楊冬，楊成，譚力文

萬州區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 404000

退變性腰椎失穩(wěn)癥已經(jīng)成為困擾我國中老年人群的一個常見疾病，往往伴有明顯的腰痛及腿痛等癥狀，大部分需要手術(shù)治療。 經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)于 1982 年由 Harms 和 Rolinger 首次提出[1]。 椎旁肌間隙入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù) (Wiltse- Open-TLIF)對于腰椎間盤突出癥的治療,療效確切，術(shù)中椎旁組織剝離較少，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢[2]。 該院在2016 年3 月—2019 年9 月選擇63 例退變性腰椎失穩(wěn)患者運(yùn)用Wiltse- Open-TLIF 手術(shù)治療。 分析其臨床療效療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 腰痛或伴有間歇性跛行。 （2）CT 或MRI 檢查示明顯腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，見圖1。(3)X 線[3]:①椎間隙狹窄改變;②腰椎過伸、過屈的側(cè)位像示臨近的椎體間矢狀成角超過11°或位移超過3 mm。(L5S1＞4 mm)或X 線片正位示棘突序列明顯異常;③椎間隙非對稱性變窄，見圖2。 (4）癥狀、體征與輔助檢查相吻合，相關(guān)術(shù)前檢查及術(shù)前評估無明顯手術(shù)禁忌證。（5）經(jīng)過3～6 個月嚴(yán)格保守?zé)o效，嚴(yán)重影響生活。

圖1 患者術(shù)前CT 片

圖2 患者術(shù)前X 線片

方便選取萬州區(qū)中醫(yī)院收治的126 例退變性腰椎失穩(wěn)癥的患者，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)并手術(shù)治療。分為兩組:TLIF 組 63 例，男 29 例，女 34 例;年齡(59.5±9.6)歲;L3/4節(jié)段 12 例,L4/5 節(jié)段 33 例；L5/S1 節(jié)段 18 例。 Wiltse-Open-TLIF 組 63 例，男 33 例，女 30 例；年齡(58.5±8.6)歲;L3/4 節(jié)段 9 例， L4/5 節(jié)段 30 例，L5/S1 節(jié)段 24 例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 該研究所選病例已經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)， 同時參與研究的患者本人及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均完善相應(yīng)輔助檢查、確診、術(shù)前討論及術(shù)前醫(yī)患溝通。

1.2.1 TLIF 組 全麻、俯臥位，后正中切口。 逐層顯露皮膚、皮下組織、于骨膜下剝離棘突旁肌肉組織，并暴露至需要融合節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外沿，C-臂透視下植入椎弓根螺釘， 安裝及固定雙側(cè)的鈦棒， 擰緊下位螺釘，用骨刀切掉顱側(cè)椎體的下關(guān)節(jié)突，再用骨鑿切除尾側(cè)椎體的部分上關(guān)節(jié)突，顯露下方韌帶并切除，顯露椎間孔，將硬膜及神經(jīng)根仔細(xì)保護(hù)后，將椎間盤髓核組織徹底摘除。 刮除上下終板的軟骨層，試模、選擇合適的椎間融合器。 利用試模撬撥及擰緊近端提拉螺釘?shù)穆菝边M(jìn)行復(fù)位，對椎體間隙前1/3 及對側(cè)間隙植入同種松質(zhì)骨并壓緊（同種松質(zhì)骨均取自減壓骨或者髂骨）。 植入椎間融合器，鎖緊進(jìn)行節(jié)段間壓縮并鎖緊螺釘，C-臂透視確認(rèn)內(nèi)固定及植入物位置。 安放負(fù)壓引流管，逐層縫合，術(shù)后DR 圖像見圖3。

