胡駿，談鈺濛

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100107

冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄甚或完全堵塞，引起心肌供血、供氧不足，甚至心肌壞死的一類(lèi)心臟病，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”等范疇。該病發(fā)病率、死亡率逐年升高，根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2016）》顯示，2015年中國(guó)城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率繼續(xù)2012年以來(lái)的上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率明顯上升，到2015年已略高于城市水平［1］。冠心病嚴(yán)重威脅我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康，造成患者負(fù)擔(dān)日益加重，防治工作刻不容緩。中醫(yī)理論認(rèn)為，冠心病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容相比，該理論仍顯太過(guò)籠統(tǒng)，難以發(fā)揮指導(dǎo)作用。中醫(yī)以治未病見(jiàn)長(zhǎng)，從中醫(yī)“絡(luò)病”入手，探討冠心病發(fā)生的病機(jī)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病預(yù)防概念相結(jié)合，能夠?yàn)楣谛牟〉念A(yù)防及早期治療提供新思路。

1 絡(luò)脈概念辨析

1.1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)溯源絡(luò)病學(xué)說(shuō)首次見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，散見(jiàn)于各篇章之間?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載并詳細(xì)論述了絡(luò)脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)、循行分布、生理功能、病理狀態(tài)等內(nèi)容?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提到：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見(jiàn)……諸脈之浮而常見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也”?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。為“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。其后，張仲景在《金匱要略》中對(duì)肝著、虛勞、積聚、胸痹、血痹等病證從絡(luò)脈理論進(jìn)行辨證論治，提出了絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)，并首創(chuàng)了活血化瘀通絡(luò)法和蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)［2］。直到明清時(shí)期喻嘉言、王清任、葉天士等人繼承和發(fā)展了絡(luò)病理論，如葉天士所倡導(dǎo)“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”說(shuō)，認(rèn)為經(jīng)主氣、絡(luò)主血，在治療上強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，善用辛溫、辛潤(rùn)等藥，尤倡蟲(chóng)類(lèi)藥物，認(rèn)為其有“搜剔絡(luò)中混處之邪”之功。

1.2 絡(luò)脈表里之辨葉天士等對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中絡(luò)病學(xué)說(shuō)既有繼承又有發(fā)展，在疾病表里傳變模式上有巨大的突破。《素問(wèn)·皮部論》論述到：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之則腠理開(kāi)，開(kāi)則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃?！薄督饏T要略》中也提到：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞……病則無(wú)由入其腠理。腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之紋理也”。一般認(rèn)為，病邪傳變的基本過(guò)程是由表入里、由淺及深的，在“表”的絡(luò)脈，為人體抵御外邪的第一道防線，病邪深入可影響在“里”的經(jīng)脈功能，直至臟腑。

絡(luò)脈在“表”，亦在于“里”，臟腑之間也廣泛分布著絡(luò)脈?！鹅`樞·百病始生》中提到：“卒然多食飲則腸滿，起居不節(jié)、用力過(guò)度則絡(luò)脈傷?！比~天士在此基礎(chǔ)上提出“久病入絡(luò)”的理論，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無(wú)矛盾之處，實(shí)是指位于深部的經(jīng)脈層級(jí)之下的細(xì)小絡(luò)脈。其于《臨證指南醫(yī)案》中再次細(xì)分了深部經(jīng)脈、絡(luò)脈的功能及傳變關(guān)系。認(rèn)為“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?？梢?jiàn)這兩種病邪傳變方式是截然不同的。

1.3 絡(luò)脈分陰陽(yáng)，發(fā)病層次不同絡(luò)脈數(shù)量眾多，遍行表里，影響疾病的發(fā)生和傳變，故在分析絡(luò)病之時(shí)，應(yīng)對(duì)不同部位絡(luò)脈加以區(qū)分。張景岳在《類(lèi)經(jīng)·色脈類(lèi)》中說(shuō)：“深而在內(nèi)者是為陰絡(luò)，陰絡(luò)近經(jīng)，色則應(yīng)之，故分五行以配五臟而色有常也。淺而在外者，是為陽(yáng)絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)浮顯。色不應(yīng)經(jīng)，故隨四時(shí)之氣以為進(jìn)退，而變無(wú)常也。”唐容川在《血證論》中言：“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑油膜之脈絡(luò)，內(nèi)近腸胃，故主便血。陽(yáng)絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉皮膚脈絡(luò)之血。”絡(luò)脈有陰陽(yáng)內(nèi)外之別，其發(fā)病層次與傳變形式也有不同?！安慕j(luò)起”指病邪直接侵犯絡(luò)脈：一為“陽(yáng)絡(luò)外虛”，一般由外邪直接侵襲位于體表陽(yáng)絡(luò)而成，如《素問(wèn)·繆刺論》中提及：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈……此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也”。二為“陰絡(luò)內(nèi)傷”，多由飲食失宜、情志失調(diào)、起居不節(jié)導(dǎo)致。三為“外邪直中陰絡(luò)”，如《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷分校骸拔霚匦?，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中，震動(dòng)君主，神明欲迷?！奔凑f(shuō)明肺衛(wèi)邪熱可不經(jīng)氣分直入營(yíng)血，而出現(xiàn)高熱神昏、熱傷血絡(luò)等血分癥狀?！熬貌∪虢j(luò)”通常是由其他部位疾病發(fā)展而來(lái)，隨著疾病慢性遷延，傳入到更為縱深的臟腑組織器官的“陰絡(luò)”，成為沉疴頑疾，病理上表現(xiàn)為血瘀、痰瘀之證，與“病從絡(luò)起”并行不悖。

