馮文偉，葉小漢，呂洪雪，蔡海榮，唐詠，符宇，吳錦波，王婷

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞中醫(yī)院，廣東 東莞 523808；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510360；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)［1］。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升和年輕化的趨勢，由此引發(fā)的冠心病、缺血性腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病也隨之上升［2］。動脈粥樣硬化性疾病已成為我國乃至全世界患者致死、致殘的最主要原因，全球每年約2 000萬人死于動脈粥樣硬化性疾?。?］。積極防治動脈粥樣硬化，不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，而且可以降低致殘、致死率，改善預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脂源性學(xué)說［4］、損傷應(yīng)答學(xué)說［5］、血栓形成和血小板聚學(xué)說［6］是動脈粥樣硬化的主要發(fā)病機(jī)制，但是無法完全解釋所有動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病機(jī)制。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物、手術(shù)、介入治療的發(fā)展，動脈粥樣硬化性疾病的病死率呈現(xiàn)下降趨勢，但是死亡總?cè)藬?shù)不斷增加［7］，而且仍按不同系統(tǒng)對此病進(jìn)行孤立的研究和治療。動脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“眩暈”等疾病范疇，中醫(yī)藥防治動脈粥樣硬化優(yōu)勢突出。由于各家學(xué)說認(rèn)識的差異，動脈粥樣硬化的病因病機(jī)和治法方藥尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識，嚴(yán)重制約了中醫(yī)藥臨床實踐和高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生。有鑒于此，本課題組在對動脈粥樣硬化進(jìn)行臨床研究和基礎(chǔ)研究時發(fā)現(xiàn)，血脈中癥瘕積聚與動脈粥樣硬化的病理機(jī)制具有高度相關(guān)性。因此，本課題組提出了“脈絡(luò)積”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對動脈粥樣硬化的核心病機(jī)和治法方藥進(jìn)行探討，冀為臨床應(yīng)用提供新的思路與方法。

1 脈絡(luò)積的內(nèi)涵與延伸

1.1 脈絡(luò)積的概念脈絡(luò)是指全身內(nèi)外的“脈”及其分支而出、網(wǎng)狀分布的“脈絡(luò)”及其末端的“孫絡(luò)”。脈絡(luò)不僅是血液分布的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和奇恒之腑，也是心（肺）－血－脈循環(huán)運行的通道。《靈樞·決氣》云：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”。《素問·脈要精微論》載：“夫脈者，血之府也”，且提出了“心主身之血脈”和“肺朝百脈”的理論。初步形成了心－血－脈循環(huán)系統(tǒng)的概念。脈絡(luò)跟隨心臟的搏動而收縮舒張，運行血液至全身各個臟腑、組織發(fā)揮濡養(yǎng)和津血交換的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管概念密切相關(guān)。積，《說文解字》云：“積，聚也”。積聚之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》云：“百病之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理……或為積聚”。隨后積聚延伸至癥、瘕等一切有形之物引起的疾病?！督饏T要略》云：“病瘧，師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母。急治之下，宜鱉甲煎丸”。后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn)，積聚是指機(jī)體由于多種內(nèi)外致病因素引起臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的氣血津液運化失常，日久結(jié)聚成塊。而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將積聚定義為腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證，這顯然是一個狹義的概念。因此，脈絡(luò)積指脈絡(luò)（血管）積聚內(nèi)生的一類病證。

1.2 從“積聚內(nèi)生”到“脈絡(luò)積”學(xué)說本課題組在前期提出“積聚內(nèi)生”學(xué)說，認(rèn)為瘀血、痰濁內(nèi)生、聚集是AS的核心病因病機(jī)。但是“積聚內(nèi)生”學(xué)說存在一定的局限性，一是未明確動脈粥樣硬化的病變部位在于脈絡(luò)－血管，二是未能指出氣血津液運化失常是動脈粥樣硬化的核心病機(jī)。在“積聚內(nèi)生”的基礎(chǔ)上，課題組經(jīng)過多年的臨床實踐、實驗研究和理論探討，提出了“脈絡(luò)積”的學(xué)術(shù)觀點。明確了脈絡(luò)是全身血液分布的血管、中小血管以及微血管等網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是氣血運行全身的通道和“藏精氣而不瀉”的奇恒之腑。動脈粥樣硬化的病位在于脈絡(luò)－血管，氣血津液運化失常，氣滯、痰濁、血瘀等積聚內(nèi)生于脈是“脈絡(luò)積”的核心病機(jī)。

