林鵬，李煜，王紅梅

1.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518004；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120

1 發(fā)病因素

1.1 內(nèi)在因素?zé)嵝胺谘质菍こＰ豌y屑病發(fā)病的主要內(nèi)在因素，血分潛伏之熱邪在外在誘因的引動(dòng)下外發(fā)于肌膚而成本病。血分潛伏之熱邪主要來(lái)源于兩個(gè)方面，一是先天稟賦不足，一是臟腑內(nèi)傷、外感六淫等導(dǎo)致的內(nèi)伏邪氣。

先天稟賦來(lái)源于父母之精?！队卓瓢l(fā)揮》曰：“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉?！背捎谙忍斓男皻馐钦龤獠蛔愕囊环N形式，使得邪氣藏于體內(nèi)，成為伏邪。銀屑病與伏邪一樣，有一定的遺傳基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，銀屑病發(fā)病與遺傳關(guān)系密切。張學(xué)軍等［1］對(duì)尋常型銀屑病患者進(jìn)行遺傳流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近1/3患者的家族成員同樣患有銀屑病。Yiannis等［2］調(diào)查了130個(gè)銀屑病家庭，發(fā)現(xiàn)HLACw6+ve等位基因在家族性銀屑病個(gè)體里過(guò)度表達(dá)。高悅等［3］將尋常型銀屑病患者與正常人進(jìn)行等位基因分析，發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病患者的HLACW*0602與HLA-DRB1*07基因陽(yáng)性率高于正常人，且血熱證基因陽(yáng)性率與血瘀證基因陽(yáng)性率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基因陽(yáng)性率與中醫(yī)證型無(wú)相關(guān)性。

臟腑內(nèi)傷、外感六淫等可導(dǎo)致邪氣內(nèi)伏?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，感邪后若正氣不足以祛邪外出，邪氣潛伏體內(nèi)未有臨床癥狀，可發(fā)為伏邪；或疾病失治誤治后，邪氣內(nèi)陷或病邪殘留，可成伏邪。銀屑病治療時(shí)若過(guò)用清熱涼血之品，寒伏邪氣，病邪遺留，致使疾病反復(fù)發(fā)作。對(duì)于伏邪的成因，劉吉人在《伏邪新書》有詳細(xì)論述：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪，有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪；夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風(fēng)、有伏濕、有伏暑、有伏熱?！爆F(xiàn)代研究表明，銀屑病臨床痊愈后仍存在著T淋巴細(xì)胞及亞群、樹(shù)突狀細(xì)胞等的異常，這些免疫功能的異?？赡苁倾y屑病復(fù)發(fā)的原因，也間接表明了伏氣的存在。Matos等［4］對(duì)銀屑病患者和健康人TCR-β、TCR-α、TCR-γ、TCR-δ基因的CDR3區(qū)進(jìn)行高通量刷選分析，發(fā)現(xiàn)臨床上已緩解的銀屑病病變皮膚和銀屑病健康皮膚中存在引發(fā)銀屑病損傷的T細(xì)胞的寡克隆區(qū)，但在健康人群中未發(fā)現(xiàn)。伊美慧等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在已緩解的皮損中，產(chǎn)生IL-22的表皮CD4+細(xì)胞百分比與皮疹發(fā)作時(shí)一樣甚至更高，且治療多年后仍保持在較高水平。這些說(shuō)明銀屑病皮損痊愈后仍存在免疫的異常，與中醫(yī)伏邪致病契合。

1.2 誘發(fā)因素

1.2.1 外邪侵襲外感因素主要是風(fēng)熱外襲和風(fēng)寒外襲。風(fēng)熱外襲，肺衛(wèi)郁熱，且易傳入氣分，表熱和血分伏熱相引，發(fā)為尋常型銀屑?。伙L(fēng)寒外襲，寒邪收引，寒邪束表，衛(wèi)陽(yáng)不宣，腠理郁閉，引動(dòng)血分伏邪而發(fā)為本病。銀屑病多由咽部感染誘發(fā)或加重，咽部感染與銀屑病發(fā)病有著極大的相關(guān)性［6］?！皽匦吧鲜?，首先犯肺”，邪氣從口鼻而入，多先侵犯咽喉，所以咽部感染與外感密不可分。流行病學(xué)調(diào)查顯示，尋常型銀屑病的發(fā)病與咽部感染密切相關(guān)。劉銘銳［7］對(duì)464例尋常型銀屑病患者的病因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與上呼吸道感染等咽喉部感染有關(guān)者占33.18%，抗“O”增高者占43.68%。對(duì)于兒童，銀屑病發(fā)病與咽部感染更明顯，陳濤等［8］發(fā)現(xiàn)，290兒童銀屑病中，因感冒發(fā)熱誘發(fā)者占80%，檢查有咽部充血及扁桃體腫大者占90.7%。