2 冠心病發(fā)病“病從絡(luò)起”與“久病入絡(luò)”

絡(luò)脈與人體小血管、微血管、微循環(huán)在形態(tài)與功能上十分符合。吳以嶺院士基于傳統(tǒng)中醫(yī)絡(luò)脈、“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”、通絡(luò)祛瘀法等理論經(jīng)驗(yàn)，提出心氣虛衰、絡(luò)脈瘀阻、絀急而痛的病機(jī)新認(rèn)識(shí)。其認(rèn)為，胸痹心痛的病機(jī)根本在于心氣虛乏，病變部位在于心之脈絡(luò)，病理機(jī)制為絡(luò)脈瘀阻絀急而痛；并提出補(bǔ)益心氣、活血通絡(luò)、解痙止痛治療冠心病的絡(luò)病學(xué)說(shuō)［3］。冠心病的核心在于心之絡(luò)脈為病，心絡(luò)病變貫穿了整個(gè)冠心病的始終。因此，冠心病的防治也應(yīng)當(dāng)圍繞心之絡(luò)脈展開(kāi)。

2.1 病從絡(luò)起，病邪直損心絡(luò)絡(luò)脈由于數(shù)量巨大，分支眾多，故而具備相當(dāng)?shù)拇鷥斈芰?，以維持人體在適應(yīng)和改造環(huán)境中與自然、自身的協(xié)調(diào)平衡。因此，絡(luò)脈功能或結(jié)構(gòu)初始受損時(shí)，機(jī)體可無(wú)任何異常，若外部不良刺激持續(xù)，受損的絡(luò)脈逐漸增多，代償能力逐步消失，即為人體正常與疾病的分界線?！安慕j(luò)起”的特點(diǎn)是絡(luò)脈直接受損，其導(dǎo)致冠心病發(fā)生的原因主要有三：一為“陽(yáng)絡(luò)外虛”，外邪留而不去，次第內(nèi)傳，直至影響心臟功能；其二為“陰絡(luò)內(nèi)傷”，起居飲食勞力失當(dāng)，心之絡(luò)脈直接受損，影響心的氣血運(yùn)行；其三為“毒邪直中陰絡(luò)”，多由吸入非時(shí)之邪導(dǎo)致。

現(xiàn)代研究顯示，寒冷可以誘發(fā)心絞痛。由于冠狀動(dòng)脈痙攣，周?chē)苁湛s，外周阻力增加，使心肌缺氧［4］。也有研究顯示，寒冷可導(dǎo)致血液黏稠度升高［5］。如巢元方《諸病源候論》所言：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心”，指出風(fēng)寒外感是冠心病心絞痛發(fā)病的重要因素。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，諸邪氣隨風(fēng)邪侵襲人體，本質(zhì)是由于正氣不足，虛則生風(fēng)，正如葉天士所說(shuō)：“至虛之處即是留邪之地”。衛(wèi)表氣虛，風(fēng)寒之邪侵襲肌表陽(yáng)絡(luò)，內(nèi)舍于心，誘發(fā)胸痹心痛，故其本源是“陽(yáng)絡(luò)外虛”。人體在應(yīng)激狀態(tài)下，血壓升高，常損傷血管內(nèi)皮舒張功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［6］?，F(xiàn)代研究表明，對(duì)于非高血壓冠心病患者，其冠脈狹窄與應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高有關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)下血壓升高超出正常范圍的非高血壓人群，可能已經(jīng)伴發(fā)有冠心?。?］。國(guó)外研究顯示［8］，職業(yè)緊張能夠增加高血壓、冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)，這可能與神經(jīng)內(nèi)分泌－垂體軸的持續(xù)激活有關(guān)。可見(jiàn)，應(yīng)激狀態(tài)血壓升高導(dǎo)致冠心病，具備了“陰絡(luò)內(nèi)傷”方面的原因。此外，吸煙則是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，寇新榮等［9］研究結(jié)果表明，大氣PM2.5濃度升高可導(dǎo)致居民冠心病住院風(fēng)險(xiǎn)的增加，則是屬于“毒邪直中陰絡(luò)”的范疇。

