中國老年醫(yī)學學會醫(yī)療照護分會

加速康復外科 （Enhanced Rehabilitation after Surgery，ERAS）是利用一系列圍手術(shù)期醫(yī)療照護措施，實現(xiàn)圍手術(shù)期醫(yī)護診療路徑優(yōu)化， 最大限度地縮短患者術(shù)后恢復時間，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院風險和死亡風險等，該理念現(xiàn)已被廣泛應用到各類外科手術(shù)中。 隨著人口老齡化的加劇，老年肺癌患者顯著增加，外科手術(shù)根治性切除是治療肺癌的最重要手段。 在高齡、復雜、危重外科患者人群中，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高、致殘率高、死亡率高、醫(yī)療費用高，這些情況已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)注的焦點。 因此，以保障手術(shù)安全為目的的圍手術(shù)綜合管理逐漸受到重視。

圍手術(shù)期護理是實現(xiàn)術(shù)后加速康復的重要環(huán)節(jié)之一，如何科學、規(guī)范的進行圍手術(shù)期護理尤為重要。 鑒于目前國內(nèi)尚缺乏老年肺癌圍手術(shù)期統(tǒng)一規(guī)范的護理ERAS 共識，中國老年醫(yī)學學會醫(yī)療照護分會組織全國部分外科醫(yī)護專家，依據(jù)當前國內(nèi)外最新的研究進展及最佳的臨床證據(jù)，牽頭制定本共識，以進一步規(guī)范并促進ERAS 理念在國內(nèi)醫(yī)療照護臨床實踐中的應用。

圍手術(shù)期基本護理策略的主要內(nèi)容包括術(shù)前咨詢，術(shù)前評估，心理護理，營養(yǎng)篩查，戒煙，高?；颊叩念A適應，禁食，碳水化合物負荷，術(shù)前鎮(zhèn)靜劑，微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后監(jiān)測靜脈血栓栓塞預防，預防體溫過低，術(shù)后惡心和嘔吐控制，輸液管理，胸腔引流管管理，避免長期留置鼻胃管、導尿管，以及術(shù)后早期活動。

1 術(shù)前管理

可降低術(shù)后并發(fā)癥風險的術(shù)前措施包括術(shù)前咨詢、老年綜合評估（衰弱評估、用藥評估、認知功能狀態(tài)評估、營養(yǎng)評估等）、戒煙、良好的口腔護理、對基礎(chǔ)慢性疾病給予最佳治療。 肺部手術(shù)的準備工作包括了解肺部手術(shù)相關(guān)風險，根據(jù)患者既往病史及目前癥狀進行評估， 了解患者日常生活習慣，識別需要采取額外措施的臨床狀況。

1.1 術(shù)前咨詢及交代病情 患者就手術(shù)相關(guān)問題進行咨詢，有利于減輕對手術(shù)和麻醉的恐懼，并促進術(shù)后康復和縮短住院時間［1］。研究表明，通過視頻短片或術(shù)前宣講的形式解釋手術(shù)大致過程，可改善全麻手術(shù)后疼痛、惡心和焦慮，患者通過術(shù)前咨詢可臨床獲益，尤其是可減輕肺切除術(shù)后疼痛，因此，患者應接受專門的術(shù)前咨詢［2-3］。 術(shù)前外科醫(yī)生向患者和家屬交代病情，講述手術(shù)的風險、獲益和備選方案，并在病歷中明確記錄談話內(nèi)容。 該談話應探討所有肺部手術(shù)常見的潛在并發(fā)癥，并確定每例患者手術(shù)方案特有的問題。

護理策略主要包括以下幾方面：（1） 帶領(lǐng)患者觀看相關(guān)手術(shù)視頻，向患者解釋手術(shù)過程、術(shù)中注意事項及術(shù)后的配合要點，以消除疑慮，指導正確配合方法。 （2）患者病情允許情況下，術(shù)前可以帶患者參觀手術(shù)室、監(jiān)護室，減輕患者的心理負擔。 （3）手術(shù)前對老年患者采取體驗式護理健康教育模式，協(xié)助患者模擬帶胸腔閉式引流管的狀態(tài)，告知患者胸腔閉式引流管的注意事項及觀察要點。 可提高患者依從性，降低患者焦慮，預防各種并發(fā)癥，促進老年患者術(shù)后順利康復，還可以提高患者滿意度［4］。

