李國棟

青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院，山東 青島 266100

隨著人們生活方式改變，人口老齡化加劇，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢。糖尿病腎病因為其常見的微血管并發(fā)癥，已成為終末期腎病的主要病因和最常見的死亡病因之一[1]。其發(fā)病機(jī)制繁雜，涉及高血糖相關(guān)的代謝紊亂、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子、內(nèi)分泌功能紊亂等多個方面，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺少行之有效的治療方法[2]，中醫(yī)藥防治糖尿病腎病具有一定優(yōu)勢，隨著絡(luò)病學(xué)科興起，以絡(luò)病學(xué)說論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、肺纖維化等多種慢性疾病收效顯著。筆者基于絡(luò)病學(xué)說探析糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 絡(luò)病學(xué)說

1.1 絡(luò)病學(xué)說溯源絡(luò)，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“經(jīng)脈為里，支橫者為絡(luò)”“經(jīng)脈十二者……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”“病在血，調(diào)之絡(luò)”“久病者，邪氣入深”，奠定了絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)。漢代醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》指出，中風(fēng)、血痹、虛勞等疾病發(fā)生與絡(luò)脈空虛、瘀阻有關(guān)，提出其病機(jī)為“營衛(wèi)不通，血凝不流”，首創(chuàng)以蟲類藥通絡(luò)之法，為絡(luò)病學(xué)說的治療奠定基礎(chǔ)。古人重經(jīng)輕絡(luò)，絡(luò)病理論發(fā)展緩慢，直至清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點后，才形成了系統(tǒng)的絡(luò)病理論。近年來，吳以嶺[3]院士總結(jié)先賢論述，提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”“脈絡(luò)-微血管”“氣絡(luò)-NIE”理論，進(jìn)一步完善并發(fā)展絡(luò)病理論，創(chuàng)立現(xiàn)代絡(luò)病學(xué)說。

1.2 絡(luò)脈與絡(luò)病特點依據(jù)絡(luò)病學(xué)說的闡述，絡(luò)脈為沿著經(jīng)脈分布，由經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分后的細(xì)小網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，遍布周身、內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)肢節(jié)，無處不有，運行氣血、溝通內(nèi)外，為氣血、津液輸布的通道。《類經(jīng)》曰：“血脈在中，氣絡(luò)在外”“氣主煦之，血主濡之”，故絡(luò)脈有氣絡(luò)、血絡(luò)之分。氣絡(luò)屬陽，運行經(jīng)氣，主溫煦之效；血絡(luò)屬陰，運載血液，主濡養(yǎng)之功。二者相互并行、交通氣血、貫通營衛(wèi)，共為氣血運行的通路。《類經(jīng)》亦有“以絡(luò)脈為言，則又有在內(nèi)、在外之別，深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)”之說，故按照循行不同分為陽絡(luò)和陰絡(luò)。陽絡(luò)者，遍布于體表，即“脈之見者皆絡(luò)脈也”。陰絡(luò)則散于臟腑，《臨證指南醫(yī)案》記載：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，依據(jù)其所出十二經(jīng)脈臟腑不同，而分為心絡(luò)、肺絡(luò)、腎絡(luò)等。故各臟腑的氣血運行、信息溝通等均依賴各臟之絡(luò)，臟腑生理功能的發(fā)揮亦體現(xiàn)和依賴于各個臟腑之絡(luò)。當(dāng)病邪入絡(luò)，侵襲絡(luò)脈系統(tǒng)，久而不愈，發(fā)為絡(luò)病，呈現(xiàn)出絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、瘀毒滯絡(luò)和絡(luò)脈損傷等不同的病理階段。具有易滯易瘀、易入難出、易積成形[4]的病機(jī)特點。

1.3 腎絡(luò)構(gòu)成腎絡(luò)，即為足少陰腎經(jīng)逐層細(xì)分，縱橫交錯、細(xì)窄遷曲，布散于腎臟內(nèi)外的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。與現(xiàn)代解剖學(xué)所闡釋的腎動脈逐層細(xì)分所出的腎單位，特別是由毛細(xì)血管網(wǎng)組成的腎小球結(jié)構(gòu)相似。腎絡(luò)依據(jù)運行氣血功能的不同，有腎氣絡(luò)、腎血絡(luò)之分，共同發(fā)揮津血互換、滲灌濡養(yǎng)、營養(yǎng)代謝的功能。生理學(xué)指出，人體腎臟中的腎小球具有選擇性濾過功能，可選擇性地濾過血液中水分和小分子物質(zhì)，同時阻止有形成分和血漿中的大分子濾出，而腎小管可選擇性地重吸收水分及葡萄糖等有用物質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生尿液，清除代謝產(chǎn)物、廢物及毒素等，與上述腎絡(luò)的功能相符[5]。吳以嶺院士認(rèn)為，腎之氣絡(luò)包括內(nèi)皮素、一氧化氮、胰島素樣生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等具有協(xié)調(diào)人體臟腑和內(nèi)外環(huán)境的作用物質(zhì)[6]。基于孫絡(luò)-微血管理論，腎血絡(luò)與腎臟微循環(huán)相似，因此，糖尿病腎病可從絡(luò)病論治。

