程越，于漫，王彩霞

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847

阿爾茨海默病即老年癡呆，是一種起病隱匿以進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變?yōu)樘卣鞯募膊?，臨床表現(xiàn)為記憶、思維、語(yǔ)言和認(rèn)知的損傷，常伴有日常生活能力喪失以及人格改變、抑郁等精神癥狀，是癡呆的主要類型之一。中醫(yī)學(xué)對(duì)于阿爾茨海默病的記載多以對(duì)其癥狀的描述為主，如“呆病”“好忘”“不慧”“健忘”等，其“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)已成共識(shí)，虛證多以氣血虛弱首發(fā)，標(biāo)實(shí)又以痰濁、血瘀多見[1]，因此，從氣血津液的吐故納新探討癡呆的病機(jī)和治療，以期化繁為簡(jiǎn)，為癡呆的防治提供了更多的選擇以及研究方向。

1 氣者，精神之根蒂也

1.1 氣為人之根本《脾胃論·省言箴》曰：“氣乃神之祖，精乃氣之子……積氣以成精，積精以全神?！鄙袷菍?duì)人類生命活動(dòng)的高度概括，是中醫(yī)理論中重要的概念，包含精神、意識(shí)、思維活動(dòng)等，癡呆這一病癥的主要表現(xiàn)即為神智異常與認(rèn)知障礙，可見神智與氣一脈相連。五臟皆藏神又被稱為“五神臟”，五臟各有所主，神、魂、魄、意志都是神智的不同體現(xiàn)形式，五臟精氣充足是形神合一的前提。氣的概念相對(duì)廣義，可涵蓋五臟之精氣，又可指衛(wèi)氣、營(yíng)氣、清氣等。氣的生成是五臟協(xié)同工作的結(jié)果，更是生命活動(dòng)之基礎(chǔ)，故張景岳曰：“人只有生，全賴此氣?！睔獾闹T多形態(tài)源于腎中先天之氣，與肺腎兩臟密切相關(guān)，受后天脾胃水谷之氣的滋養(yǎng)?！鹅`樞·平人絕谷》認(rèn)為水谷之氣可化精成“神”，可見氣的榮衰雖以腎中精氣為基，卻更依賴脾胃的功能，且脾胃為五臟氣機(jī)之使，氣升降出入有序，水谷之氣、五臟之精和吸入的清氣才能發(fā)揮其生理功能。故中氣充足，氣機(jī)調(diào)暢，則脾升胃降，精神矍鑠，腦髓得養(yǎng)，神智自明。

1.2 氣衰則神亂《靈樞·小針解》曰：“神者，正氣也，神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，氣絕則神亡?！睔獾纳伞⑥D(zhuǎn)輸障礙均在不同程度上影響神智的異常，進(jìn)而導(dǎo)致癡呆的發(fā)生發(fā)展。一身之氣充足則神有所依，若氣虛神失所養(yǎng)必?cái)_人心智，五臟之精氣虛衰，直接影響五神臟的生理功能，繼而影響神智的清明。氣盛則神旺，然氣過盛則過猶不及，中醫(yī)理論認(rèn)為氣有余便是火，五志過極皆可化火，火性炎上易擾心神，耗傷精血，正如《推求師意·健忘》所言：“凡心有所寄與諸火熱傷亂，其心皆健忘也?！?/p>

氣機(jī)失調(diào)亦與癡呆相關(guān)，升降出入失序，神智受阻，《素問玄機(jī)原病式·火類》曰：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為之用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用?！睔饨Y(jié)聚不得發(fā)越而為“郁”，以氣郁為先，情志不舒是氣郁的首要病因[2]。《華佗神醫(yī)秘傳·治癡呆神方》中提出情志因素可致癡呆的發(fā)生，“常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者。”《石室秘錄·呆病》中亦有“呆病抑郁不舒”相關(guān)的論述，可見情志之郁可直接或間接導(dǎo)致癡呆的發(fā)生?！侗孀C錄》亦云：“呆病之成，必有其因，大均其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰?！碧岢霭V呆是情志不暢與精氣衰敗共同作用的結(jié)果，可見調(diào)暢情志，精氣充足是神智清明的前提條件。