1.2 術(shù)前衰弱評估及護理策略 老年患者衰弱定義為由于機體生理功能貯備的下降發(fā)生退行性改變， 其程度超過了僅根據(jù)年齡所估計的程度， 有下列表現(xiàn)中的任意4 種可提示患者虛弱：（1） 患者自述疲乏或精神萎靡；（2）1 年內(nèi)非計劃體重減輕 ＞ 10 磅；（3）無力（使用握力）；（4）行走緩慢；（5）缺乏運動［5-6］。 術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者存在衰弱，應針對這一狀況提出相應的護理策略：（1）加強交流溝通，向患者及家屬介紹相關(guān)知識，衰弱的過程是動態(tài)變化的、是可逆的，通過給予患者適當?shù)尼t(yī)療對策可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)器官功能下降，減少不良健康結(jié)果的發(fā)生。 （2）為有效降低衰弱患者的手術(shù)并發(fā)癥、死亡率的發(fā)生，術(shù)前詳盡的評估、手術(shù)計劃的仔細審核至關(guān)重要。 （3）為了改善術(shù)前衰弱老人的健康狀況，可以對老年衰弱患者進行運動功能鍛煉、營養(yǎng)支持、多因素干預措施。

1.3 用藥管理 由于老年人聽力或認知功能下降，需要與家屬或陪護人員問詢或核對用藥情況。 所有參與患者治療的臨床醫(yī)生（如外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)生）均應核對患者的用藥史，應對患者報告的用藥情況進行查證（藥物整合）以確定藥物與劑量的準確性。 大部分老年人口服多種藥物，存在多重用藥情況，藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率較高［7］?；颊邞襻t(yī)囑按時到術(shù)前門診就診調(diào)整用藥方案， 對于擇期手術(shù)，應盡量優(yōu)化術(shù)前狀況和進行個體化護理， 仔細核對術(shù)前醫(yī)囑，明確哪些藥物可以在圍手術(shù)期繼續(xù)使用；哪些藥物可能會因胃腸功能損害或經(jīng)口攝入受限而導致吸收下降，而應采用靜脈給藥、經(jīng)皮給藥或經(jīng)黏膜給藥替代；哪些藥物及其代謝產(chǎn)物的代謝和消除在圍術(shù)期可能會有所改變；整個圍術(shù)期應暫時停用可增加麻醉或手術(shù)并發(fā)癥風險并且短期內(nèi)并非必需的藥物，以降低圍手術(shù)期的風險［8］。

1.4 心理護理 術(shù)前對患者進行心理狀況的評估， 根據(jù)評估結(jié)果進行心理干預。醫(yī)護人員在術(shù)前訪視過程中向患者耐心介紹手術(shù)室環(huán)境，講解手術(shù)中特殊注意事項、手術(shù)流程以及相關(guān)成功案例，使患者能夠放松，建立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵患者能夠真實表達自身感受， 多傾聽患者心理的想法，學習如何自我放松的方法，對患者進行積極的心理指導以及安慰；告知患者負面情緒會對手術(shù)效果產(chǎn)生不良的影響，引導其學會控制情緒；鼓勵患者，告訴患者手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士、監(jiān)護室護士專業(yè)技術(shù)水平較強，可以保障患者醫(yī)療安全，緩解其手術(shù)恐懼感；并根據(jù)患者的具體情況進行有針對性的心理護理，增強患者對手術(shù)治療的信心，更好、更快地康復，早日重建正確的心理防御機制。

1.5 預康復 術(shù)前鍛煉是預康復的一部分， 包括有氧運動等各種運動、呼吸訓練和吸氣肌訓練［9］。 適量有效的術(shù)前鍛煉項目可減少接受擇期肺部術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［10-11］。對于術(shù)后肺部并發(fā)癥為中度至較高風險且在準備接受胸部手術(shù)的患者，建議其參與術(shù)前鍛煉項目。另外，由于患者術(shù)后疼痛或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不便于指導患者進行肺擴張鍛煉、床上大小便等，術(shù)前訪視應教會患者肺擴張的方法，以及如何床上大小便等，對患者術(shù)后康復至關(guān)重要。

