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從“脈絡(luò)積”理論論治動脈粥樣硬化*

2021-04-17 21:16:29馮文偉葉小漢呂洪雪蔡海榮唐詠符宇吳錦波王婷
中醫(yī)學(xué)報 2021年11期
關(guān)鍵詞:硬化性血脈脈絡(luò)

馮文偉,葉小漢,呂洪雪,蔡海榮,唐詠,符宇,吳錦波,王婷

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞中醫(yī)院,廣東 東莞 523808;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510360;4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450014

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病,是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升和年輕化的趨勢,由此引發(fā)的冠心病、缺血性腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病也隨之上升[2]。動脈粥樣硬化性疾病已成為我國乃至全世界患者致死、致殘的最主要原因,全球每年約2 000萬人死于動脈粥樣硬化性疾?。?]。積極防治動脈粥樣硬化,不僅可以提高患者的生活質(zhì)量,而且可以降低致殘、致死率,改善預(yù)后?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脂源性學(xué)說[4]、損傷應(yīng)答學(xué)說[5]、血栓形成和血小板聚學(xué)說[6]是動脈粥樣硬化的主要發(fā)病機(jī)制,但是無法完全解釋所有動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病機(jī)制。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物、手術(shù)、介入治療的發(fā)展,動脈粥樣硬化性疾病的病死率呈現(xiàn)下降趨勢,但是死亡總?cè)藬?shù)不斷增加[7],而且仍按不同系統(tǒng)對此病進(jìn)行孤立的研究和治療。動脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“眩暈”等疾病范疇,中醫(yī)藥防治動脈粥樣硬化優(yōu)勢突出。由于各家學(xué)說認(rèn)識的差異,動脈粥樣硬化的病因病機(jī)和治法方藥尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識,嚴(yán)重制約了中醫(yī)藥臨床實踐和高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生。有鑒于此,本課題組在對動脈粥樣硬化進(jìn)行臨床研究和基礎(chǔ)研究時發(fā)現(xiàn),血脈中癥瘕積聚與動脈粥樣硬化的病理機(jī)制具有高度相關(guān)性。因此,本課題組提出了“脈絡(luò)積”理論,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對動脈粥樣硬化的核心病機(jī)和治法方藥進(jìn)行探討,冀為臨床應(yīng)用提供新的思路與方法。

1 脈絡(luò)積的內(nèi)涵與延伸

1.1 脈絡(luò)積的概念脈絡(luò)是指全身內(nèi)外的“脈”及其分支而出、網(wǎng)狀分布的“脈絡(luò)”及其末端的“孫絡(luò)”。脈絡(luò)不僅是血液分布的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和奇恒之腑,也是心(肺)-血-脈循環(huán)運行的通道。《靈樞·決氣》云:“壅遏營氣,令無所避,是謂脈”。《素問·脈要精微論》載:“夫脈者,血之府也”,且提出了“心主身之血脈”和“肺朝百脈”的理論。初步形成了心-血-脈循環(huán)系統(tǒng)的概念。脈絡(luò)跟隨心臟的搏動而收縮舒張,運行血液至全身各個臟腑、組織發(fā)揮濡養(yǎng)和津血交換的作用,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管概念密切相關(guān)。積,《說文解字》云:“積,聚也”。積聚之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·五變》云:“百病之始期也,必生于風(fēng)雨寒暑,循毫毛而入腠理……或為積聚”。隨后積聚延伸至癥、瘕等一切有形之物引起的疾病?!督饏T要略》云:“病瘧,師曰:此結(jié)為癥瘕,名曰瘧母。急治之下,宜鱉甲煎丸”。后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn),積聚是指機(jī)體由于多種內(nèi)外致病因素引起臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的氣血津液運化失常,日久結(jié)聚成塊。而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將積聚定義為腹內(nèi)結(jié)塊,或痛或脹的病證,這顯然是一個狹義的概念。因此,脈絡(luò)積指脈絡(luò)(血管)積聚內(nèi)生的一類病證。