2 血?dú)庹?，人之?/h2>

2.1 血脈和利，精神乃居《玉機(jī)微義》有云：“血者，神氣也，持之則存，失之則亡。是知血盛則形盛，血衰則神衰?！毖男纬稍从跔I(yíng)氣與津液，正如《靈樞·決氣》所說(shuō)：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！倍咴谛牡摹盎唷弊饔孟滦纬裳骸！端貑枴の迮K生成》云：“肝受血?jiǎng)t能視，足受血?jiǎng)t能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！鄙蠘s元神之腑，下濡四肢百骸?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！蹦X為“奇恒之腑”，雖不似五臟之形，不具六腑之責(zé)，然腦竅又被稱為空竅，泛指神竅和官竅，目口鼻耳亦屬清空之竅，氣血上行耳聰目明，口齒清，思維謀慮得以形成，官竅得榮，神竅得養(yǎng)，神機(jī)得以化生[3]。

2.2 血?dú)馑ド?，精神昏憒神為血?dú)庵?，血與神自然不可分?！夺t(yī)家四要》中說(shuō)：“血疾始發(fā)，志意不樂，甚則精神癡呆，言語(yǔ)無(wú)倫。”《直指方·血榮衛(wèi)氣化》云：“血之為患……蓄之在上其人忘?！笨梢娧∈前V呆的誘因之一。血為氣之母，氣血兩者本就輔車相依，氣為血之帥，氣血同行，氣至血亦至。古人說(shuō)氣血猶泉，氣血盛則精氣源源不絕，神竅才能得養(yǎng)，若氣血不能上榮，日久則會(huì)發(fā)為健忘或是癡呆，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“血之注于腦者過少，無(wú)以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)。”《圣濟(jì)總錄》提到：“健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド?，精神昏憒。故志動(dòng)亂而多忘也?！睔庋聊X髓充盈，神有所養(yǎng)，氣虛血少則腦髓漸虧，若氣血逆行，二者失其本位，必?cái)_人心智?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”氣滯于上，血瘀于下，血?dú)庀嚯x，令人善忘。若血行是度，血脈不暢，瘀阻經(jīng)脈，亦令人好忘?！秱摗吩疲骸瓣?yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘?！薄堆C論》指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血猝得健忘者，每有瘀血?！庇纱丝梢?，無(wú)論血病于上抑或是血病于下，血虛或是血瘀，都是癡呆的致病因素，同時(shí)虛可致瘀，日久兩者常相間為病[4]。

3 津液相成，神乃自生

3.1 津液和調(diào)，腦髓得充津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱，是陰陽(yáng)二氣化生的結(jié)果，津者質(zhì)稀，液者質(zhì)稠，共同發(fā)揮滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑、腦髓、肌肉四肢、皮膚官竅的功能，是臟腑間協(xié)同作用的結(jié)果，《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液。”津液分別由大腸、小腸所主，其運(yùn)行以三焦為通道，后又由肺、脾、腎三臟的協(xié)作轉(zhuǎn)輸與三焦的氣化功能輸布至四肢百骸?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！闭f(shuō)明神的生成不僅是氣的作用，更是津液濡養(yǎng)的結(jié)果，津液代謝正常，則神有所依，各類精神活動(dòng)可正常進(jìn)行。飲食水谷為津液之本源，是后天一切生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·五癃津液別》有云：“五谷之津液，和合而為膏者內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！鼻椅迮K又稱為“五神臟”，五神由五臟所主，脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意。《類經(jīng)·藏象類》言：“意志思慮之類皆神也。”可見脾臟在津液養(yǎng)神的生理活動(dòng)中扮演了重要的角色。再者言之，津血本同源?！鹅`樞·癰疽》曰：“津液和調(diào)，變化而赤為血。”二者同源于水谷精氣，是彼此重要的組成部分，一榮俱榮，一損俱損，生理上相互依托決定了兩者在病理上的互相影響，故言津液和亦是神志活動(dòng)的基礎(chǔ)。

