唐銘，譚麗，馮興中

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038

消渴最早見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》：“帝曰：‘有病口甘者，病名為何?何以得之?’岐伯曰：‘此五氣之溢也，名曰脾癉?！毕c渴皆以癥狀命名?！督饏T要略》是第一部系統(tǒng)論述雜病的著作，其所載的許多經(jīng)方，內(nèi)容精湛，療效顯著，被后世廣泛運(yùn)用，許多經(jīng)典條文仍指導(dǎo)著后世臨床實(shí)踐?，F(xiàn)將相關(guān)治法歸結(jié)如下。

1 清熱生津，益氣養(yǎng)陰

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》云：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，此乃陽(yáng)明燥熱傷津，出現(xiàn)口干口渴，欲飲之證。呂仁和[1]在治療糖尿病熱盛時(shí)常采用白虎湯中石膏、知母兩味藥，如在陰虛熱盛證時(shí)使用養(yǎng)陰清熱湯(沙參、玄參、生地黃、玉竹、知母、石膏等)；在肺胃實(shí)熱證時(shí)使用清瀉實(shí)熱湯(知母、石膏、天花粉、黃連、黃芩、甘草等)。程益春[2]在治療脾虛肺胃蘊(yùn)熱型時(shí)，常采用健脾降糖飲加減(黃芪、山藥、太子參、葛根、黃連、天花粉、知母、石膏、桑白皮)，內(nèi)亦含石膏、知母清熱生津。林蘭[3]將糖尿病分為3型(陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛)，在治療陰虛熱盛型的肺胃熱盛證時(shí)，用白虎湯合消渴方加減。祝諶予[4]在治療糖尿病血糖不降時(shí)，喜用降糖對(duì)藥方(黃芪配生地黃、蒼術(shù)配元參、丹參配葛根)加人參白虎湯。遲華基[5]認(rèn)為糖尿病與過(guò)食肥甘厚膩密切相關(guān)，脾胃積熱為糖尿病早期的主要病因，治療以清利濕熱控制發(fā)展。王耀獻(xiàn)[6]認(rèn)為糖尿病腎病初始病機(jī)常為熱邪，臨床常出現(xiàn)多食易饑、煩渴多飲、口干舌燥等陽(yáng)明熱象，治療上予以清瀉陽(yáng)明胃熱，早期劑量宜大。陳晶等[7]研究表明：人參白虎湯可以顯著降低T1DM小鼠血糖，改善多飲多食多尿、體質(zhì)量減輕等癥狀，促進(jìn)胰島功能恢復(fù)。

糖尿病患者好飲多食，積滯釀熱，陽(yáng)明經(jīng)熱盛，迫津外泄，故蒸蒸汗出，心胃火旺，心煩易急，大食易饑；熱劫津液，故口渴、便干溲黃；舌紅苔黃少津，脈滑數(shù)，系陽(yáng)明熱盛之征。糖尿病早期的患者常有熱盛津傷的表現(xiàn)。上方中石膏辛甘大寒，入肺胃氣分，尤善清陽(yáng)明氣分大熱，清熱不傷陰，亦能止渴除煩，為君藥；與苦寒質(zhì)潤(rùn)之知母相須為用，為清陽(yáng)明氣分熱盛之最佳配伍。當(dāng)代醫(yī)家在治療糖尿病的熱盛津傷時(shí)，以清熱生津、益氣養(yǎng)陰為法，常用白虎湯加減，治療糖尿病前期的患者。