1.2.2 情志失調(diào)患者情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，引發(fā)血分伏邪而發(fā)病。多數(shù)尋常型銀屑病患者在發(fā)病前多有工作壓力大、情志不調(diào)［9］等暗耗精血現(xiàn)象。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究表明，銀屑病患者生活壓力加大時(shí)，其皮損和瘙癢癥狀也會(huì)加重［10］。董霞等［11］通過(guò)對(duì)182例尋常型銀屑病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病的抑郁率高達(dá)42.9%、焦慮率高達(dá)48.9%，生活質(zhì)量受到較大影響。焦慮、抑郁等負(fù)面情緒能刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，使腎上腺加速合成游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮等，促使皮損加重。

1.2.3 飲食失節(jié)患者飲食傷胃，脾胃既傷，脾不運(yùn)水，脾虛生濕，濕阻氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁而化熱，引動(dòng)血分伏邪而發(fā)??；或因伏邪引動(dòng)而發(fā)病，氣血生化乏源，正虛邪盛?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化水谷精微以營(yíng)養(yǎng)周身。喬菊等［12］通過(guò)調(diào)查350例新發(fā)尋常型銀屑病患者和350例健康人的飲食情況發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病患者在高脂肪食物、高攝入量的人數(shù)比例、高糖食物頻次、吸煙量、飲酒頻率及飲酒量方面均高于健康人。這些共同構(gòu)成了銀屑病的飲食危險(xiǎn)因素。酒精可以抑制蛋白激酶C異構(gòu)酶家族信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)cGMP/cAMP比例，促使表皮細(xì)胞增殖；并且酒精可以舒張血管，使真皮血管通透性增加，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞溢出并向表皮方向浸潤(rùn)，從而加重銀屑病。

二、影響一國(guó)需求結(jié)構(gòu)的最主要因素是平均收入水平。高收入國(guó)家對(duì)技術(shù)水平高、加工程度深、價(jià)值較大的高檔商品的需求較大，而低收入國(guó)家則以低檔商品的消費(fèi)為主，以滿足基本生活需求。所以，收入水平可以作為衡量?jī)蓢?guó)需求結(jié)構(gòu)或偏好相似程度的指標(biāo)。例如高爾夫球在歐美是普及運(yùn)動(dòng)，但在發(fā)展中國(guó)家卻不是代表性需求。

1.2.4 外感濕邪患者久居濕地或外感濕邪，濕邪入侵氣機(jī)，濕性黏膩，阻礙氣機(jī)，濕邪化熱，血分伏邪內(nèi)動(dòng)而發(fā)為尋常型銀屑病。脾喜燥惡濕，濕邪易傷脾胃，促進(jìn)體內(nèi)濕邪形成，導(dǎo)致尋常型銀屑病的發(fā)生。張建中［13］研究表明，居住地潮濕可作為銀屑病發(fā)病的獨(dú)立因素。國(guó)外有學(xué)者對(duì)338例銀屑病患者的調(diào)查顯示，有22.5%的患者居住地處于潮濕環(huán)境［14］。工作生活環(huán)境潮濕，可使皮膚的生理結(jié)構(gòu)和滲透屏障發(fā)生改變，也可導(dǎo)致皮膚微生物的定殖增加以及潛在的病理改變，進(jìn)而促使銀屑病的發(fā)生［15］。

2 病因病機(jī)

尋常型銀屑病伏邪潛伏于血分，當(dāng)人體受到外邪侵襲或臟腑內(nèi)傷時(shí)，正氣不足，邪氣偏盛，引動(dòng)血分伏邪，血分熱邪外達(dá)而發(fā)于本病。

2.1 邪伏血分是基礎(chǔ)血分內(nèi)伏之熱邪是尋常型銀屑病發(fā)病的根源。尋常型銀屑病由于先天或后天的因素使邪伏于血分，伏邪郁而化熱，人體正氣尚足，與血分伏邪處于相對(duì)平衡的狀態(tài)。若感受外邪或臟腑內(nèi)傷，使得人體正氣虛弱，邪盛正虛，引動(dòng)血分之伏邪。熱邪耗傷血中津液與血液，可使血液的組成成分和運(yùn)行發(fā)生變化，血液黏稠，聚而成瘀，血分熱邪郁于體表脈絡(luò)，向外透發(fā)則成紅斑丘疹。