3.2 津液不化，凝聚為痰津液代謝異常會(huì)導(dǎo)致神智失常?！鹅`樞·決氣》有云：“津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痠，耳數(shù)鳴?！苯蛞翰蛔銜?huì)出現(xiàn)皮膚失澤，關(guān)節(jié)屈伸不利，耳鳴，腦髓失養(yǎng)繼而出現(xiàn)言語(yǔ)錯(cuò)亂、健忘等一系列病理表現(xiàn)，而津液不化則會(huì)凝聚為痰，變證頻生?！夺t(yī)宗金鑒》言：“痰者，水谷所化之津液不能四布?！薄毒霸廊珪ぬ碉嫛芬嘣疲骸疤导慈酥蛞海瑹o(wú)非水谷之所化。此疾亦既化之物，而非不化之屬也?！倍禎崾前V呆的重要病理因素[5]?！妒颐劁洝分赋觯骸疤禋庾钍?，呆氣最深?！薄夺t(yī)林繩墨》也指出：“有問事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。”《辨證錄》有云：“痰積于腸中，盤踞于心外，使神明不清，而成癡呆矣?！逼⒅鬟\(yùn)化水液，為生痰之源，若脾胃強(qiáng)健則水谷隨食隨化，可化血?dú)鉃橛??！毒霸廊珪るs證謨》曰：“正以無(wú)氣不能運(yùn)化，愈虛則痰盛也。”若脾胃虛，虛可生痰，水液不化，日久痰可致瘀，痰濁可由衰老而生，也是加快腦衰老與損傷五臟功能的病理因素，痰濁會(huì)在三焦氣化的作用下到達(dá)周身各處，痰蒙腦竅則腦失濡養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆[6]。

4 氣血津液“一源三岐”，病常相因

氣血津液是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，三者是人體精微物質(zhì)的三種表現(xiàn)形式，所謂“一源三岐”，即三者的化生轉(zhuǎn)輸直接或間接生于脾胃且憑借脾胃的運(yùn)化、升清功能而成為人體生命的源泉，且彼此之間互相依托，《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》有云：“夫生血之氣，營(yíng)氣也。營(yíng)盛即血盛，營(yíng)衰即血衰，相依為命，不可分離也?！薄鹅`樞·邪客》亦有云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！鼻揖凸δ芏?，氣能生血行血，血能載氣行氣，可見氣血之間互根互生互用。氣血源于飲食水谷精微，脾主運(yùn)化，其盛衰自然與脾胃密切相關(guān)?！夺t(yī)門法律·虛勞論》云：“蓋飲食多自能生血，飲食少則血不生?！逼楹筇熘?，是氣血生化之源，同時(shí)也是津液之源?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云：“津亦水谷所化……使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中，不可無(wú)此，無(wú)此則槁澀不行矣?！苯蛞涸跉庋倪\(yùn)行中能起到通而不滯、濡潤(rùn)脈道的作用，氣與津液亦相輔相成?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》提到：“氣行水亦行……水化于氣，亦能病氣，氣之所至，水亦無(wú)不至焉。”由此可見，氣、血、津液三者同源于脾胃，其盛衰則賴于脾胃功能的強(qiáng)弱，且彼此之間互相影響，共同為生命活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血不和，百病乃變化而生?！睔庋蛞荷砉δ苌系南嘁蛳嗌鷽Q定了病理改變的互相影響?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“血不利則為水?！薄堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》亦有云：“故水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽(yáng)氣乘陰而干血，陰分之血液不足，則津液不下而病氣?！笨梢娧c水、血與氣常相因?yàn)椴。咦陨淼拇x異常，如氣滯、痰濁、血瘀之變又或交互發(fā)生，氣滯則無(wú)力推動(dòng)血行，血瘀則阻礙氣道，氣機(jī)升降失常則水停為痰。因此，氣血津液生理功能正常是三者互通互用的前提，更是臟腑神志功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。

5 從氣、痰、瘀論治阿爾茨海默病

氣血津液代謝異常是癡呆的致病因素，且常相間為病，其辨證論治基于治病求本、標(biāo)本同治的原則，臨床上從氣、痰、瘀以及其兼夾致病的角度論治癡呆均收獲了不錯(cuò)的臨床療效。