圖3 TLIF 治療術(shù)后DR

1.2.2 Wiltse-Open-TLIF 組 全麻、俯臥位,椎旁短切口。 先癥狀側(cè)逐層顯露皮膚、皮下、深筋膜組，從多裂肌與最長肌間隙進(jìn)入，鈍性剝離直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于椎弓根進(jìn)針點(diǎn)處適當(dāng)顯露，植入定位針；對側(cè)采用相同方式植入定位針； 通過C-臂X 光機(jī)透視定位準(zhǔn)確后，拔除癥狀側(cè)定位針，骨蠟封住針孔，于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處向椎板方向適當(dāng)顯露顱側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分椎板及尾側(cè)椎體上關(guān)節(jié)突，用骨刀切掉顱側(cè)椎體的下關(guān)節(jié)突，再用骨鑿切除尾側(cè)椎體的部分上關(guān)節(jié)突，顯露下方韌帶并切除，顯露椎間孔，將硬膜及神經(jīng)根仔細(xì)保護(hù)后，將椎間盤髓核組織徹底摘除。 刮除上下終板的軟骨層，試模、選擇合適的椎間融合器（如雙側(cè)癥狀，雙側(cè)操作一致）。 利用試模對側(cè)撬撥復(fù)位，對椎體間隙前1/3 及對側(cè)間隙植入同種松質(zhì)骨并壓緊 （同種松質(zhì)骨均取自減壓骨或者髂骨），植入椎間融合器。 術(shù)后DR 圖像見圖4，于定位針孔處依次攻絲及植入椎弓根螺釘， 進(jìn)行節(jié)段間壓縮及鎖緊螺釘，C-臂透視內(nèi)固定及植入物位置滿意后。 于減壓側(cè)放入負(fù)壓引流管， 如雙側(cè)減壓， 雙側(cè)均植入引流管，逐層縫合。

圖4 患者Wiltse-Open-TLIF 治療術(shù)后DR 片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗炎、 止痛、 減輕神經(jīng)根水腫等常規(guī)處理。術(shù)后24 h 開始直腿抬高訓(xùn)練、Wiltse-Open-TLIF 組拔除引流管后腰背肌功能鍛煉，TLIF 組7 d 后腰背肌功能鍛煉；Wiltse-Open-TLIF 組患者拔除引流管后佩戴腰圍下床活動，TLIF 組患者在腰圍保護(hù)下拆線后下床活動，逐步加強(qiáng)腰背肌功能鍛練。

1.4 觀察指標(biāo)

對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥等采用(VAS 評分)及(ODI 評分)評估術(shù)前、術(shù)后情況。 出院前及術(shù)后 1、3、6個月分別攝X 線片，術(shù)后12 個月行CT 檢查，判定椎間融合等[4]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相應(yīng)指標(biāo)

TLIF 組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、住院時間均大于Wiltse-Open-TLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表 1；術(shù)中、術(shù)后照片見圖 1-2。 術(shù)后X 線正側(cè)位圖像見圖3。

2.2 兩組手術(shù)前后腰痛VAS 評分

同組患者術(shù)前與術(shù)后腰痛VAS 評分比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05); 術(shù)后1、3 個月Wiltse Open-TLIF組組腰痛VAS 評分明顯低于TLIF 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后 3、6、12 個月兩組腰痛 VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS 評分比較[（），分]

表2 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS 評分比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 月術(shù)后3 月術(shù)后6 月術(shù)后12 月Wiltse-open-tlif 組（n=63）TLIF 組（n=63）t 值P 值4.8±0.8 4.7±0.9 1.460 0.760 3.0±0.5 3.6±0.7 0.160 0.004 2.4±0.7 3.3±0.8 0.960 0.035 1.7±0.8 1.9±0.6 0.780 0.224 1.4±0.7 1.5±0.6 1.460 0.321

2.3 兩組手術(shù)前后下肢疼痛VAS 評分

同組患者術(shù)前術(shù)后下肢疼痛VAS 評分比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）; 兩組術(shù)后 1、3、6、12 月下肢VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表 3 兩組手術(shù)前后下肢疼痛 VAS 評分[（），分]

表 3 兩組手術(shù)前后下肢疼痛 VAS 評分[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 月術(shù)后3 月術(shù)后6 月術(shù)后12 月Wiltse-open-tlif 組（n=63）Tlif 組（n=63）t 值P 值4.6±0.7 4.7±0.9 1.080 0.835 3.4±0.7 3.8±0.4 0.200 0.07 2.4±0.5 2.3±0.7 1.280 0.132 1.6±0.9 1.7±0.6 0.670 0.264 1.6±0.8 1.4±0.9 0.970 0.652

2.4 兩組手術(shù)前后ODI 評分

同組患者術(shù)前與術(shù)后ODI 評分比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后 1、3、6、12 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4

表 4 兩組手術(shù)前后 ODI 評分[（），分]

表 4 兩組手術(shù)前后 ODI 評分[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)后3 月術(shù)后6 月術(shù)后12 月Wiltse-open-tlif 組（n=63）TLIF 組（n=63）t 值P 值60.2±5.6 62.3±4.7 0.760 0.597 31.0±03.8 55.2±5.6 0.860 0.018 28.9±2.6 46.4±4.3 1.260 0.046 24.2±2.9 22.6±3.2 0.280 0.312 20.3±3.5 20.7±2.4 0.620 0.353