血分熱邪易耗傷津液，尋常型銀屑病常伴隨營(yíng)陰的損傷。營(yíng)主要指血中津液，血分伏邪能暗耗津液，亦能在外邪侵襲人體，正氣不足時(shí)傷津耗液。營(yíng)分證是熱邪深入血脈的早期病變，病機(jī)是熱灼營(yíng)陰。熱邪蒸騰津液，上蒸于口，故口不渴。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》記載：“津液被火灼竭，則血行愈滯”，血中津液的消耗會(huì)促進(jìn)血瘀的形成。

2.2 伏邪引動(dòng)而發(fā)病在外感風(fēng)邪、情志失調(diào)、飲食失常等誘因影響下，人體衛(wèi)氣營(yíng)血生理功能失常，正氣不足、邪氣偏盛，血分伏邪外發(fā)于肌膚，導(dǎo)致尋常型銀屑病的發(fā)生。

風(fēng)邪常常導(dǎo)致尋常型銀屑病衛(wèi)分病變，引動(dòng)血分伏邪而發(fā)病。尋常型銀屑病可表現(xiàn)為微熱，惡寒，鼻塞，流涕，咽痛，舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈浮等衛(wèi)分證表現(xiàn)。對(duì)人體產(chǎn)生的保衛(wèi)作用的氣稱為衛(wèi)氣。衛(wèi)氣是抵御外邪、調(diào)節(jié)體溫方面的綜合體現(xiàn)。外感風(fēng)熱之邪，肺衛(wèi)郁熱，兩陽(yáng)相得，肺衛(wèi)郁熱與血分伏邪相引，發(fā)為尋常型銀屑??；冬季外感風(fēng)寒之邪，寒邪束表，肺衛(wèi)郁閉，腠理不開(kāi)，里熱不散，尋常型銀屑病血分伏邪郁閉在里而發(fā)為本病。

情志失調(diào)、外感濕邪、飲食失常等可導(dǎo)致尋常型銀屑病氣分病變，出現(xiàn)氣分證。氣的生理范圍很廣，包括五臟之氣、六腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣，這是人體一身之氣在不同部位的具體體現(xiàn)，尋常型銀屑病氣分病變體現(xiàn)在五臟、六腑、經(jīng)絡(luò)功能的失調(diào)上。肝主疏泄、主藏血，肝氣能疏通氣機(jī)、貯藏血液和調(diào)節(jié)血量，尋常型銀屑病情志不調(diào)可出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，郁而化熱，進(jìn)而引動(dòng)血分伏邪而發(fā)病。脾主運(yùn)化水濕，尋常型銀屑病患者因濕邪外感或飲食失常等導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，水濕不化，濕邪黏膩，郁久化熱，引動(dòng)血分伏邪而發(fā)病。

3 臨床表現(xiàn)

尋常型銀屑病大多發(fā)病急驟，初起一般為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，之后可逐漸擴(kuò)大或融合成棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤(rùn)明顯，表面覆蓋多層干燥的銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，則逐漸露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，則出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血是尋常型銀屑病的臨床特征。

3.1 紅斑丘疹“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”。陽(yáng)明氣分胃熱熾盛，氣分高熱竄入血分，形成氣血兩燔。熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于脈外則成紅斑；風(fēng)熱邪氣侵犯太陰肺衛(wèi)，衛(wèi)分風(fēng)熱竄入營(yíng)分，形成衛(wèi)營(yíng)同病，衛(wèi)有邪阻，營(yíng)有熱邪，血液瘀于肌表細(xì)小脈絡(luò)則成丘疹。對(duì)于尋常型銀屑病，邪伏營(yíng)分、血分，熱邪外達(dá)，損傷血絡(luò)則成紅斑丘疹，日久則丘疹融合成片而成斑塊。邪熱易耗傷津液，血中津液耗傷，則血液運(yùn)行阻滯，血瘀而成暗紅色。血中津液消耗程度愈重，則皮疹顏色愈深。通過(guò)皮膚鏡觀察尋常型銀屑病，其典型臨床表現(xiàn)為亮紅色背景，白色鱗屑彌漫性分布，可見(jiàn)點(diǎn)狀血管、小球狀血管規(guī)則排列［16］，并且銀屑病皮損變化與血管球直徑變化密切相關(guān)，血管球直徑變大，則病情加重［17］。尋常型銀屑病組織病理可見(jiàn)真皮乳頭上延，乳頭部的血管扭曲擴(kuò)張，管壁輕度增厚，其頂端的顆粒層變薄或消失。這些微觀下的血管變化，更能說(shuō)明尋常型銀屑病病變部位在血分。