1.6 認知功能評估及護理策略 應對65 歲以上患者進行認知水平評估， 尤其是對存在認知損害危險因素者進行評估；癡呆會增加術(shù)后譫妄和認知功能障礙風險［10，12-14］。 老年患者麻醉和外科術(shù)后可能會出現(xiàn)譫妄、認知障礙、記憶力下降等，以上改變多為可逆性。針對以上情況，根據(jù)患者不同的年齡和文化背景，給予患者相應的認知護理干預：（1）加強和患者的交流溝通， 提高患者的安全感及對護理人員的信任感。（2）向患者及家屬宣傳認知功能障礙的相關(guān)知識，對患者進行簡單的認知功能評估，并向家屬介紹認知功能障礙發(fā)生的可能性。 對患者進行日常認知功能訓練，從而提高手術(shù)療效。 （3）評估患者的心理狀態(tài)，進行有針對性的心理疏導，支持鼓勵，提高患者對疾病和治療的信心。

1.7 營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持監(jiān)測 營養(yǎng)支持是老年圍手術(shù)期患者管理的重要基礎(chǔ)。 營養(yǎng)狀況對患者的預后至關(guān)重要，術(shù)前必須進行營養(yǎng)狀況評估，明確患者是否存在營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)不良診斷標準如下：（1）能量攝入不足；（2）體重減輕；（3）皮下脂肪減少；（4）肌肉量減少；（5）有時可能掩蓋體重減輕的局部或全身積液；（6）經(jīng)握力檢測證實機體功能狀態(tài)下降，患者符合以上2 條特征，即可診斷營養(yǎng)不良［15-17］。

此外，癌癥患者營養(yǎng)不良和肌肉量減少比較常見，這些因素可能對臨床結(jié)果產(chǎn)生負面影響。充足的營養(yǎng)支持有助于保證圍手術(shù)期充足的能量供給，維持核心體溫及促進傷口愈合，以縮短術(shù)后康復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理團隊通過評估患者的臨床病程和傷口愈合情況來監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果，為醫(yī)生調(diào)整營養(yǎng)治療方案提供及時有效的參考［18］。 具體護理監(jiān)測內(nèi)容包括：（1）應每天評估患者的傷口，包括記錄傷口的大小、深度、傷口底部情況，對疼痛的患者進行疼痛評分。 以上監(jiān)測有助于早期識別傷口愈合延遲或愈合不良，這兩種情況都可能提示營養(yǎng)不足［19］。（2）監(jiān)測體重，根據(jù)體重變化來評估營養(yǎng)狀況。 （3）根據(jù)氮平衡和實驗室檢查數(shù)據(jù)來評估營養(yǎng)補充情況。術(shù)后按醫(yī)囑給予維生素、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)支持治療，必要時給予血漿、白蛋白等支持治療，根據(jù)病情早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.8 貧血評估 貧血是腫瘤患者圍手術(shù)期最常見的血液疾病。 圍手術(shù)期貧血與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率增加以及生活質(zhì)量下降密切相關(guān)［20］。 因此，術(shù)前識別貧血并及時正確有效地補充鐵劑，糾正缺鐵性貧血可減少術(shù)后輸血或降低使用促紅素的機會，指南推薦補充鐵劑是術(shù)前缺鐵性貧血的一線治療［21］。 給予以下護理措施：（1）調(diào)整日常生活，有規(guī)律地進行活動和鍛煉，避免勞累。 （2）口服鐵劑應從小劑量開始，并且服用時間最好在兩餐之間，以避免惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道的反應。 口服鐵劑時可同時服用富含維生素C 的果汁，以利于對鐵的吸收，禁與咖啡、茶、牛奶、鈣劑等一起服用。口服時需要用吸管進行服藥，口服后要漱口清理掉口中鐵劑的殘余量。 （3）注射鐵劑應深部肌內(nèi)注射，注射部位應該輪換，抽吸藥物和注35 射鐵劑時需使用不同的針頭， 以減輕疼痛。（4）口服及注射鐵劑治療有效后，仍需要服用6 ~ 8 周以增加機體內(nèi)鐵的儲存。