2.2 “久病入絡(luò)”，他臟功能失調(diào)絡(luò)脈作為最細(xì)微的結(jié)構(gòu)，內(nèi)傷雜病遷延日久，病邪深入，由氣及血，終會(huì)累及絡(luò)脈，絡(luò)脈受損，形成痰、瘀、毒等一系列病理產(chǎn)物，是謂“久病入絡(luò)”；痛久則必有瘀，血凝而不流，阻于絡(luò)脈，是謂“久痛入絡(luò)”。《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……多年氣衰，延至廢棄沉疽?！币虼?，久病久痛，疾病日久，陰陽(yáng)失和，氣血運(yùn)行不暢，臟腑由功能性病變轉(zhuǎn)為器質(zhì)性病變等矛盾日益突出，疾病也進(jìn)入后程階段。王筠等［10］認(rèn)為冠心病的基本病理變化是絡(luò)脈瘀滯，其中絡(luò)滯就包括脂毒、痰毒、熱毒等病理因素。梅瓊等［11］認(rèn)為，絡(luò)病形成是由于絡(luò)脈郁滯不通，同時(shí)伴有痰、瘀、濕、毒聚集絡(luò)脈，最終形成多種復(fù)雜的病變。

“久病入絡(luò)”亦表明其本病不在絡(luò)，而是他病不愈，日久遷延，最后損及絡(luò)脈。如葉天士所言“初病在經(jīng)、久病入絡(luò)”。經(jīng)主氣、絡(luò)主血，疾病初始在經(jīng)在氣，以臟腑功能失常為主，日久則入絡(luò)入血，形成器質(zhì)性病變?，F(xiàn)代醫(yī)家多從臟腑功能失調(diào)論述冠心病：如心肺氣虛，宗氣不足，運(yùn)血無(wú)力，可形成氣虛血瘀之胸痹［12］；脾虛失運(yùn)，水谷精微失于運(yùn)化，成痰成飲，痹阻心脈，氣血運(yùn)行不暢，使痰瘀互結(jié)，久則形成胸痹［13］。消渴胸痹則是由長(zhǎng)期臟腑功能失調(diào)所致，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛以氣陰兩虛為主，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)以氣滯為主。消渴病久入絡(luò)，血瘀痰濁痹阻心脈，不通則痛，或消渴病久，氣陰耗傷，使心絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛［14］。腎為五臟陰陽(yáng)根本，腎精不足則血脈失養(yǎng)，腎氣不足則血運(yùn)無(wú)力，最終可成腎虛血瘀之胸痹［15］。故“久病入絡(luò)”的本源為“臟腑功能失調(diào)”，產(chǎn)生痰濁、瘀血等一系列病理產(chǎn)物，阻滯心絡(luò)，進(jìn)而發(fā)展為冠心病。

現(xiàn)代研究已經(jīng)明確，高脂血癥尤其是低密度脂蛋白的升高、糖尿病、老齡化是冠心病的危險(xiǎn)因素［16］。近年來(lái)亦有研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平的升高可引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)內(nèi)皮功能障礙，因此血尿酸水平的升高也可能是冠心病的危險(xiǎn)因素［17］。而中醫(yī)認(rèn)為，上述危險(xiǎn)因素與人體臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的痰濁、痰濕、瘀毒等密切相關(guān)［18－19］。