2 糖尿病腎病“氣絡(luò)失和，毒損血絡(luò)”病機(jī)觀

糖尿病腎病，即由糖尿病久病不愈，長期血糖控制欠佳，腎功能受損后發(fā)展而來的腎臟疾病。中醫(yī)古籍中雖無糖尿病腎病之名，但依據(jù)其多飲、多尿、浮腫等臨床表現(xiàn)，可將其歸為“消渴之下消”“腎消”“水腫”“關(guān)格”等病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中認(rèn)為：“五臟之血氣皆少……消癉者……肝腎主下消也?！薄锻馀_秘要·消渴消中》指出：“房勞過度……腎燥則渴?！薄妒セ莘健分赋觯骸叭?，本起腎虛，或食肥美之所發(fā)也”?！吨T病源候論》認(rèn)為：消渴病“其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾?！绷肢樓僭凇额愖C治裁》中云：“消分上中下三癥……皆水火不交，燥熱傷陰所致”。《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證……津涸熱淫而已”。故古代醫(yī)家多認(rèn)為此病為先天稟賦不足或后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度等導(dǎo)致氣陰虧虛、陰虛內(nèi)熱、熱灼津傷，病情遷延日久，導(dǎo)致脾腎衰敗，陰陽俱損?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，又加以創(chuàng)新，如呂仁和[7]首次提出“微型癥瘕”學(xué)說，倡導(dǎo)活血化瘀法治療糖尿病。吳以嶺院士將其歸為“絡(luò)病”“腎絡(luò)病”，氣陰兩虛為發(fā)病基礎(chǔ)，而絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)虛不榮為其主要病理改變。南征、陸健等[8-9]結(jié)合毒邪學(xué)說與絡(luò)病理論，認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)應(yīng)為“毒損腎絡(luò)”。李可等[10]則認(rèn)為陽虛為本病的主要病機(jī)，倡導(dǎo)扶陽為基本治法。筆者從氣絡(luò)血絡(luò)為切入點，認(rèn)為糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)為氣絡(luò)失和，毒損血絡(luò)。

2.1 氣絡(luò)失和，絡(luò)虛不榮為先氣乃人之根本，人的精、血、津液均由氣化而來，張景岳指出：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣……故百病皆生于氣。”故萬事萬物有生于無，疾病的發(fā)生必以傷氣為先，從無形之疾至有形之病，氣病貫穿始終。氣絡(luò)運行經(jīng)氣(真氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣)，發(fā)揮溫煦充養(yǎng)、防御護(hù)衛(wèi)、傳導(dǎo)信息等功能。故氣病即為氣絡(luò)病。糖尿病腎病，屬腎系慢性疾病，腎者，藏精，主水，為氣之根，元氣之處?！短绞セ莘健酚涊d：“三消者，本起腎虛。”《石室秘錄》云：“消渴之證……而以腎虛致渴”。鄭亞萍等[11]提出糖尿病腎病早期病變之本是氣陰兩虛。王曉蘊等[12]認(rèn)為，腎氣虧虛為糖尿病腎病的易感因素，真氣虧虛為早期病變的主要原因。張望之等[13]研究200例糖尿病早期腎損害患者，提出臨床多見腎陰虛證、脾氣虛證及瘀血阻絡(luò)證。故糖尿病腎病以腎氣虧虛為本。氣絡(luò)行氣，布散于腎之內(nèi)外，溝通氣血津液。故腎氣虛，則腎之氣絡(luò)即虛。氣絡(luò)既虛，則行氣無力，《壽世保元·脾胃論》亦云：“氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯也”。故氣停為滯，無力溫煦水液，發(fā)揮氣化之功，腎乃水之下源，主司二便，故氣絡(luò)虧虛，則津液代謝異常，留滯體內(nèi)，成為痰飲水濕，故見水腫之狀?！妒?jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷……氣化失常……水液凝聚體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！奔又悄虿賰?nèi)分泌系統(tǒng)疾病，吳以嶺院士提示氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)具有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性，糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來，故其發(fā)病以氣絡(luò)失和、絡(luò)虛不榮為先，而絡(luò)氣虧虛則為氣絡(luò)失調(diào)之根本。