1.3 脈絡(luò)積與動脈粥樣硬化的關(guān)系“脈絡(luò)積”主要是病理產(chǎn)物增生、積聚在血脈中而成的疾病?！吨T病源候論》曰：“積為陰，在五臟；聚為陽，在六腑”。或七情不調(diào)，氣機(jī)不暢；或飲食失宜，痰濁內(nèi)生；或內(nèi)外合邪，邪于氣血搏結(jié)于脈；或正氣虛損，陰陽失和，血氣凝滯；或瘀血內(nèi)生；或氣血不利而聚；或伏邪、毒物蓄積于脈，最終導(dǎo)致脈絡(luò)積。積聚生于脈，可隨之而上內(nèi)外，無所不至，致病極為廣泛，五臟六腑俱病。若積聚留于心脈，則發(fā)為心悸、胸痹、真心痛；積聚留于腦脈，則致頭痛、眩暈、健忘；積聚留于腎脈，則膀胱氣化不利；積聚留于眼脈，則視物模糊。積聚日久，蘊(yùn)結(jié)成毒，耗氣動血，致元氣日衰，則病歸難治。

在中醫(yī)學(xué)“脈絡(luò)積”內(nèi)涵和延伸的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對照分析動脈粥樣硬化的發(fā)生，不難發(fā)現(xiàn)：①動脈粥樣硬化的發(fā)病部位在全身動脈血管，與中醫(yī)學(xué)之脈絡(luò)高度統(tǒng)一；②動脈粥樣硬化的主要病理基礎(chǔ)是血脂沉積、動脈血管中膜增生、動脈壁增厚變硬、血栓形成、血小板聚集、斑塊形成［8］，血脂、增生、血栓、斑塊、血小板聚集等病理產(chǎn)物積聚，乃有形之物，應(yīng)屬于癥瘕積聚范疇；③動脈粥樣硬化的病理表現(xiàn)從最初脂質(zhì)沉積，到血管中膜增生、管壁增厚、血栓形成，最后致斑塊形成，完整地體現(xiàn)了積聚內(nèi)生于脈，襲擾脈管的過程。因此，依據(jù)中醫(yī)理論，動脈粥樣硬化系“脈絡(luò)積”（積聚內(nèi)生于脈）的疾病。

2 動脈粥樣硬化的病因病機(jī)

2.1 感受寒邪，內(nèi)外合邪，脈絡(luò)積聚機(jī)體長期受寒邪侵襲，在受寒冷的天氣或飲食的影響下，導(dǎo)致血脈氣血郁滯不暢，為積聚的發(fā)生提供了條件。若患者平素患怒、喜、憂、恚、愁等情志疾病，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不行，氣滯血瘀，加之突然感受寒邪，內(nèi)外合邪，日久留著不去，發(fā)為積聚內(nèi)生，堵塞血脈?！鹅`樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！薄白淙煌庵杏诤薄澳簧?，津液澀滲”“著而不去，而積皆成矣”。《素問·舉痛論》曰：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”因此，感受寒邪和情志內(nèi)生是血脈積聚的基礎(chǔ)，核心是郁滯不行，寒凝氣滯血瘀，日久留著不去，脈絡(luò)積聚?！吨T病源候論》云：“邪氣留滯不去，乃成積聚”。