1.9 戒煙 臨床研究結(jié)果提示未戒煙患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風險明顯增加［22］。 一項前瞻性研究結(jié)果顯示戒煙不超過2 個月行冠狀動脈搭橋術(shù)的患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率是戒煙2 個月以上患者并發(fā)癥的 4 倍［23］。 因此，術(shù)前應當耐心和患者溝通交流，向其介紹戒煙對手術(shù)成功的重要性，勸導患者戒煙，保障手術(shù)效果。

1.10 術(shù)前口腔護理 口腔內(nèi)定植大量細菌，其中包括大量機會致病菌。圍手術(shù)期患者抵抗力下降，術(shù)后進食水受限，唾液分泌減少，自我廓清能力降低，細菌繁殖，可引起口腔黏膜破潰、口腔炎癥等。另外，毒素可通過血液、淋巴等途徑傳播，導致其它臟器感染。術(shù)前良好的口腔護理有降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險。一項納入450 例對肺癌手術(shù)患者的隨機試驗發(fā)現(xiàn)術(shù)前口腔護理有一定益處［24-25］，但是，還需進一步研究來確定氯已定含漱劑、生理鹽水等在術(shù)前口腔護理中的作用效果。 臨床實際工作中，應根據(jù)患者的具體需求采取個體化護理方案改善口腔衛(wèi)生。

本共識提出以下護理措施：

1.10.1 清醒配合程度強的患者使用漱口液含漱 術(shù)前兩天應用1.0%～1.5%過氧化氫漱口水或2.5%碳酸氫鈉漱口液或復方氯已定含漱液等 （根據(jù)口腔黏膜的評估狀況選擇），每天漱口5 次（晨起刷牙后、早飯后、中飯后、晚飯后、睡前），每次10 ~ 15 ml，做鼓腮和舌運動，要求藥液在口腔中含 30 s 至1 min，再仰漱，使藥液在咽部停留 30 s 至1 min，然后吐出漱口液。進人手術(shù)室前10 min，加強含漱1 次，仰頭含住15 ml 漱口液，咽部停留約30 s，確保漱口液與咽部組織的充分接觸，緊閉嘴唇，鼓動頰部及唇部。

1.10.2 意識障礙不能配合的患者：由護理人員使用棉球擦洗的方法完成口腔護理 給予患者頭部抬高30°，用止血鉗夾緊棉球蘸口腔護理液依次擦洗牙齒、牙面、頰部、舌下、腭部，以擦凈牙齒各面、舌及口腔黏膜，擦拭時注意每次只能使用1個棉球。擦洗完畢后擦干面部，清點棉球數(shù)，整理用物。做口腔護理時，動作應輕柔，防止損傷口腔黏膜。 棉球不可過濕，避免吸入呼吸道。 口腔有潰瘍時，遵醫(yī)囑給予對癥處理。

1.11 術(shù)前禁食 有證據(jù)表明， 術(shù)前2 h 之前攝入少量碳水化合物液體不會增加胃液含量，有利于促進合成代謝，降低胰島素抵抗，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［26］。 因此，對于沒有胃排空延遲相關(guān)癥狀的患者，現(xiàn)在建議在麻醉誘導前2 h 內(nèi)停止攝入流質(zhì)飲食，并將固體食物的禁食時間限制在誘導前6 h。

1.12 術(shù)前備皮 患者應在手術(shù)前1 天進行淋浴，使用普通肥皂與使用洗必泰在降低局部傷口感染方面同樣有效［27-28］。可根據(jù)臨床實際需要決定是否進行術(shù)前備皮，但是備皮過程中應避免刮傷皮膚。

2 術(shù)中管理

患者手術(shù)時體位為術(shù)側(cè)向上的側(cè)臥位，需要在患者受壓點放置墊料并對術(shù)側(cè)手臂給予充分支撐，腰部置于手術(shù)臺折點水平，并采用軟墊、軟枕或?qū)ｉT成形的墊子將患者支撐并穩(wěn)定在側(cè)臥位。 術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，進行常規(guī)手術(shù)配合等護理操作。 手術(shù)過程中要預防意外情況的發(fā)生，如有突發(fā)情況，及時配合搶救。 保證輸液管道的通暢，術(shù)中要有預判意識，預計會大量失血時，需要及時另外建立血管通路以便輸血。 如果可能需要快速輸注液體和血液制品，則應在擺好手術(shù)體位之前采用大靜脈置管［29-30］。術(shù)中患者如需使用特殊藥物，嚴格遵照給藥方式給藥并嚴密觀察用藥后是否有不良反應。