3.2 鱗屑血分熱邪耗傷氣血津液，肌膚失于濡養(yǎng)，則成鱗屑。尋常型銀屑病的皮膚組織病理顯示角質(zhì)增厚，主要是角化不全，在疏松的角化不全細(xì)胞間，夾雜著空氣間隙，以至于臨床上呈銀白色鱗屑狀。人正常表皮基底層角質(zhì)細(xì)胞經(jīng)過(guò)遷移、分化，依次形成棘層、顆粒層，最后形成角質(zhì)層，正常表皮的細(xì)胞分化和更新周期約為30 d。在尋常型銀屑病皮損中，基底角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖和異常分化，其表皮分化和更新周期加速為3 d，出現(xiàn)角化不全，使皮損增厚、鱗屑增加［18］。

3.3 瘙癢部分尋常型銀屑病患者可出現(xiàn)皮疹瘙癢癥狀。風(fēng)熱外邪侵犯人體衛(wèi)分，熱郁于衛(wèi)則癢；濕熱邪氣等導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失常，郁熱不得散則癢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》記載：“熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之所致也，故火燔肌肉，進(jìn)則痛，遠(yuǎn)則癢，灼于火則爛而瘡也，心為火，故屬焉?！焙笫兰锤鶕?jù)此提出“熱微則癢，熱甚則痛，熱勝肉腐”，即瘙癢與郁熱有關(guān)。銀屑病患者存在較高的瘙癢癥狀?，F(xiàn)代研究表明，銀屑病瘙癢跟皮膚屏障功能破壞、皮損處組胺受體高表達(dá)等有關(guān)，但具體機(jī)制尚未完全明確［23］。

4 臨床分型

尋常型銀屑病主要病機(jī)是邪伏血分，根據(jù)皮損的特點(diǎn)，可分為血熱證、血燥證和血瘀證3個(gè)基本證型。銀屑病初起即有紅斑丘疹，“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱?！标?yáng)明熱盛灼傷血絡(luò)，迫血外溢而成斑；太陰風(fēng)熱內(nèi)竄營(yíng)分，郁于血絡(luò)而成疹。在誘因引動(dòng)下，體內(nèi)伏邪由里達(dá)外，由血分到氣分，這是尋常型銀屑病初起即為血分證的表現(xiàn)。研究證實(shí)，真皮血管系統(tǒng)是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵，表皮增生繼發(fā)于真皮病變［19］，因此更能說(shuō)明銀屑病伏邪部位在血分。外感風(fēng)邪引動(dòng)血熱伏邪可出現(xiàn)血熱證，表現(xiàn)為皮疹不斷增多擴(kuò)大，疹色鮮紅；邪伏于里，久之耗傷陰血，造成陰血虧虛，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)而為血燥證，表現(xiàn)為皮疹顏色偏淡紅，上覆較多銀白色干燥鱗屑；熱毒伏血分，煎熬陰血，氣滯血瘀，可出現(xiàn)血瘀證，表現(xiàn)為皮損肥厚浸潤(rùn)，疹色暗紅。熱伏血分之邪不除，病源之宿根仍在，皮疹容易反復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)銀屑病臟腑功能失調(diào)狀態(tài)，認(rèn)為其病位在肺、脾、肝、腎，但其基本病機(jī)仍不離血分。有學(xué)者認(rèn)為，銀屑病的病位在血分，提出銀屑病可以采用血熱、血瘀、血虛等辨治思路治療［20-22］。