2.2 氣血津液失和，血瘀結(jié)瘕，脈絡(luò)積聚氣與血相輔相成，密不可分，是構(gòu)成五臟六腑的物質(zhì)基礎(chǔ)，為機(jī)體的一切生命活動提供動力。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯、氣虛則血瘀。氣血調(diào)和，則五臟六腑得以溫煦濡養(yǎng)，維持正常的生理活動。氣血失和，則五臟六腑無以濡養(yǎng)，生理活動失常，導(dǎo)致積聚內(nèi)生等多種疾病。氣血之間的關(guān)系可以用“濟(jì)”“衡”“守”“和”四個字概括：“濟(jì)”指氣血相互濟(jì)生、相互為用；“衡”指氣對血的統(tǒng)帥制衡作用；“守”指血對氣的濡養(yǎng)守護(hù)作用；“和”指氣血沖和，百病不生?！昂汀币彩菤庋膊≈畏ǖ慕y(tǒng)領(lǐng)，無論是補(bǔ)益還是攻伐，最終尋求機(jī)體穩(wěn)態(tài)平和，即陰陽平和。人體或外感六淫，或內(nèi)傷七情，或病于寒熱，或房勞過度，或年老正氣不足，或飲食不節(jié)傷及氣血等，引起氣血失和，或氣虛血瘀，或氣滯血瘀，導(dǎo)致大量病理產(chǎn)物蓄積，蘊(yùn)結(jié)日久，脈絡(luò)積聚。《諸病源候論》云：”陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)?！薄疤摾湓趦?nèi)，蓄積而不散……乃變成癥瘕病也。”正氣不足之人，氣血失和，血脈不暢，氣血凝滯，病理產(chǎn)物多蓄積?！秱浼鼻Ы鹨健芬裁鞔_指出：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”。

2.3 飲食不節(jié)，痰濁凝結(jié)，脈絡(luò)積聚飲食不節(jié)是脈絡(luò)積聚的重要病因之一。脾胃為后天之本，氣血生化之源，為生痰之根，主運化水濕。飲食過量，暴飲暴食，嗜食膏粱厚膩；或長期過量飲酒，損傷脾胃，不能運化水濕，升降失常，聚為痰濁，痰濁入于血脈，日久留著不去，脈絡(luò)積聚。痰濁與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血脂導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機(jī)制具有高度相關(guān)性。《黃帝素問宣明論方》云：“積聚……癥瘕堅硬，腹?jié)M，皆太陰濕土，乃脾胃之氣，積聚之根也”?！队子仔聲穭t直接指出“有積者，皆是脾得之”?！吨T病源候論》云：“夫飲酒人大渴，渴而飲水……蘊(yùn)積不散而成癖也。”指出飲食不節(jié)，脾胃受損，不能運化水濕，是導(dǎo)致脈絡(luò)積聚的重要原因。

2.4 風(fēng)邪客絡(luò)，血脈攣急，脈絡(luò)積聚感受寒邪、內(nèi)外合邪、氣血失和、血瘀結(jié)瘕、飲食不節(jié)、痰濁凝結(jié)等是脈絡(luò)積聚的重要病理基礎(chǔ)；風(fēng)邪客絡(luò)、血脈攣急則是動脈粥樣硬化性疾病急性發(fā)作的重要病機(jī)，?？晌＜盎颊叩纳；颊呋驓庋С＃龤獠蛔?，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)寒，毒邪內(nèi)侵，客于血脈；或嗜食肥甘厚膩，脾氣受損，痰濁內(nèi)生，化為毒邪；或情志不暢，氣機(jī)郁滯，郁而化火成毒，均可導(dǎo)致氣血運行不暢，脈道不利，毒、熱、瘀、濁膠結(jié)，熱極生風(fēng)，血脈攣急。患者或氣血失和，氣滯血瘀，壅腐成毒，傷津耗液；或氣血失濟(jì)，化生不足，虛風(fēng)內(nèi)動，均可導(dǎo)致津液耗竭，血脈失于濡養(yǎng)，氣血陰陽虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動?；颊呋驓庋蛔?，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪直中血脈。血不能載氣，氣無所依則逆亂生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)相合，導(dǎo)致血脈攣急，發(fā)為卒中或真心痛等。這與斑塊破裂導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病急性發(fā)作的機(jī)制具有高度統(tǒng)一性?？傊L(fēng)邪客絡(luò)，血脈攣急是動脈粥樣硬化的終末病機(jī)。