3 術(shù)后管理

3.1 術(shù)后評估 患者由手術(shù)室入監(jiān)護室時需交接信息并進行相關(guān)評估，并形成評估報告。

3.1.1 術(shù)前病史 （1）藥物過敏史或不良反應；（2）與此次手術(shù)相關(guān)的既往外科手術(shù)史；（3）潛在的醫(yī)學疾病；（4）目前正在使用的慢性藥物；（5）是否存在以下急性情況（如缺血、酸堿狀態(tài)、脫水）；（6）術(shù)前用藥（如抗生素和給藥時間、β-腎上腺素能阻滯劑、止吐藥）；（7）術(shù)前疼痛處理（如神經(jīng)阻滯、輔助藥物、麻醉劑）；（8）術(shù)前疼痛評估（慢性和急性疼痛評分）；（9）禁食狀態(tài)。

3.1.2 術(shù)中因素 （1）手術(shù)術(shù)式、切除的范圍；（2）麻醉劑類型；（3）氣道管理的類型與難點；（4）松弛劑；（5）使用阿片類藥物的時間和量；（6）靜脈注射液體的種類和量，術(shù)中入量；（7）評估失血量；（8）尿量；（9）意外的手術(shù)或麻醉事件；（10）術(shù)中生命體征范圍；（11）術(shù)中實驗室檢查結(jié)果；（12）給藥情況（如類固醇、利尿劑、抗生素、血管活性藥物、止吐藥）。

3.1.3 術(shù)后狀況評估 （1）氣道情況，脈氧水平；（2）意識水平；（3）疼痛程度；（4）心率和心律；（5）導管、引流管的位置和數(shù)量；（6）血壓水平；（7）血容量狀態(tài)；（8）有創(chuàng)心電監(jiān)護儀的功能；（9）靜脈導管的大小和置入深度；（10）整體狀況（皮膚、黏膜有無破損）。

3.2 病房管理 保持安靜的病房環(huán)境，限制探視，盡量減少外界的刺激和干擾。 對患者進行有序護理，并由專人實施管理，減輕患者的不安、煩躁情緒。

3.3 使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療 （high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC） HFNC 通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復張和氣血交換。 有研究表明，外科手術(shù)后脫機序貫應用HFNC 可以提高患者的舒適度，減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)［31］。 護理人員向患者介紹 HFNC 的工作原理，減輕患者的恐懼；介紹成功案例使用HFNC 的經(jīng)驗體會，舒適度明顯優(yōu)于常規(guī)氧氣管的吸氧方式。

3.4 術(shù)后清醒即床頭搖高30° 患者需要有恰當?shù)捏w位，以避免發(fā)生神經(jīng)受壓、壓瘡、深靜脈血栓形成和間隔室綜合征。 必須要有防止損傷的設(shè)備（如，凝膠墊、枕頭或腋窩或胸部圓滾墊）。 約束帶應牢固但不應太緊，且不應置于淺表神經(jīng)走行處或骨突起處。 術(shù)后去枕平臥4 ~ 6 h 是預防全麻術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥的常規(guī)護理措施。 然而去枕平臥是一種強迫性體位，這種強迫性體位維持時間過長，患者墊枕的睡眠習慣被改變，會使頸部及腰背部酸痛不適，加重患者的不適感，造成交感神經(jīng)緊張，反而易誘發(fā)惡心、嘔吐等不良反應，引起心理緊張、焦慮等不良情緒［32-33］。術(shù)后清醒患者可采取半臥位有以下優(yōu)點：（1）能促進呼吸循環(huán)功能的恢復，增加肺活量，增加心臟血液輸出量，促進血液循環(huán)，提高血液中氧含量，改善全身缺氧情況；（2）半臥位有利于積液引流，降低機體的炎癥反應；（3） 半臥位可以避免胃內(nèi)容物經(jīng)胃食管返流至咽喉部而引起誤吸。 因此，手術(shù)后患者不再局限于去枕平臥位，可采取半臥位，既可以減少疼痛，又可以增加舒適度，加速康復。

