劉蕊嘉，于旭東，徐薇薇，閻明源，王海若，朱陵群

（1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科學教育部重點實驗室和北京市重點實驗室，北京100700；2. 北京中醫(yī)藥大學，北京100020）

失眠在中醫(yī)學上又稱為不寐，是指患者睡眠質量不能滿足日常正常需求的一種臨床綜合征。中醫(yī)界普遍認為失眠的病機為“陽盛陰衰，陰陽失交”，治療也多從“熱”入手，攻伐鎮(zhèn)潛陽氣。但隨著臨床實際研究的深入，筆者發(fā)現因陽虛而失眠的患者也不少見，而且有逐漸增多的趨勢，如繼續(xù)沿用常規(guī)的滋陰抑陽的方法治療此類疾病，臨床收效甚微。通過查閱大量古今文獻，發(fā)覺臨床上若采用溫陽潛鎮(zhèn)之法來治療此類疾病，則效果顯著。

1 陽虛失眠的病因病機

1.1 陽虛失眠的病因

名醫(yī)張景岳曾提出：“陽非有余”，認為人體正陽常常不足，一是隨著年齡的增長自然而然的減少，二是易受邪氣侵擾而損傷人體正陽［1］，故陽虛型體質自古就有記載。隨著現代生活水平的提高，生活方式的逐漸豐富，陽虛失眠的病因也變得復雜多樣化［2］，例如先天稟賦不足，陽氣不能滿足人體正常需求；長期勞心勞力，疲勞過度，耗損陽氣；寢息失調，經常熬夜，日夜顛倒，陽氣逐漸耗傷，陽不能潛藏于陰而致陰陽失交；飲食無節(jié)，喜食寒涼、生冷之品損傷陽氣；經常處于空調房等寒冷潮濕的環(huán)境，或者追求時尚而衣著單薄，氣候寒冷也是如此，不順應天地之氣，陽氣更加受損；當代臨床因濫用抗生素等清熱解毒之品，使人體陽氣受到攻伐；房事不節(jié)，或缺乏運動，或久病遷延，或年事過高等，皆可導致陽氣不足，從而引發(fā)不寐。

1.2 陽虛失眠的病機

《靈樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄额愖C治裁·不寐》言：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤［3］?！庇纱丝梢姡叩母救Q于陽氣的運動，陽交于陰則寐，另外也與陽氣的溫養(yǎng)有關，衛(wèi)氣得陽氣之溫煦則可晝行于陽，夜行于陰，寤寐方可順應晝夜的變化［4］。神也可影響人體的睡眠活動，正如《血證論》云：“寐者，神返舍，息歸根之謂也［5］”，而《景岳全書·中興論》中曰：“氣為陽，陽主神也?！鄙裼蓺饣瑲鉃殛?，故陽氣可鼓舞人的生命活動。若陽虛無法斂藏，則虛陽外浮，心神浮越而夜寐不安，因此“陰平陽秘，精神乃治［6］”。此外，鄭欽安［7］在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岢觥瓣枤膺^衰，陰氣盛，勢必上犯。而陰中一線之元陽，熱必隨陰氣而上升。”陽氣虧虛，陰氣偏盛，陽不能與陰抗衡，被格拒于外而致虛陽外浮，從而引發(fā)不寐。

2 陽虛失眠與臟腑的關系

2.1 心陽不足

明代醫(yī)家汪機云：“陽氣虛不能養(yǎng)神，則夢寐弗寧，而神弗藏于心?！薄镀演o周醫(yī)療經驗·辨證求本》云：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動，少寐。”心為君主之官，為陽中之陽，主神明，主血脈，故心陽不足時，機體失于溫煦，血脈運行不暢，氣血滋潤不及，心神失于溫養(yǎng)，神明不能內守于心，心神浮散，神魂難安；且陽虛不能溫潤脈絡，易成瘀血痰濁而擾亂心神，從而引發(fā)失眠。

2.2 脾陽不足

《素問·逆調論》中曰：“胃不和則臥不安［8］。”脾主運化精微，胃主受納水谷，脾胃居于中焦，為氣血生化之源，為氣機升降之樞紐，若中焦陽氣虛弱，則運化失司，氣機升降失調，氣血精微之物化生乏源，無法上奉于心，心神滋養(yǎng)不及，神明不安而失眠；此外，脾主升清，胃主降濁，脾陽不足也會影響水液的代謝，水濕內停，濕久成濁，阻滯中焦，氣機不能升降，蘊結化熱，熱則生毒，濁毒內生，敗壞形體，耗傷臟腑經絡，神機不寧而失眠。