2.2 痰瘀互結(jié)，化毒痹損血絡(luò)為要金代李杲云：“消者燒也……氣血凝滯?！薄蹲x醫(yī)隨筆》載：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”氣者，血之帥也，氣暢則血行通順，氣滯則血瘀停阻。王清任又言：“元氣既虛……必停留而瘀。”糖尿病腎病，病位在腎，元氣之所，腎元虧虛，必行血無力，一者絡(luò)氣不能推血，血絡(luò)之血循經(jīng)停滯，凝為瘀血；二者，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血與之氣者，異名同類爾”。血為氣之母，血可載氣，氣虛無力則血亦虛，血虛亦可導(dǎo)致血瘀痹阻血絡(luò)。當(dāng)瘀血阻塞絡(luò)脈之后，絡(luò)體狹窄、細(xì)小，瘀血成為氣血之阻，又可導(dǎo)致氣血耗傷。導(dǎo)致絡(luò)中瘀血再生，瘀血與氣虛、血虛互為因果，循環(huán)無端。恰同《葉氏醫(yī)案存真》所言：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！蔽河褫x等[14]也提出患者常伴有血液流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙，并且隨著病情的進(jìn)展，異常及障礙更加明顯。

《靈樞·血絡(luò)論》云：“新飲而液滲于絡(luò)，而未合和于血也……其不新飲者，身中有水，久則為腫?！蓖蹙]在《明醫(yī)雜著》[15]提出：“津液者，血之余，行乎脈外……”《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“中焦出氣如露……而滲孫脈……變化而赤為血”。故津血同源，血停為瘀，津血互化失常，津液留滯于脈外，化為痰飲之邪，導(dǎo)致水腫，恰如《金匱要略》中“血不利則為水”，《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水病也”之言。而痰瘀相互搏結(jié)為患，痹阻腎絡(luò)，郁而成熱化火，火、熱灼傷氣血，亦使氣血虧虛，火熱煉化津血亦成痰瘀，故而形成痰瘀火熱、痹損血絡(luò)之循環(huán)。

《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。毒邪是病邪日久蘊化而生，且往往伴隨痰濁、血瘀等諸邪，眾邪膠著黏滯，變化從生。糖尿病腎病患者，痰瘀搏結(jié)久而不解，阻滯氣機(jī)，絡(luò)氣郁滯，痰、瘀、氣相互為患[16-17]。毒邪瘀滯絡(luò)中，損傷血絡(luò)、絡(luò)者，氣血運行之道路，更是病邪傳導(dǎo)之通路[18]，毒邪經(jīng)絡(luò)脈播散，影響其他臟腑。絡(luò)內(nèi)、絡(luò)外之變化，相互影響，成易滯易瘀、易入難出、易息成積之態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病后，出現(xiàn)腎功能損傷，肌酐清除率下降，機(jī)體所產(chǎn)生的廢物無法正常排出，與“毒”相似。病理學(xué)表明，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)調(diào)控機(jī)制失常，異常增多為糖尿病腎病主要病理改變。隨病變加重，大量增生的ECM與增厚的基底膜壓迫毛細(xì)血管腔，最終導(dǎo)致結(jié)節(jié)性與彌漫性腎小球硬化。與腎絡(luò)病變引起的絡(luò)息成積具有高度一致性[19]。故而毒是病邪性質(zhì)由量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折。故糖尿病腎病以痰瘀互結(jié)為標(biāo)，久而化毒為轉(zhuǎn)折，毒邪痹損血絡(luò)為要。