2 溫陽(yáng)化氣，利水滲濕

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言：“脈浮，小便不利，微熱，消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之?！贝四瞬“l(fā)于表，水停于中，表邪未去而發(fā)熱，氣化不利則為消渴，宜用五苓散治療?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。腎氣丸從陰中溫養(yǎng)其陽(yáng)，使陰陽(yáng)合，腎氣生，上蒸津液以制消渴。孫建新等[8]使用“小四五六湯”在臨床治療糖尿病中獲得了較好的療效，此方由小柴胡湯、四君子湯、五苓散、六味地黃丸組成，其中的小柴胡湯、五苓散便出于仲景之手，六味地黃丸也源于《金匱要略》中的腎氣丸。熊曼琪[9]認(rèn)為糖尿病的中晚期常出現(xiàn)排尿困難，排尿時(shí)間延長(zhǎng)的癥狀，屬于糖尿病神經(jīng)源性膀胱炎，應(yīng)及早采用五苓散加黃芪治療。熊曼琪亦善用腎氣丸治消渴是下消陽(yáng)虛之證，腎陽(yáng)虛甚者，用肉桂以強(qiáng)溫陽(yáng)之功；小便頻者，加金櫻子、炒芡實(shí)；氣虛者，予大量黃芪補(bǔ)氣。南征[10]在治療糖尿病下消之腎陽(yáng)不足時(shí)，用金匱腎氣丸溫腎固攝，治療糖尿病的心腎陽(yáng)衰時(shí)，也常用五苓散合生脈散及葶藶大棗瀉肺湯溫陽(yáng)化氣利水。閻曉萍[11]在治療糖尿病腎病導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭患者時(shí)，考慮因濁毒內(nèi)生、腎絡(luò)受損、精微失泄而致，常用六味地黃丸加減。姚國(guó)召等[12]在治療消渴陰陽(yáng)虛于下、虛火炎于上時(shí)，常用柴黃二仙丹，于陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)，寒而不滯，溫而不燥。龐國(guó)明[13]認(rèn)為脾失健運(yùn)，谷精壅滯化為“糖濁”，腎虛則聚濕為濁，氣虛無(wú)力運(yùn)血而為瘀，濁瘀相遇，發(fā)為痹證，治療重在補(bǔ)益脾腎。徐書[14]從三陰論治糖尿病，認(rèn)為其趨勢(shì)是陽(yáng)氣由盛到衰，基本治法為溫陽(yáng)護(hù)陽(yáng)，兼以和解透熱。馬鴻杰[15]認(rèn)為糖尿病腎病的病機(jī)為氣陰虧虛、痰熱郁瘀，傷及臟腑，終致腎元虛損，治療上以益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)為法，以六味地黃丸為主方，兼用活血化瘀藥治療。劉志龍[16]在治療2型糖尿病時(shí)重視維護(hù)脾腎陽(yáng)氣，臨床用藥強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)脾腎，鼓舞氣機(jī)升降流動(dòng)，從而促進(jìn)患者代謝紊亂修復(fù)能力。

腎氣虛弱是糖尿病腎病的基本病機(jī)，糖尿病患者先天稟賦不足，后天消渴，病損及腎；或失治誤治，損傷腎中精氣，導(dǎo)致腎精虧虛、腎氣不固，則精微下流；或腎氣虛弱，氣化不暢、開(kāi)闔失司、濕濁停聚，因此可見(jiàn)蛋白尿、夜尿頻、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。此法多適用于糖尿病腎功能失代償期及尿毒癥期。

3 緩肝調(diào)中，滋陰瀉熱

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中，第一條為：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”。此條文列于仲景消渴篇之首，提綱挈領(lǐng)，亦可見(jiàn)于《傷寒論·厥陰病》。清代陳修園在《金匱要略淺注》中指出兩條文只三字不同，其義迥別。厥陰風(fēng)木遇少陰相火，風(fēng)火相煽，燒灼津液，則病為消渴，宜用烏梅丸治之。方中人參、烏梅生津止渴的能力也適用于消渴病。李賽美[17]辨證糖尿病神經(jīng)源性膀胱炎，采用烏梅丸治療后臨床療效顯著。王行寬[18]認(rèn)為糖尿病病因之本在心肝火旺，標(biāo)在肺胃燥熱，腎病常為果，治以清肝瀉心、滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)益肝腎為法。朱德增[19]認(rèn)為T2DM患者過(guò)食肥甘之物，脾之運(yùn)化受損，遂體內(nèi)積聚甘濁之邪。“酸入肝，酸克甘，木克土”，其重用酸性藥物，一方面達(dá)到酸克甘濁之效，另一方面寓意制肝以健脾。朱章志[20]認(rèn)為消渴病痹證雖基于六經(jīng)中的三陰，但宜從陽(yáng)論治消渴病痹證，立足“陽(yáng)主陰從”，溫諸陽(yáng)、療諸陰以治本，兼燥濕化痰行瘀以治標(biāo)。魏子孝[21]在治療無(wú)癥狀糖尿病時(shí)，認(rèn)為核心在于抑胃健脾、清養(yǎng)胃陰，常用沙參麥冬湯、益胃湯，健脾可選六君子湯。馮興中教授常用四逆散組方，意在透邪解郁、疏肝理脾，黃柏、知母清熱養(yǎng)陰，生薏苡仁健脾化濕，懷牛膝滋補(bǔ)肝腎，黃芪、當(dāng)歸益氣活血，諸藥共奏養(yǎng)陰清熱之功[22-23]。