1.2 從“積聚內(nèi)生”到“脈絡(luò)積”學(xué)說本課題組在前期提出“積聚內(nèi)生”學(xué)說,認(rèn)為瘀血、痰濁內(nèi)生、聚集是AS的核心病因病機(jī)。但是“積聚內(nèi)生”學(xué)說存在一定的局限性,一是未明確動脈粥樣硬化的病變部位在于脈絡(luò)-血管,二是未能指出氣血津液運化失常是動脈粥樣硬化的核心病機(jī)。在“積聚內(nèi)生”的基礎(chǔ)上,課題組經(jīng)過多年的臨床實踐、實驗研究和理論探討,提出了“脈絡(luò)積”的學(xué)術(shù)觀點。明確了脈絡(luò)是全身血液分布的血管、中小血管以及微血管等網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),是氣血運行全身的通道和“藏精氣而不瀉”的奇恒之腑。動脈粥樣硬化的病位在于脈絡(luò)-血管,氣血津液運化失常,氣滯、痰濁、血瘀等積聚內(nèi)生于脈是“脈絡(luò)積”的核心病機(jī)。

1.3 脈絡(luò)積與動脈粥樣硬化的關(guān)系“脈絡(luò)積”主要是病理產(chǎn)物增生、積聚在血脈中而成的疾病?!吨T病源候論》曰:“積為陰,在五臟;聚為陽,在六腑”。或七情不調(diào),氣機(jī)不暢;或飲食失宜,痰濁內(nèi)生;或內(nèi)外合邪,邪于氣血搏結(jié)于脈;或正氣虛損,陰陽失和,血氣凝滯;或瘀血內(nèi)生;或氣血不利而聚;或伏邪、毒物蓄積于脈,最終導(dǎo)致脈絡(luò)積。積聚生于脈,可隨之而上內(nèi)外,無所不至,致病極為廣泛,五臟六腑俱病。若積聚留于心脈,則發(fā)為心悸、胸痹、真心痛;積聚留于腦脈,則致頭痛、眩暈、健忘;積聚留于腎脈,則膀胱氣化不利;積聚留于眼脈,則視物模糊。積聚日久,蘊(yùn)結(jié)成毒,耗氣動血,致元氣日衰,則病歸難治。

在中醫(yī)學(xué)“脈絡(luò)積”內(nèi)涵和延伸的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,對照分析動脈粥樣硬化的發(fā)生,不難發(fā)現(xiàn):①動脈粥樣硬化的發(fā)病部位在全身動脈血管,與中醫(yī)學(xué)之脈絡(luò)高度統(tǒng)一;②動脈粥樣硬化的主要病理基礎(chǔ)是血脂沉積、動脈血管中膜增生、動脈壁增厚變硬、血栓形成、血小板聚集、斑塊形成[8],血脂、增生、血栓、斑塊、血小板聚集等病理產(chǎn)物積聚,乃有形之物,應(yīng)屬于癥瘕積聚范疇;③動脈粥樣硬化的病理表現(xiàn)從最初脂質(zhì)沉積,到血管中膜增生、管壁增厚、血栓形成,最后致斑塊形成,完整地體現(xiàn)了積聚內(nèi)生于脈,襲擾脈管的過程。因此,依據(jù)中醫(yī)理論,動脈粥樣硬化系“脈絡(luò)積”(積聚內(nèi)生于脈)的疾病。

2 動脈粥樣硬化的病因病機(jī)

2.1 感受寒邪,內(nèi)外合邪,脈絡(luò)積聚機(jī)體長期受寒邪侵襲,在受寒冷的天氣或飲食的影響下,導(dǎo)致血脈氣血郁滯不暢,為積聚的發(fā)生提供了條件。若患者平素患怒、喜、憂、恚、愁等情志疾病,導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,經(jīng)絡(luò)不通,氣血不行,氣滯血瘀,加之突然感受寒邪,內(nèi)外合邪,日久留著不去,發(fā)為積聚內(nèi)生,堵塞血脈?!鹅`樞·百病始生》曰:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也?!薄白淙煌庵杏诤薄澳簧?,津液澀滲”“著而不去,而積皆成矣”。《素問·舉痛論》曰:“血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣。”因此,感受寒邪和情志內(nèi)生是血脈積聚的基礎(chǔ),核心是郁滯不行,寒凝氣滯血瘀,日久留著不去,脈絡(luò)積聚?!吨T病源候論》云:“邪氣留滯不去,乃成積聚”。