3.5 病情觀察 嚴密觀察患者病情變化， 監(jiān)測生命體征，包括意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸頻率、體溫；麻醉清醒后，督促患者深呼吸、有效咳嗽，咳嗽時可協(xié)助患者保護傷口，防止咳嗽時牽拉導致胸部疼痛，定時拍背、變換體位；妥善固定各類導管，尤其注意胸腔閉式引流管，避免各種原因牽拉造成導管的受壓、扭曲、折疊、堵塞甚至滑脫，做好導管滑脫的應急預案，防止造成氣胸等不良后果；患者有疼痛表現(xiàn)時應立即按醫(yī)囑給予止痛處理， 夜間睡眠障礙時可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；同時做好安全防護措施，防止繼發(fā)其他并發(fā)癥。

3.6 血流動力學監(jiān)測和管理 任何麻醉老年患者均需監(jiān)測氧合、通氣、血壓、心率和體溫等。 當有必要提供安全的靜脈通道以給予血管活性藥物或者有必要開始快速液體復蘇時，可考慮進行中心靜脈置管。 對于一些老年患者，中心靜脈是唯一可用于建立任何類型靜脈通路的部位。

3.7 避免低體溫 老年患者快速恢復體溫調(diào)控的能力受損，其圍術(shù)期低體溫更頻繁、更明顯且更持久［34］。 此外，低體溫會增加傷口感染的風險， 會降低血小板功能進而影響止血，并且會減慢藥物代謝。 因此，在手術(shù)過程中及術(shù)后應監(jiān)測體溫，注意保暖，避免低體溫發(fā)生。

3.8 輸液速度管理 液體管理在老年手術(shù)人群中是極具挑戰(zhàn)性的研究領(lǐng)域。 基于容量狀態(tài)和組織灌注的現(xiàn)有測量結(jié)果的臨床判斷仍是最重要的因素，合并心力衰竭的老年患者的液體管理尤其具有挑戰(zhàn)性。限制靜脈補液可能不能預防心力衰竭。 事實上，減少有效循環(huán)血容量對心功能可能有負面影響，因為心肌收縮需要有足夠的前負荷。因此，在術(shù)后應當嚴格控制輸液速度，監(jiān)測出入量的情況。

3.9 手術(shù)室套管針當天輸完液體立即拔除 老年患者血管彈性及韌性減弱、硬化，易滑動，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險［35］。 手術(shù)室多采用18G 這種大型號套管針，靜脈留置套管針與外界相通，長時間置于血管中，容易感染細菌。如果套管針在輸液當天結(jié)束后就拔除，一般情況下，第2 天多數(shù)可以避免繼續(xù)使用該處靜脈，使其獲得充分的休息［36］。因此，手術(shù)室套管針應當天輸液完畢后立即拔除。

3.10 術(shù)后生活護理 術(shù)后患者多疼痛、虛弱，因身體機能還未恢復，易出現(xiàn)黑朦、四肢無力、行走不穩(wěn)等情況。 應當采取護理措施有效降低活動時的風險：（1）保持地面清潔干燥，衛(wèi)生間安裝防滑設(shè)施；（2）提供足夠的照明設(shè)施；（3）清除室內(nèi)、床旁和走廊的通道障礙；（4）將日常用品放在易取處；（5）教會患者操作床頭燈和呼叫器；（6） 活動的時候要有專人陪護；（7）病號服大小合適，穿防滑鞋。

3.11 保證安全的前提下早期活動 研究結(jié)果提示術(shù)后不及時下床活動與肺癌切除術(shù)后的并發(fā)癥高發(fā)病率和住院時間延長密切相關(guān)［37］?；颊吡糁眯厍灰鞴?、導尿管、持續(xù)靜脈輸液和傷口疼痛等是影響患者術(shù)后活動的主要因素。鼓勵患者術(shù)后早期活動是肺癌術(shù)后加速康復的重要內(nèi)容。早期活動既可預防下肢靜脈血栓，又可以促進排痰，促進肺膨脹，增加肺容積，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