此法實(shí)為調(diào)氣，從肝著手，調(diào)脾胃氣機(jī)升降之樞，以達(dá)疏肝理氣、活血舒郁、清熱祛痰的目的，從而治療糖尿病氣機(jī)失調(diào)、痰熱瘀郁引起的各種糖尿病慢性并發(fā)癥。

4 活血化瘀，生津止渴

《金匱要略》云：“病者如有熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之 ”。此為久病及瘀，郁而化熱，以致燥渴。熊曼琪[24]認(rèn)為“瘀熱互借在里”為糖尿病腎病的重要病機(jī)，常選桃核承氣湯，以達(dá)瀉熱逐瘀，津液自行，諸癥自愈之效。仝小林[25]認(rèn)為瘀血貫穿于糖尿病的全過(guò)程，并隨著病情的發(fā)展，致瘀因素越來(lái)越多，瘀血也越來(lái)越重。臨床上常用用抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸加桃仁、水蛭、三七粉、蟲(chóng)等活血化瘀藥物辨證施治。查玉明[26]認(rèn)為“久病必有瘀”，其一久病入絡(luò)，傷津熬血致瘀；其二氣陰兩虛，氣虛無(wú)力運(yùn)血，血停成瘀，還包括陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝致瘀。在治療糖尿病時(shí)，并發(fā)心血管疾病采用血府逐瘀湯加減；并發(fā)腦血管病以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主；并發(fā)末梢神經(jīng)炎用桃紅四物湯加減。倪青[27]臨證時(shí)根據(jù)舌下絡(luò)脈青紫辨糖尿病兼證瘀血，在治療主證基礎(chǔ)上加入川芎、桃仁、紅花、水蛭、赤芍以活血化瘀。彭萬(wàn)年[28]在治療糖尿病血瘀證時(shí)，善用通大于補(bǔ)的三七，取其活血養(yǎng)心不傷正之用，亦加丹參、雞血藤、枸杞、黨參等益氣活血之品，諸藥并行，以趨平和。吳深濤[29]治療消渴病痛痹時(shí)，認(rèn)為瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)貫穿病程始終。王玉林[30]治療消渴合并耳聾，以化瘀活絡(luò)通竅為法，主以注射相關(guān)穴位并輔以藥物治療。接傳紅[31]認(rèn)為血瘀是糖尿病視神經(jīng)病變的重要病機(jī)，目絡(luò)瘀阻，目中陰陽(yáng)不相維系，發(fā)而為病，久病常致氣陰兩虛，臨床上運(yùn)用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法療效較好。劉喜明[32]認(rèn)為糖尿病久病入血分，以陰虛為基礎(chǔ)兼見(jiàn)“血虛”“血瘀”“血脈不利”等，運(yùn)用進(jìn)退四物湯加減治療各類糖尿病并發(fā)癥多有療效。周紹華[33]認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)常為“營(yíng)衛(wèi)虧虛，久病傷氣血”，選用“風(fēng)血同治”法治療。劉懷珍[34]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是糖尿病合并非酒精性脂肪肝的關(guān)鍵病機(jī)，需要慎重權(quán)衡瘀血痰濁之輕重，活血化瘀與祛濕化痰相結(jié)合，才能取得滿意療效。

5 小結(jié)

糖尿病患者多有陰虛內(nèi)熱，由于熱盛于內(nèi)，血熱受灼，壅于脈中，從而形成瘀血。糖尿病日久，傷津耗氣，氣陰兩虛，氣虛無(wú)力推血運(yùn)行，陰虛則血脈滯澀，亦致血脈運(yùn)行不利，形成瘀血。瘀血既是糖尿病的病理產(chǎn)物，又是糖尿病的致病因素。血?dú)怵鰷环矫嬗艟没療?，耗傷氣陰，?dǎo)致糖尿病的發(fā)生，另一方面瘀血影響津液的輸布和吸收，亦可發(fā)為消渴。此法多用于糖尿病腎病合并血管病變或神經(jīng)病變的患者。