19]。西醫(yī)主要治療方法是應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，促進(jìn)食管黏膜愈合，并服用胃腸動(dòng)力藥提高食管下括約肌壓力[20]。經(jīng)用藥后大部分患者可以減輕癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，致使患者反復(fù)就醫(yī)，嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量。鄭老對本病的診治采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，將西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證論治有機(jī)結(jié)合，緊扣“肝氣犯胃，胃失和降”這一基本病機(jī)，以“疏肝理氣，和胃降逆”為基本治則，衷中參西，取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)，以人為本，采取因人而異的綜合性及個(gè)體化診療方案，包括實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者改變飲食及生活方式，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、新型鉀離子競爭性阻滯劑、胃腸動(dòng)力藥物及內(nèi)鏡或外科手術(shù)等多樣化治療手段，并充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，針、藥、灸并用，內(nèi)外治結(jié)合，以人為本給予一定的人文關(guān)懷，定期隨訪，做到既病防變、病愈防復(fù)，臨床療效顯著。