2.5 兩組椎間融合情況

根據(jù)融合情況采用Mayer 等的CT 椎間融合評價指標(biāo)[5]進(jìn)行評價，Wiltse-Open-TLIF 組Ⅰ級融合 51 例（80.9%），Ⅱ級融合 12 例（19.1%）；TLIF 組Ⅰ級融合49例（77.8%），Ⅱ級融合 14 例（22.2%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），126 例患者隨訪均獲得滿意療效，見表5。

表5 兩組椎間融合情況比較[n(%)]

3 討論

退變性腰椎不穩(wěn)癥是脊柱外科的常見病和多發(fā)病。 椎間盤、韌帶組織及椎小關(guān)節(jié)的退變導(dǎo)致腰椎管狹窄及椎體滑移， 從而出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等癥狀。 在該研究中，Wiltse-open-TLIF 組與 TLIF 組術(shù)中出血量[(98.34±7.48)mL、(165.6±10.57)mL]、術(shù)后引流量[(48.12±6.53)mL、(127.32±23.64)mL]、術(shù)后臥床時間[（4.32±1.75)d、(11.18±3.26）d]、住院時間[（8.57±2.65)d、(12.32±2.57）d]，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后下肢疼痛VAS評分、ODI 評分、遠(yuǎn)期療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在學(xué)者孫金星[6]腰椎退變性研究中，Wiltse-open-TLIF 手術(shù)治療退變性腰椎失穩(wěn)方法術(shù)中恢復(fù)情況（痊愈率86.3%）與TLIF 手術(shù)治療（痊愈率75.8%）之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）,Wiltse-open-TLIF 手術(shù)治療組患者住院時間 （6.52±1.13）d 與TLIF 治療住院時間（10.36±2.02）d 之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），即Wiltse-open-TLIF 手術(shù)治療退變性腰椎失穩(wěn)具有更好的臨床效果， 同時其認(rèn)為腰椎退變性不穩(wěn)分為3 期:第一期為退變期，二期為不穩(wěn)期，三期為穩(wěn)定重建期。 其中第一期與第三期脊柱仍為相對穩(wěn)定期， 第二期患者脊柱不穩(wěn)，需行內(nèi)固定融合手術(shù)，第三期患者由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成使脊柱獲得重新穩(wěn)定， 但關(guān)節(jié)突增生硬化將可能導(dǎo)致中央椎管及神經(jīng)根管的狹窄， 壓迫脊髓及神經(jīng)根造成腰部疼痛及下肢放射痛，可以選擇手術(shù)。TLIF 手術(shù)是治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的常規(guī)手段，該手術(shù)需要大量剝離椎旁肌肉，易引起肌肉缺血壞死與附帶神經(jīng)功能破壞， 術(shù)后易引發(fā)腰背痛及肌肉萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。 研究表明減少肌肉剝離范圍可有效減少術(shù)中肌肉損傷、 預(yù)防術(shù)后多裂肌萎縮[8]對于快速康復(fù)及縮短住院時間極其重要。 植骨融合是保持減壓效果避免內(nèi)固定失敗的根本[9]。 所以對于退變性腰椎失穩(wěn)患者的治療需要重點(diǎn)關(guān)注如下事項:①保障椎間的融合:需要適當(dāng)?shù)谋┞?，有效減壓、處理好椎間隙內(nèi)的髓核組織及終板軟骨， 創(chuàng)造出更好地融合條件；②盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷；③更快恢復(fù)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比（）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后臥床時間(d) 住院時間(d)Wiltse-open-tlif 組（n=63）TLIF 組（n=63）t 值P 值120.25±26.35 196.5±12.64 1.760 0.034 98.34±7.48 165.6±10.57 4.890 0.028 48.12±6.53 127.32±23.64 2.760 0.016 4.32±1.75 11.18±3.26 5.280 0.042 8.57±2.65 12.32±2.57 4.630 0.038

綜上所述，通過Wiltse-Open-TLIF 與TLIF 手術(shù)在治療該類疾病時的對比分析，Wiltse-Open-TLIF 手術(shù)只需做很小的切口剝離肌肉， 進(jìn)而減少對患者肌肉的損傷，同時，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間短、術(shù)后引流量少，術(shù)后快速康復(fù)，縮短患者住院時間。 因此，Wiltse-Open-TLIF 手術(shù)治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的臨床效果較為理想，預(yù)后優(yōu)良。 該手術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，在患者無法承擔(dān)MIS-TLIF 費(fèi)用的基層醫(yī)院，尤其重要。