5 辨證論治

邪伏血分是尋常型銀屑病的主要病機(jī)。血分治療是尋常型銀屑病治療的基礎(chǔ)，但尋常型銀屑病因發(fā)病因素不同，個(gè)人體質(zhì)差異，需要多層次治療。外感風(fēng)熱邪氣者，初期衛(wèi)氣階段較明顯，若溫?zé)嶂袄^續(xù)入里，“溫邪則熱變最速”，累及氣分，出現(xiàn)衛(wèi)氣血同病，若外感熱邪與血分伏邪相引，還可出現(xiàn)衛(wèi)氣營(yíng)血同病，需衛(wèi)氣營(yíng)血同治；外感濕邪及情志不暢者，初期氣分證較明顯，需氣血同治；冬季外感風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒束表，可出現(xiàn)衛(wèi)血同病者，需衛(wèi)血同治。邊天羽根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性地提出氣血風(fēng)熱證這一證型，其實(shí)質(zhì)就是衛(wèi)氣血同病，治療采用衛(wèi)氣血同治的涼血消風(fēng)湯（皮炎2號(hào)沖劑）［24］。方中衛(wèi)分證用荊芥、防風(fēng)、牛蒡子以祛風(fēng)；氣分證用生石膏、知母以清氣；血分證用水牛角、白茅根、玄參、生地黃以涼血。劉愛(ài)民等［25］根據(jù)銀屑病皮損冬季加重，提出寒包火證這一新證型，采用“麻防犀角地黃湯”治療，屬于衛(wèi)血同治，方中犀角地黃湯清血分熱，麻黃、防風(fēng)祛束于衛(wèi)分之寒邪。高子平等［26］認(rèn)為尋常型銀屑病初發(fā)或復(fù)發(fā)初期是因衛(wèi)郁邪阻，營(yíng)熱逼迫，氣血運(yùn)行失常，血瘀滯于肌表血絡(luò)而成，提出尋常型銀屑病“衛(wèi)營(yíng)同病”治療，方用自擬疏風(fēng)涼營(yíng)方。

對(duì)于尋常型銀屑病的治療，基于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論，應(yīng)以邪伏血分為基本病機(jī)，衛(wèi)氣營(yíng)血多層次治療，使血分伏邪透發(fā)于外，恢復(fù)衛(wèi)氣營(yíng)血正常生理功能，邪去病愈。

5.1 對(duì)于血分的治療

5.1.1 以治血分伏邪為要血分伏邪是銀屑病治療的關(guān)鍵。尋常型銀屑病是外邪引動(dòng)血分伏邪而發(fā)，血分伏邪郁伏于里，可以從里向外達(dá)，也可以深陷于里。根據(jù)銀屑病臨床表現(xiàn)，治以涼血、養(yǎng)血、活血。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》曰：“余醫(yī)案中，凡先治血分，后治氣分者，皆伏氣病也?！毖譄岱暗闹委熡葹橹匾?。若外感邪入里，“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”，溫?zé)嶂芭c血分熱邪相引，兩陽(yáng)相劫，熱勢(shì)更顯?！叭胙涂趾难?jiǎng)友?，直須涼血散血”，此時(shí)應(yīng)滋陰涼血，可用藥物如牡丹皮、茜草、當(dāng)歸、白茅根等；若臟腑機(jī)能減弱，氣血生成不足，加之血分熱邪暗耗津液，此時(shí)應(yīng)養(yǎng)血活血，可用藥物如當(dāng)歸、雞血藤等；日久血分熱邪暗耗血中津液，血液運(yùn)行失常，聚而成瘀，此時(shí)應(yīng)活血化瘀。瘀滯輕者，用桃仁、紅花活血化瘀；瘀滯重者，用三棱、莪術(shù)破血逐瘀。

5.1.2 注重陰液顧護(hù)血分伏邪易傷津耗液，使?fàn)I陰虧損，故治療尋常型銀屑病需要時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液，并注重透營(yíng)轉(zhuǎn)氣。“營(yíng)為血之表”，營(yíng)主要指血中津液，血主要指血中血液。熱伏血分，易耗傷陰液，使銀屑病有陰液虧虛之象。柳寶詒《溫?zé)岱暝础酚涊d有：“治伏氣溫病當(dāng)頻頻顧其陰液”。王孟英曰：“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。說(shuō)明了陰液的重要性，對(duì)于邪熱傷陰者，應(yīng)清泄?fàn)I分之熱，可用增液湯滋陰潤(rùn)燥。王紅梅等［27］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，增液湯含藥血清能提高HaCaT細(xì)胞表達(dá)AQP3m RNA的水平，并且濃度越大作用越強(qiáng)，說(shuō)明增液湯能增強(qiáng)皮膚濕潤(rùn)性，提高皮膚含水量和脂質(zhì)含量，緩解皮膚干燥，減輕阿維A所致的皮膚黏膜干燥等不良反應(yīng)?！叭霠I(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”，在清瀉營(yíng)分熱邪之時(shí)，可適當(dāng)加用清氣分之藥，使?fàn)I分、血分熱邪透達(dá)氣分，便于透血分熱邪外出，如金銀花、梔子等。