2.3 腎陽不足

張景岳曾云：“五臟之陽，非此不能發(fā)?！蹦I陽為人一身陽氣之根本，可以溫煦、推動和調控臟腑形體官竅的生理功能，使得臟腑發(fā)揮其正常的氣化功能。若腎陽不足，則臟腑氣化功能無法得到正常的發(fā)揮，脾胃運化不行，無法化生水谷精微，營、衛(wèi)之氣化源不足，衛(wèi)氣夜不行于內，營衛(wèi)失調，陰陽失交而失眠；且腎陽虛弱，無法啟真陰上承于心，心失所養(yǎng)而失于下降，心腎不交，則臥起不安。鄭壽全也在《醫(yī)法圓通》中談到：“不臥一證，因內傷而致者，由素秉陽衰，有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥［9］?！?/p>

2.4 肺陽不足

肺陽不足即肺氣虛寒，肺氣虛弱，陰寒內盛，會影響其宣發(fā)肅降的功能，衛(wèi)陽無法宣發(fā)于外，固護肌表，肺氣上逆，夜間易于咳喘，影響睡眠；且肺輔心行血的功能也會受到損傷，血脈運行不暢，心神失養(yǎng)，寢息難安。

2.5 肝陽不足

肝陽不足則疏泄功能失調，情致失暢，影響心神而不眠，且其藏血功能亦受影響，陰血不足，肝血難以養(yǎng)魂，血不舍魂，神魂難安而失眠［10］。

3 陽虛失眠的治療思路

中醫(yī)上認為晝夜的寤寐與陽氣的規(guī)律運行有關，夜間陽入于陰則寐，日間陽出于陰則寤，陽不入陰，陰陽失交，則晝不精夜不瞑［11］。因勞累過度等造成陽氣虧虛，不能潛藏于內，不入陰分，陽浮于上，心神浮越而被擾，造成虛性興奮。從五行八卦角度看，心屬火為陽，位于上，對應離卦，寓一陰之氣，腎屬水為陰，位于下，對應坎卦，寓一陽之氣，一陰之氣必下行，一陽之氣必上行，故坎離必相交，心腎必相交，陽不交陰的核心是心腎不交［12］。腎陽虧虛，影響其閉藏功能，致使真陽無法潛藏于內，虛陽上浮，擾動心神，寤寐失調。近代醫(yī)家章次公在治療失眠過程中發(fā)現，若單純用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物效果不佳時，適當加入桂、附一類興奮藥，每奏良效［13］。名醫(yī)祝味菊說：“虛人而躁甚者，氣怯于內，陽浮于上……甘涼之劑，可令小安，緩和之效也，因其小效，而頻服之，則氣愈怯則陽愈浮矣，此非亢陽之有余，乃陽衰不能自秘也……宜予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導龍入海，此皆古之良法［14］”，運用生龍骨、生牡蠣、磁石配合炮附子發(fā)揮溫陽潛鎮(zhèn)之功，抑制虛性興奮，治療失眠［15］。故而臨床上多以溫陽法為基礎，再兼加重鎮(zhèn)潛陽之品以攝納浮越之陽，從而達到溫陽安神定志之效。然而陽虛型失眠病程一般較長，病情變化多復雜，常常多個臟腑相兼為病，正如《靈樞·衛(wèi)氣篇》說：“陽氣盡于陰，陰受氣矣。其始入于陰，常從足少陰注與腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復注于腎為一周［16］”，腎陽不足，也會形成脾陽虧虛，進而運化功能失職，水液運行遲滯而成痰濕、水飲，又或陽虛血脈失于溫養(yǎng)，血凝成瘀，痰瘀水飲也會致使心神不安，故而臨床中要結合實際情況，配伍少許健脾化痰祛濕，活血化瘀之物，有助于病情的快速好轉。