3 基于“脈絡(luò)積”防治動脈粥樣硬化

3.1 軟堅散結(jié)法貫穿疾病治療始終寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等蓄積血脈，脈絡(luò)積聚是動脈粥樣硬化的主要病理產(chǎn)物，并貫穿于疾病的始終。因此，在動脈粥樣硬化的防治中，應(yīng)以軟堅散結(jié)作為基本的治療原則。事實上，動脈粥樣硬化病變過程中的脂紋、脂斑、粥樣斑塊或斑塊繼發(fā)改變（出血、壞死、破裂），或者炎癥反應(yīng)病變，均符合中醫(yī)“脈絡(luò)積”的特征。本課題組負(fù)責(zé)人葉小漢教授基于“脈絡(luò)積”學(xué)說，研制了心脈康片（粵藥制字Z20110041）。心脈康主要由三棱、莪術(shù)、鱉甲、枳實、膽南星、石斛等組成。方中鱉甲滋陰清熱、軟堅散結(jié)，乃為君藥；三棱、莪術(shù)行氣破血、軟堅消積，助鱉甲軟堅散結(jié)，共為臣藥；枳實破氣化痰消積，膽南星化痰，二藥消痰以助散結(jié)，共為佐藥；石斛益氣生津，使破氣不傷正。諸藥合用，共奏軟堅散結(jié)之功。本課題組對心脈康片在臨床研究和基礎(chǔ)研究進(jìn)行了深入探討。經(jīng)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心脈康片不僅有抗氧化、降脂、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，并且具有抑制hs－CRP、IL－6、TNF－α等炎癥因子的功效［9－11］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，心脈康片可以減輕動脈粥樣硬化新西蘭兔粥樣斑塊、動脈內(nèi)中膜厚度。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心脈康片能改善冠心病患者的癥狀、炎癥指標(biāo)及血脂；能改善下肢動脈粥樣硬化閉塞患者的血脂和踝肱指［12－13］；減少經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者6個月后心絞痛發(fā)作的頻次、再狹窄率［14］。

3.2 風(fēng)藥增效是動脈粥樣硬化性疾病急性期血脈攣急的保障風(fēng)藥稟性清靈，徹內(nèi)徹外，上行下達(dá)，走而不守，其性溫散，其氣芳香而輕薄，善升善行，功可通陽通絡(luò)、開泄腠理、發(fā)散外邪、振奮氣化。痰濁、血瘀等脈絡(luò)積聚是動脈粥樣硬化的病理產(chǎn)物和基礎(chǔ)病機(jī)；風(fēng)邪客絡(luò)、血脈攣急是動脈粥樣硬化性疾病急性發(fā)作的核心病機(jī)，此時風(fēng)藥有用武之地。在軟堅散結(jié)法的基礎(chǔ)上合理配伍使用風(fēng)藥，一方面可以開泄宣通，暢達(dá)陽氣，以助血行，開通血脈，加強(qiáng)軟堅散結(jié)藥的效果；另一方面，風(fēng)藥可以發(fā)散郁火，透毒于外，發(fā)散風(fēng)邪，御邪于外；再者，風(fēng)藥可以引氣血上行布散，增強(qiáng)補(bǔ)藥之力。因此，使用風(fēng)藥可以開通血脈，使氣血通暢，風(fēng)邪平息而臟腑自安。

4 問題與展望

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)。隨著人口老齡化和生活方式的改變，動脈粥樣硬化發(fā)病率逐年上升。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（藥物、手術(shù)）可以降低動脈粥樣硬化性疾病的病死率，但是總體死亡人數(shù)并未減少。中醫(yī)藥防治動脈粥樣硬化具有良好的優(yōu)勢，積累了豐富的經(jīng)驗。但是，中醫(yī)學(xué)關(guān)于動脈粥樣硬化的病因病機(jī)眾說紛紜，各家學(xué)說不同，目前尚缺乏公認(rèn)、規(guī)范和客觀的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重制約了理論創(chuàng)新和臨床實踐。因此，亟待利用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)等方法，通過病證結(jié)合的診療模式，客觀評價中醫(yī)藥的臨床療效，構(gòu)建高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本課題組長期致力于動脈粥樣硬化的研究，提出了“脈絡(luò)積”的學(xué)術(shù)觀點［9］。同時，作為一種新的學(xué)說，難免存在問題，希望能夠在完善動脈粥樣硬化中醫(yī)理論方面起到拋磚引玉的作用。