5.2 重視氣分治療氣分證是邪氣在里，導(dǎo)致人體臟腑功能失常的病變。此時(shí)需要根據(jù)邪氣性質(zhì)，恢復(fù)氣機(jī)的正常運(yùn)行。若為濕熱之邪，則當(dāng)予清熱利濕之法，可用三仁湯。若脾胃運(yùn)化不足，氣血生成不足，當(dāng)益氣健脾，脾虛生濕，濕阻氣機(jī)，應(yīng)理氣健脾利濕，可用參苓白術(shù)散；溫?zé)嶂皞魅霘夥?，?dāng)清解氣分熱邪，可用升降散。尋常型銀屑病無(wú)單純的衛(wèi)分證表現(xiàn)，“溫邪則熱變最速”，一般有氣分證兼衛(wèi)分證表現(xiàn)，可用銀翹散加減。葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺。”溫?zé)嶂扒址阜涡l(wèi)，當(dāng)以辛涼之劑疏風(fēng)解表。

5.3 邪從表出尋常型銀屑病感受溫?zé)嶂耙话銦o(wú)衛(wèi)分證表現(xiàn)，但冬季感受外來(lái)寒邪可使衛(wèi)陽(yáng)郁閉。衛(wèi)分證是人體衛(wèi)外功能失常的病變，可有熱邪犯衛(wèi)與寒邪犯衛(wèi)區(qū)別。冬季寒邪犯衛(wèi)，寒性收引，肺衛(wèi)閉阻，腠理閉塞，可出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒重、流清涕等癥狀。此時(shí)，銀屑病患者外有寒邪郁閉，內(nèi)有血分熱邪，為里熱外寒之象。寒邪郁閉衛(wèi)陽(yáng)，需以辛溫之劑開(kāi)腠理?？捎寐辄S、桂枝開(kāi)腠理。麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，善于宣肺氣、開(kāi)腠理、透毛竅而發(fā)汗解表，發(fā)汗力較強(qiáng)；桂枝辛甘溫煦，甘溫能通陽(yáng)扶衛(wèi)，善于宣陽(yáng)氣于衛(wèi)分，暢營(yíng)血于肌表，開(kāi)腠理發(fā)汗之功較麻黃溫和。麻黃與桂枝常相須為用，以增強(qiáng)發(fā)汗散寒解表之力。徐文杰［28］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，麻黃、桂枝組合可能通過(guò)抑制腦組織中環(huán)磷酸腺苷和前列腺素的生成和釋放，減少致熱源的分泌，進(jìn)而起到解熱的作用。

對(duì)于銀屑病伴瘙癢者，可用辛溫之荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)透表，引邪外出。荊芥味辛，性溫，質(zhì)輕透散，長(zhǎng)于祛風(fēng)止癢，且微溫不烈，藥性和緩；防風(fēng)味辛、甘，性微溫，辛溫發(fā)散，亦能祛風(fēng)止癢，且甘緩微溫而不峻烈。無(wú)論風(fēng)寒、風(fēng)熱表證，荊芥、防風(fēng)均能配伍使用。荊芥、防風(fēng)配伍寒涼藥物如石膏、知母或金銀花、連翹，以寒涼藥物制約其溫性，發(fā)散透熱，給熱邪以出路，使熱邪從表出而解，符合“火郁發(fā)之”之義。尋常型銀屑病可伴瘙癢癥狀，衛(wèi)表之郁熱可以發(fā)而散之，郁熱得退，瘙癢減輕，故荊芥、防風(fēng)組合亦常用于尋常型銀屑病伴瘙癢癥狀者。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上，尋常型銀屑病屬于伏邪溫病，病位在血分，邪伏血分是銀屑病發(fā)病的主要病機(jī)。因風(fēng)邪外襲、情志內(nèi)動(dòng)、外感濕邪、飲食失節(jié)等誘發(fā)因素引動(dòng)血分之伏邪，血熱之邪發(fā)于肌膚而成紅斑丘疹，病程遷延日久，熱灼津液，耗陰傷血，可致陰虛血燥，肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)而起層層白屑。更因氣血瘀滯，致皮膚肥厚，皮疹大如地圖斑片。治療尋常型銀屑病應(yīng)以“溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血”理論為指導(dǎo)，以血分治療為基礎(chǔ)，注重衛(wèi)氣營(yíng)血多層次治療，透邪外達(dá)，恢復(fù)衛(wèi)氣營(yíng)血功能。