鼓勵患者無頭暈、體力允許的情況下盡早下床活動。 手術(shù)當天，鼓勵患者雙下肢床上活動。手術(shù)第2 天，可根據(jù)患者體力鼓勵其下床活動。老年人由于基礎(chǔ)病多，多存在高血壓、糖尿病等慢性病，術(shù)中及術(shù)后可能使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓、降糖等藥物，服藥后可能產(chǎn)生頭暈、視物模糊等不良癥狀，因此采用正確的方法盡早起床活動，是康復鍛煉的第一步。 推薦采用“三步法”起床，即平臥 30 s，坐起 30 s，站立 30 s。 護士協(xié)助患者下地活動時，指導患者“三步法”起床，不僅可以有效避免猛然起床導致的體位性低血壓，還有助于嚴密觀察老年患者在起床的每個環(huán)節(jié)是否存在不適癥狀， 一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止活動。

3.12 盡早拔除導尿管 根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)和持續(xù)時間以及圍手術(shù)期體液監(jiān)測的需要， 導尿管選擇性地用于手術(shù)患者。外科患者中，80%尿路感染由留置導尿引起［38］。2018 版《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南》提出一般術(shù)后24h后應拔除導尿管，術(shù)中麻醉狀態(tài)下留置尿管要求手術(shù)當天拔除，實現(xiàn)患者早期下床活動。

3.13 盡早恢復經(jīng)口飲食 患者術(shù)后6 h 可飲水， 手術(shù)當日可恢復流食，手術(shù)次日即可恢復正常飲食。

3.14 胸腔引流管管理 胸腔鏡肺切除術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，術(shù)后胸腔引流管的管理是重要護理內(nèi)容，主要包括：標記引流管置入長度，妥善固定胸腔引流管并保持引流管的通暢；嚴密觀察引流液的顏色和量并進行記錄；評估有無漏氣，預防非計劃拔管的發(fā)生；定期換藥更換敷料，減少傷口感染的機會；及時識別術(shù)后出血等并發(fā)癥，鼓勵患者帶胸腔引流管下床走動。 醫(yī)、護、患共同參與胸腔引流管管理，減輕患者疼痛程度，盡量縮短引流管留置時間，優(yōu)化胸腔引流管管理。 胸外科醫(yī)生根據(jù)引流液的顏色和量，術(shù)后復查胸片如果排除漏氣，且引流量 ＜150 ml/d、引流液為非肉眼乳糜狀，可考慮拔除胸腔引流管。

3.15 術(shù)后疼痛評估與管理 老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期管理的重要方面［39］。 使用觀察患者面部表情來評估疼痛和悲傷的視覺模擬評分法可能對晚期癡呆患者和那些不能言語的患者的效果最佳。 術(shù)后患者多采用自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）， 如果患者由于譫妄或其他因素而不能使用PCA，可定期經(jīng)靜脈或皮下給予鎮(zhèn)痛藥，劑量應根據(jù)年齡調(diào)整［40］。 但對于水腫或區(qū)域性灌注不足的老年人，皮下藥物吸收可能不穩(wěn)定或不充分。 當鎮(zhèn)痛效果不佳時，可配合適當給予鎮(zhèn)靜處理。 但由于老年患者尤其容易發(fā)生氣道梗阻、低氧血癥、高碳酸血癥甚至誤吸等不良反應，給予鎮(zhèn)靜處理時需密切監(jiān)測，并進行持續(xù)溝通。 因此要采取護理措施避免過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生。

3.16 術(shù)后惡心嘔吐的護理 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是術(shù)后常見的問題。 患者PONV危險因素主要包括術(shù)前惡心嘔吐、暈動病病史、非吸煙者、年齡、化療所致惡心嘔吐、麻醉因素、手術(shù)類型等，PONV 緩解或治療后一般無后遺癥。 使用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕PONV 癥狀。其他干預措施包括：調(diào)整所使用的麻醉技術(shù)和麻醉藥物、 使用止吐藥 （5-羥色胺受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素等）。 患者發(fā)生嘔吐時， 在安全給藥的前提下應注重心理護理，觀察患者病情變化防止誤吸的發(fā)生。