4 病案舉隅

患者，黃某，女，36 歲。2018 年11 月7 日初診。睡眠障礙2 年余，入睡困難，眠淺易醒，每夜醒來2～3 次，醒后難以再入睡，夜間多夢，一晚可睡4～5 h，白日精神乏力疲倦，頭部昏沉，偶爾疼痛，平素情緒易著急、煩躁，易恐慌不安，心慌心悸，口干無口苦，喜溫飲，畏寒怕冷，手足涼，腰部酸疼，納一般，食后易腹脹。小便可，大便黏膩，日1 行。舌淡紅苔略白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：不寐，辨為脾腎陽氣虧虛，浮越于上，擾動心神所致。治療以溫陽潛鎮(zhèn)安神為主。方擬桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。處方：桂枝15g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、炙甘草30 g、炒酸棗仁15 g、茯苓15 g、制附子10 g、肉桂6 g、葛根30 g、鹽菟絲子15 g、陳皮10 g。水煎服，日1 劑，共14 付。

二診：2018 年11 月21 日，入睡困難改善，夜間易醒情況減輕，每夜醒來1～2 次，一夜可睡5 h，情緒急躁緩解，恐慌感減輕，心悸發(fā)作次數減少，腰部酸痛好轉，大便軟，查：舌暗紅苔白潤，脈細，余癥狀同前。繼上方加丹參10 g、白術10 g、磁石20 g，增強潛鎮(zhèn)安神之效，健脾調運，活血化瘀，再開14 付。

三診：2018 年12 月5 日，睡眠狀況較前好轉，夜間多夢好轉，一夜可睡6 h 以上，頭部昏沉消失，情緒較前平穩(wěn)，怕冷、手足涼較前好轉，食后腹脹改善，二便調，查：舌淡紅苔薄白，脈細，諸癥大減，繼服7 付鞏固療效。

按：患者睡眠障礙兩年余，入睡困難，易醒，醒后難以再眠，多夢，白日精神疲倦乏力，手足發(fā)涼，腰部酸疼，說明體內腎陽虧虛，腎宮潛藏之力減弱，陽氣不能內入陰分，從而浮越于上，擾亂心神，造成虛性亢奮，從而心悸不安，時寐時醒，情緒急躁，驚慌恐懼。而腎陽不足也會導致脾陽虧損，運化水谷、水液的功能失職，水液代謝異常，氣機內停，從而引發(fā)食后腹脹、大便黏膩、舌苔發(fā)膩［17］。陽虛日久，血脈失于溫養(yǎng)，加之濕阻，可引起血行不暢，故舌質暗紅。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，方中桂枝用藥劑量小，不會助陽化熱，可啟陰氣而上交于陽，生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)安神，抑亢陽而下交于陰，此乃平衡陰陽治本之法，甘草甘緩和中，益氣養(yǎng)血，資助中焦，助中洲中和之氣，使上下陰陽之氣交于中土。附子、肉桂、鹽菟絲子等補腎助陽；陽氣化生之后，可稍佐葛根此等升陽之品，使其布散四肢以行溫煦之功，同時與茯苓相配伍，共奏健脾利濕止瀉之功；炒酸棗仁可除煩躁、止心悸、安心神；陳皮通腑行氣，也可調節(jié)情致。諸藥合用，共奏溫補虛陽，潛鎮(zhèn)浮陽，斂神定志之功，使得陰陽相交，晝精夜瞑。

5 結語

隨著當今社會生活中物質的極大豐富，或工作中競爭壓力的持續(xù)增大，越來越多的年輕人“崇飾其末，忽棄其本，華其外，而悴其內”，在本該筋骨強健、陽氣亢盛的年紀，卻因生活作息不規(guī)律、過食生冷、衣著單薄、房勞失度、濫用清熱解毒類藥物等攻伐人體正氣，成為陽虛型體質，最終引發(fā)不寐［18，19］。如果機體長期處于失眠狀態(tài)，會極易引發(fā)焦慮、抑郁情緒，影響生活、工作、學習的正常進展，相關研究表明本病會提高人體罹患Ⅱ型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病甚至癌癥等疾病的風險［20］，因此應當引起社會的廣泛關注與重視。本病大多病程較久，臨床中除了辨證施治外，還要注重心理疏導，幫助病人樹立正確的睡眠觀，學會與失眠共存，從而放松心情，身心并調，以便取得更加滿意的療效。