3 從絡(luò)論治糖尿病腎病

近年來，隨著絡(luò)病理論興起，以絡(luò)論治指導(dǎo)下的中藥復(fù)方在治療糖尿病腎病等復(fù)雜性疾病方面顯示出良好的前景。劉紅利等[20]基于絡(luò)病理論指導(dǎo)，運用津力達(dá)顆粒聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療60例糖尿病腎病患者，研究結(jié)果顯示，津力達(dá)顆粒聯(lián)合通心絡(luò)膠囊可有效改善糖尿病腎病患者臨床癥狀，降低尿微量白蛋白，其機(jī)制可能與降糖、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善微循環(huán)有關(guān)。劉婧等[21]通過回顧分析2013-2018年文獻(xiàn)指出，補虛通絡(luò)中藥與ACEI或ARB類藥物聯(lián)用臨床療效顯著，能明顯降低UAEA、24hUTP、SCr、BUN等。李紅哲[22]自擬補腎排毒湯治療糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)該方可降低糖尿病腎病患者尿微量白蛋白，改善患者臨床表現(xiàn)。李素霞等[23]創(chuàng)立通絡(luò)保腎復(fù)方，發(fā)現(xiàn)其可以抑制腎小球足細(xì)胞增殖，上調(diào)nephrin表達(dá)，減少蛋白尿的產(chǎn)生，從而延緩糖尿病腎病進(jìn)程。筆者結(jié)合糖尿病腎病特點，及臨床各家用藥特點，認(rèn)為以絡(luò)論治糖尿病腎病時，應(yīng)注意以下幾點：

3.1 絡(luò)虛為本，通補當(dāng)先《靈樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之。”《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》云：“通絡(luò)之法各有不同……虛者助之使通”。糖尿病腎病以氣絡(luò)失和為先導(dǎo)，絡(luò)虛不榮貫穿疾病始終。《臨證指南醫(yī)案》指出：“大凡絡(luò)虛，通補最宜”“絡(luò)以通為用”，即當(dāng)以通補入絡(luò)，取益氣補血、養(yǎng)陰填精、榮養(yǎng)絡(luò)脈之品，補其虛、通其利，絡(luò)和則病安。

3.2 氣血皆損，統(tǒng)治脾腎糖尿病腎病氣血皆虛，《醫(yī)宗必讀》云：“氣血虛損……百病叢集?！敝萎?dāng)益氣補血。究其原由，責(zé)于脾腎之虛。脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，精之處也，氣血皆由精化而成。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”“腎者主水”，脾為水之中源，腎為水之下源，故水腫者，當(dāng)健脾補腎。

3.3 蟲行善走，通絡(luò)效優(yōu)葉天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲奴疏逐……”蟲類藥物為血肉有情之品，藥力峻猛，擅于通經(jīng)活絡(luò)、消癥除積，攻逐破堅、起效迅速。隨著糖尿病腎病病程延長，病勢纏綿，久病入絡(luò)，瘀濁瘀血停于腎絡(luò)，血絡(luò)閉塞不通，久而難愈者，可應(yīng)用水蛭、全蝎、蜈蚣等搜剔絡(luò)邪的蟲類藥，以達(dá)活血逐瘀通絡(luò)之效。

3.4 毒成絡(luò)損，解毒防變糖尿病腎病之毒，乃痰濁、血瘀搏結(jié)，久而化熱生火成毒。故有瘀毒、痰毒、熱毒等，治毒之法，謹(jǐn)遵辨證。在辨證論治過程中，要將重點放在“毒”，將化痰祛濕解毒、活血化瘀解毒、利水滲濕解毒、清熱瀉火解毒等靈活應(yīng)用。絡(luò)為氣血之路，亦為病邪之道，毒邪可經(jīng)由氣絡(luò)、血絡(luò)循行擴(kuò)散，影響他臟?！胺蚴ト瞬恢我巡?，而治未病”“先安未受邪之地”，故當(dāng)諸法并舉，并兼顧“絡(luò)傷”“治未病”，以達(dá)“解毒去因，活絡(luò)防變”之效。

4 結(jié)語

綜上所述，糖尿病腎病為氣絡(luò)失和后，絡(luò)氣不充或絡(luò)氣郁滯，津血運行不暢，化為痰瘀，痰瘀搏結(jié)成毒，毒、瘀、痰、滯相互為患，膠結(jié)于腎之絡(luò)脈之中，損傷絡(luò)脈，耗傷絡(luò)之氣血津液，導(dǎo)致絡(luò)虛不榮。絡(luò)虛愈重，痰瘀毒滯愈重，則絡(luò)虛愈重，如此反復(fù)，循環(huán)無端。故治療糖尿病腎病以氣絡(luò)失和為先，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，郁而化毒為轉(zhuǎn)折，毒損血絡(luò)為要。在診治過程中應(yīng)抓住病機(jī)的關(guān)鍵，健脾補腎，蟲藥并行，通補絡(luò)脈，解毒防變，延緩病情發(fā)展，提高臨床療效。