3.17 術(shù)后譫妄的評估與護理 術(shù)后譫妄是指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的急性暫時性的的精神狀態(tài)波動、意識水平改變和注意力不集中或思維紊亂，病情往往在短時間內(nèi)發(fā)生波動性變化。 譫妄是老年術(shù)后患者的常見癥狀，尤其多見于罹患認知功能障礙患者，譫妄不僅可導致死亡率升高，還可增加不良事件的發(fā)生，如果一旦發(fā)生，家屬也很容易出現(xiàn)焦慮、急躁的情緒。 因此，應該向家屬做好解釋，讓其了解預后，消除顧慮，取得配合，鼓勵家屬給予患者關(guān)心和支持。 一旦患者發(fā)生術(shù)后譫妄，立即匯報主管醫(yī)生，按醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療，并持續(xù)觀察治療效果。

此外，還應采取以下護理干預措施：評估疼痛程度，如疼痛控制不佳可誘發(fā)譫妄；排查可能的致病藥物，包括抗膽堿藥物、苯二氮卓類藥物及阿片類藥物等；評估有無低血容量；監(jiān)測有無電解質(zhì)紊亂、感染和其他內(nèi)科并發(fā)癥；采取相應措避免晝夜睡眠節(jié)律顛倒，保證患者高質(zhì)量睡眠；聽力障礙患者術(shù)后盡早使用助聽器；視力障礙患者盡早佩戴眼鏡；定時觀尿管及尿量情況，及時排查及糾正尿潴留或泌尿系統(tǒng)感染等情況；評估有無大便，特別是長期臥床而無法行動的患者以及服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者；對意識清醒能夠溝通交流的患者，應避免采用約束帶進行約束，而且盡量少用非約束帶約束（如導尿管、靜脈輸液管、心電監(jiān)測導線和持續(xù)血氧監(jiān)測）。 對老年患者實行個體化管理，針對評估存在的易感因素和誘發(fā)因素進行綜合管理，可有效的減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.18 預防靜脈血栓栓塞癥 鼓勵患者在可能的情況下盡早離床活動。通常根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加運動訓練。避免下肢輸液，以防靜脈損傷增加血栓風險；疼痛或腿部水腫等癥狀可能限制離床活動。術(shù)后常規(guī)使用彈力襪及雙下肢循環(huán)驅(qū)動治療儀預防下肢深靜脈血栓形成，持續(xù)使用彈力襪有益于緩解癥狀并促進下肢靜脈血回流，從而起到預防下肢靜脈血栓的作用。

術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置對下肢深靜脈血栓有一定的預防作用。 術(shù)中由于手術(shù)制動時間長、血液高凝狀態(tài)、靜脈流速減慢等，會加大下肢深靜脈血栓的風險，以降低患者血漿D－二聚體水平，改善下肢靜脈血流，減輕血液淤滯。

3.19 出院健康教育與回訪 延續(xù)性護理作為一種新型護理模式，是院內(nèi)護理的后續(xù)和延伸［41］，是患者機體康復的重要資源，通過持續(xù)性的提供信息和護理，幫助患者及家屬完成從醫(yī)院到家庭的轉(zhuǎn)換。

4 總結(jié)

ERAS 理念是圍手術(shù)期醫(yī)學的核心， 目前的ERAS 理論體系以外科、內(nèi)科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科合作為主要模式，以減輕醫(yī)療過程中給病人造成各種不適為宗旨，護理措施主要包括（1）術(shù)前訪視，減少患者思想負擔；（2）口服碳水化合物，減輕術(shù)后胰島素抵抗；（3）盡量避免使用或縮短鼻胃管、導尿管及胸腔引流管留置時間；（4）控制輸液速度；（5）盡早恢復經(jīng)口飲食水，促進胃腸功能恢復；（6）采取藥物、物理機械方式聯(lián)合預防雙下肢靜脈血栓形成；（7） 多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，評估并降低譫妄發(fā)生風險；（8）降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風險；（9）術(shù)后早期下床活動，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用支出。 我國ERAS 研究與應用已進入一個快速發(fā)展的上升期，但在推廣和應用方面仍面臨許多問題和挑戰(zhàn)，尤其在高齡、病情復雜、合并癥多、器官功能不全病人中的應用經(jīng)驗有限，本共識在總結(jié)臨床醫(yī)療照護經(jīng)驗與大量臨床循證醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)上形成，期待為老年肺癌術(shù)后ERAS 臨床醫(yī)療照護應用提供一定指導和借鑒。