2.3 “病從絡(luò)起”與“久病入絡(luò)”的關(guān)系通過(guò)上述分析可以得出，“久病入絡(luò)”是冠心病發(fā)生的原因之一?！熬貌∪虢j(luò)”并不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為“病從絡(luò)起”的延續(xù)和發(fā)展，兩者是相對(duì)獨(dú)立的導(dǎo)致冠心病發(fā)生的病因，兩者有部分重合，并能相互影響。冠心病未成之時(shí)，二者當(dāng)有所側(cè)重；若冠心病已成或處于早期，二者又常常互為因果，加速冠心病病程。如絡(luò)虛、絡(luò)傷，氣血運(yùn)行不暢，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰濁、瘀血；臟腑功能失調(diào)，反過(guò)來(lái)也會(huì)導(dǎo)致絡(luò)虛、絡(luò)傷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，慢阻肺是冠心病的危險(xiǎn)因素之一。慢阻肺病人多因吸煙致病，因長(zhǎng)期慢性缺氧，促紅細(xì)胞生成素合成增多，使血液黏稠度增高；低氧還可導(dǎo)致動(dòng)脈收縮，引起心臟供血不足；二氧化碳潴留可使血小板異?；罨?，促進(jìn)氣道的炎性反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成［20］，此即具備了“臟腑功能失調(diào)”“陰絡(luò)內(nèi)傷”“毒邪直中陰絡(luò)”三方面因素。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，多責(zé)之于肺脾腎三臟功能失調(diào)。糖尿病患者血糖升高，高血糖可通過(guò)氧化應(yīng)激和糖／脂的糖基化反應(yīng)，改變微血管的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致血管舒縮功能障礙；同時(shí)高血糖可直接損傷血管內(nèi)皮功能，增加了血管收縮和血栓形成的可能性，具備了“臟腑功能失調(diào)”“陰絡(luò)內(nèi)傷”兩方面因素。

3 從絡(luò)病論治冠心病

對(duì)于有冠心病發(fā)病傾向，或疾病尚處在前期階段的患者，目前一般只強(qiáng)調(diào)對(duì)危險(xiǎn)因素的規(guī)避，是“被動(dòng)避免”式的，而非“主動(dòng)健康”式的，因?yàn)榇穗A段的患者往往達(dá)不到疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀體征不明顯，中醫(yī)診斷也有時(shí)存在“無(wú)證可辨”的情況，這就需要通過(guò)分析冠心病發(fā)病的病因，來(lái)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。

對(duì)于體虛易感受寒邪，或生長(zhǎng)生活在高寒地區(qū)的人群，屬“陽(yáng)絡(luò)外虛”者，可應(yīng)用桂枝湯、玉屏風(fēng)加羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥發(fā)散寒邪、益氣固表，預(yù)防疾??；若工作壓力較大，長(zhǎng)期處于緊張、焦慮、恐懼等屬“陰絡(luò)內(nèi)傷”者，可用逍遙丸、柴胡疏肝散等調(diào)暢情志；吸煙或接觸霧霾等“毒邪直中陰絡(luò)”的患者，外邪性屬火熱居多［21］，可予生脈散調(diào)理預(yù)防，上述同屬“病從絡(luò)起”。預(yù)防時(shí)應(yīng)更側(cè)重于對(duì)心絡(luò)脈的調(diào)護(hù)，常用藥有黃芪。黃芪補(bǔ)氣，兼有益衛(wèi)固表之功?，F(xiàn)代研究證明，黃芪能保護(hù)心血管系統(tǒng)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血壓，減少血栓形成［22］。此外，對(duì)冠心病“陽(yáng)絡(luò)外虛”的預(yù)防應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)“因時(shí)制宜”的特點(diǎn)，如春季可加升麻、葛根等升發(fā)陽(yáng)氣、散邪祛風(fēng)；夏季暑濕易耗氣陰，可用藿香、蒼術(shù)等辟穢除濕，麥冬、石斛等清暑益氣。

因“久病入絡(luò)”發(fā)病的冠心病高危人群，病因多為“臟腑功能失調(diào)”，如慢阻肺患者、代謝性疾病患者，或有代謝性疾病家族史者?；颊邭鉁⑻禎?、血瘀等病理因素都已存在，應(yīng)側(cè)重理氣、化痰、祛瘀等，以預(yù)防冠心病發(fā)生，可予血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯等。此外，腎為先天之本，五臟陰陽(yáng)之根，可以從補(bǔ)腎入手調(diào)節(jié)臟腑功能，方選六味地黃丸、金匱腎氣丸等。

4 總結(jié)

冠心病作為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一，診療時(shí)應(yīng)該做到防高于治，防重于治，防先于治。運(yùn)用絡(luò)病理論分析冠心病的發(fā)生，可以指導(dǎo)冠心病未病之時(shí)的預(yù)防、冠心病病變?cè)缙谥委煛⒖祻?fù)，應(yīng)用前景廣闊，潛在價(jià)值巨大。誠(chéng)如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》所言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！薄爸挝床　弊鳛橹嗅t(yī)特色的理念，在保障人類(lèi)健康中，發(fā)揮著巨大的作用，值得我們重視、學(xué)習(xí)、發(fā)掘。