氣為一身之根本，就癡呆這一病癥而言，氣的異常無(wú)外乎氣虛與氣滯，氣化失常是衰老與老年癡呆癥的共同病機(jī)[7]，氣虛則生化乏源不能充養(yǎng)腦髓，氣滯則血行不暢瘀阻腦竅，其預(yù)后轉(zhuǎn)歸也常與氣之盛衰相關(guān)，與張景岳在《景岳全書·雜證謨》中對(duì)癡呆的預(yù)后觀點(diǎn)相合，書中有云：“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣、元?dú)庵畯?qiáng)弱?！睔庥诎V呆的重要性不言而喻。氣血本不可分，《格致余論》云：“血?dú)庹撸碇褚病舴蜓獨(dú)鈨商?，痰客中焦，妨礙升降，不得運(yùn)用，以致十二官各失其職，視聽言動(dòng)，皆有虛妄?！笨梢姎庋澨撌菣C(jī)體本虛致呆的重要因素，因此理氣補(bǔ)血藥常貫穿治療過程始終。臨床研究表明，針對(duì)氣血虧虛的老年癡呆患者，運(yùn)用中藥治療可明顯改善其認(rèn)知功能和精神狀態(tài)[8]。一項(xiàng)對(duì)于歷代醫(yī)家治療癡呆的用藥規(guī)律研究也佐證了該觀點(diǎn)，治療癡呆的常用藥物以補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽(yáng)、開竅寧心為主要功效[9]。如《備急千金要方》所載的開心散，方用人參、遠(yuǎn)志、茯苓、石菖蒲。方中人參、遠(yuǎn)志均有補(bǔ)益元?dú)?，養(yǎng)心安神之效。

氣滯則津液不行，聚而成痰，歷代醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)痰與癡呆的關(guān)系。《石室秘錄》提到：“治呆之奇法，治痰即治呆也?！庇嘘P(guān)癡呆的體質(zhì)學(xué)說(shuō)研究也佐證了痰濕體質(zhì)是其發(fā)病的重要病理生理基礎(chǔ)[10]，且痰濕質(zhì)的患者主要表現(xiàn)為記憶力認(rèn)知損害?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》云：“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣?！闭缰斓は凇兜は姆ā分兴f(shuō)：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！睔庖盒?，神機(jī)得運(yùn)[11]。常富業(yè)等[12]以氣液理論為辨證基礎(chǔ)，通過開玄府、通氣液的方法，運(yùn)用醒腦散治療老年癡呆癥，患者智力狀態(tài)量表積分較治療前積分增加，狀態(tài)好轉(zhuǎn)，療效明確。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，滌痰湯可改善大鼠痰濁證的表現(xiàn)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，修復(fù)神經(jīng)損傷，改善大鼠的認(rèn)知功能[13]。氣虛可致痰致瘀，瘀阻清竅，且痰瘀常相間為病，令病勢(shì)更為纏綿復(fù)雜，因此應(yīng)重視痰瘀并治。如抵當(dāng)湯作為“瘀血致忘”的治療方劑首載于《傷寒雜病論》中，其組方多為活血化瘀之品，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，抵當(dāng)湯的組方中多數(shù)藥物具有抗凝血和抗血栓的作用[14-15]。臨床研究也顯示，運(yùn)用抵當(dāng)湯加減可恢復(fù)部分患者的語(yǔ)言功能及生活能力[16]?！督饏T要略》當(dāng)歸芍藥散原主醫(yī)婦科疾病，然現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其對(duì)于老年癡呆亦有良好的療效[17]。對(duì)于痰瘀互結(jié)型癡呆更應(yīng)隨證治之，電針或傳統(tǒng)針灸均對(duì)阿爾茨海默病有輔助治療作用[18-19]。

6 結(jié)語(yǔ)

阿爾茨海默病起病隱匿，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相應(yīng)的治療手段如膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑等，在起到治療作用的同時(shí)常伴有惡心嘔吐等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥可發(fā)揮其多靶點(diǎn)協(xié)同作用的特點(diǎn)[20]，具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)阿爾茨海默病本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn)，多種中藥復(fù)方都具有明確的客觀療效，故阿爾茨海默病的治療應(yīng)在補(bǔ)氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，佐以祛瘀化痰之法，不斷深入其作用機(jī)制研究，以期為阿爾茨海默病的診治提供更為廣闊的思路。