2.2 氣血津液失和,血瘀結(jié)瘕,脈絡(luò)積聚氣與血相輔相成,密不可分,是構(gòu)成五臟六腑的物質(zhì)基礎(chǔ),為機(jī)體的一切生命活動提供動力。氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行,氣滯、氣虛則血瘀。氣血調(diào)和,則五臟六腑得以溫煦濡養(yǎng),維持正常的生理活動。氣血失和,則五臟六腑無以濡養(yǎng),生理活動失常,導(dǎo)致積聚內(nèi)生等多種疾病。氣血之間的關(guān)系可以用“濟(jì)”“衡”“守”“和”四個字概括:“濟(jì)”指氣血相互濟(jì)生、相互為用;“衡”指氣對血的統(tǒng)帥制衡作用;“守”指血對氣的濡養(yǎng)守護(hù)作用;“和”指氣血沖和,百病不生?!昂汀币彩菤庋膊≈畏ǖ慕y(tǒng)領(lǐng),無論是補(bǔ)益還是攻伐,最終尋求機(jī)體穩(wěn)態(tài)平和,即陰陽平和。人體或外感六淫,或內(nèi)傷七情,或病于寒熱,或房勞過度,或年老正氣不足,或飲食不節(jié)傷及氣血等,引起氣血失和,或氣虛血瘀,或氣滯血瘀,導(dǎo)致大量病理產(chǎn)物蓄積,蘊(yùn)結(jié)日久,脈絡(luò)積聚。《諸病源候論》云:”陰陽傷損,血氣凝澀,不能宣通經(jīng)絡(luò)?!薄疤摾湓趦?nèi),蓄積而不散……乃變成癥瘕病也。”正氣不足之人,氣血失和,血脈不暢,氣血凝滯,病理產(chǎn)物多蓄積?!秱浼鼻Ы鹨健芬裁鞔_指出:“夫眾病積聚,皆起于虛,虛生百病”。

2.3 飲食不節(jié),痰濁凝結(jié),脈絡(luò)積聚飲食不節(jié)是脈絡(luò)積聚的重要病因之一。脾胃為后天之本,氣血生化之源,為生痰之根,主運化水濕。飲食過量,暴飲暴食,嗜食膏粱厚膩;或長期過量飲酒,損傷脾胃,不能運化水濕,升降失常,聚為痰濁,痰濁入于血脈,日久留著不去,脈絡(luò)積聚。痰濁與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血脂導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機(jī)制具有高度相關(guān)性。《黃帝素問宣明論方》云:“積聚……癥瘕堅硬,腹?jié)M,皆太陰濕土,乃脾胃之氣,積聚之根也”?!队子仔聲穭t直接指出“有積者,皆是脾得之”?!吨T病源候論》云:“夫飲酒人大渴,渴而飲水……蘊(yùn)積不散而成癖也。”指出飲食不節(jié),脾胃受損,不能運化水濕,是導(dǎo)致脈絡(luò)積聚的重要原因。

2.4 風(fēng)邪客絡(luò),血脈攣急,脈絡(luò)積聚感受寒邪、內(nèi)外合邪、氣血失和、血瘀結(jié)瘕、飲食不節(jié)、痰濁凝結(jié)等是脈絡(luò)積聚的重要病理基礎(chǔ);風(fēng)邪客絡(luò)、血脈攣急則是動脈粥樣硬化性疾病急性發(fā)作的重要病機(jī),??晌<盎颊叩纳;颊呋驓庋С#龤獠蛔?,衛(wèi)外不固,外感風(fēng)寒,毒邪內(nèi)侵,客于血脈;或嗜食肥甘厚膩,脾氣受損,痰濁內(nèi)生,化為毒邪;或情志不暢,氣機(jī)郁滯,郁而化火成毒,均可導(dǎo)致氣血運行不暢,脈道不利,毒、熱、瘀、濁膠結(jié),熱極生風(fēng),血脈攣急。患者或氣血失和,氣滯血瘀,壅腐成毒,傷津耗液;或氣血失濟(jì),化生不足,虛風(fēng)內(nèi)動,均可導(dǎo)致津液耗竭,血脈失于濡養(yǎng),氣血陰陽虧虛,虛風(fēng)內(nèi)動?;颊呋驓庋蛔?,衛(wèi)外不固,風(fēng)邪直中血脈。血不能載氣,氣無所依則逆亂生風(fēng),內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)相合,導(dǎo)致血脈攣急,發(fā)為卒中或真心痛等。這與斑塊破裂導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病急性發(fā)作的機(jī)制具有高度統(tǒng)一性??傊L(fēng)邪客絡(luò),血脈攣急是動脈粥樣硬化的終末病機(jī)。

3 基于“脈絡(luò)積”防治動脈粥樣硬化

3.1 軟堅散結(jié)法貫穿疾病治療始終寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等蓄積血脈,脈絡(luò)積聚是動脈粥樣硬化的主要病理產(chǎn)物,并貫穿于疾病的始終。因此,在動脈粥樣硬化的防治中,應(yīng)以軟堅散結(jié)作為基本的治療原則。事實上,動脈粥樣硬化病變過程中的脂紋、脂斑、粥樣斑塊或斑塊繼發(fā)改變(出血、壞死、破裂),或者炎癥反應(yīng)病變,均符合中醫(yī)“脈絡(luò)積”的特征。本課題組負(fù)責(zé)人葉小漢教授基于“脈絡(luò)積”學(xué)說,研制了心脈康片(粵藥制字Z20110041)。心脈康主要由三棱、莪術(shù)、鱉甲、枳實、膽南星、石斛等組成。方中鱉甲滋陰清熱、軟堅散結(jié),乃為君藥;三棱、莪術(shù)行氣破血、軟堅消積,助鱉甲軟堅散結(jié),共為臣藥;枳實破氣化痰消積,膽南星化痰,二藥消痰以助散結(jié),共為佐藥;石斛益氣生津,使破氣不傷正。諸藥合用,共奏軟堅散結(jié)之功。本課題組對心脈康片在臨床研究和基礎(chǔ)研究進(jìn)行了深入探討。經(jīng)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),心脈康片不僅有抗氧化、降脂、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用,并且具有抑制hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子的功效[9-11]。動物實驗發(fā)現(xiàn),心脈康片可以減輕動脈粥樣硬化新西蘭兔粥樣斑塊、動脈內(nèi)中膜厚度。臨床研究發(fā)現(xiàn),心脈康片能改善冠心病患者的癥狀、炎癥指標(biāo)及血脂;能改善下肢動脈粥樣硬化閉塞患者的血脂和踝肱指[12-13];減少經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者6個月后心絞痛發(fā)作的頻次、再狹窄率[14]。

3.2 風(fēng)藥增效是動脈粥樣硬化性疾病急性期血脈攣急的保障風(fēng)藥稟性清靈,徹內(nèi)徹外,上行下達(dá),走而不守,其性溫散,其氣芳香而輕薄,善升善行,功可通陽通絡(luò)、開泄腠理、發(fā)散外邪、振奮氣化。痰濁、血瘀等脈絡(luò)積聚是動脈粥樣硬化的病理產(chǎn)物和基礎(chǔ)病機(jī);風(fēng)邪客絡(luò)、血脈攣急是動脈粥樣硬化性疾病急性發(fā)作的核心病機(jī),此時風(fēng)藥有用武之地。在軟堅散結(jié)法的基礎(chǔ)上合理配伍使用風(fēng)藥,一方面可以開泄宣通,暢達(dá)陽氣,以助血行,開通血脈,加強(qiáng)軟堅散結(jié)藥的效果;另一方面,風(fēng)藥可以發(fā)散郁火,透毒于外,發(fā)散風(fēng)邪,御邪于外;再者,風(fēng)藥可以引氣血上行布散,增強(qiáng)補(bǔ)藥之力。因此,使用風(fēng)藥可以開通血脈,使氣血通暢,風(fēng)邪平息而臟腑自安。

4 問題與展望

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病,是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)。隨著人口老齡化和生活方式的改變,動脈粥樣硬化發(fā)病率逐年上升。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(藥物、手術(shù))可以降低動脈粥樣硬化性疾病的病死率,但是總體死亡人數(shù)并未減少。中醫(yī)藥防治動脈粥樣硬化具有良好的優(yōu)勢,積累了豐富的經(jīng)驗。但是,中醫(yī)學(xué)關(guān)于動脈粥樣硬化的病因病機(jī)眾說紛紜,各家學(xué)說不同,目前尚缺乏公認(rèn)、規(guī)范和客觀的標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重制約了理論創(chuàng)新和臨床實踐。因此,亟待利用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)等方法,通過病證結(jié)合的診療模式,客觀評價中醫(yī)藥的臨床療效,構(gòu)建高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本課題組長期致力于動脈粥樣硬化的研究,提出了“脈絡(luò)積”的學(xué)術(shù)觀點[9]。同時,作為一種新的學(xué)說,難免存在問題,希望能夠在完善動脈粥樣硬化中醫(yī)理論方面起到拋磚引玉的作用。

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