鄧青,劉佳,楊君素

曲靖市第一人民醫(yī)院神經內科，云南曲靖 655000

延髓（medulla oblongata）含有較多密集的神經核及神經纖維，包括舌下神經、皮質脊髓束、脊髓丘腦束、疑核、前庭神經核、網狀纖維、三叉神經脊束核、脊髓小腦束、內側丘系等[1-2]。 延髓主要血供來源于雙側的椎動脈、小腦下后動脈、脊髓前動脈、脊髓后動脈及其發(fā)出的分支，包括前內側支（也稱旁正中支）、前外側支、外側支和背側支，且側支循環(huán)豐富。 根據血供的分布，可將延髓分為腹內側、腹外側、外側和背側4 部分[3-4]。 在影像學矢狀位可將延髓分為3 部分: 上段為延髓腦橋溝至小腦下腳，中段為小腦下腳至下橄欖，下段為下橄欖至枕骨大孔。 延髓解剖結構復雜，神經核團及纖維分布密集，導致延髓梗死臨床表現復雜多樣，尤其MMI 臨床表現大多不典型，誤診率高。

1 延髓梗死（MI）各類綜合征的臨床特點

延髓外側梗死（LMI）在延髓梗死中較多見，發(fā)生于延髓中段和上段， 常見病因為動脈粥樣硬化引起小腦后下動脈 （posterior Inferior cerebellar artery ，PICA）以及椎動脈（vertebral artery, VA）閉塞，其他少見病因包括椎動脈夾層、椎動脈發(fā)育不良、有機磷中毒、毒蝎咬傷等[5-6]。 病灶主要累及前庭神經核、疑核、孤束核、三叉神經脊束核、脊髓丘腦側束、脊髓小腦束等結構。LMI 臨床表現多樣，以Wallenberg 綜合征最為常見，也可表現為部分性延髓外側綜合征，如Avellis 綜合征、Babinski-Nageotte 綜合征、Cestan-Chenais 綜合征及 Opalski 綜合征等。 其中 Babinski-Nageotte 綜合征、Cestan-Chenais 綜合征及Opalski 綜合征又被認為是 Wallenberg 綜合征的變異分型或命名為Wallenberg 疊加綜合征，臨床上較為罕見。LMI 各綜合征的臨床特點、損傷部位見表1。

Wallenberg 綜合征又名延髓背外側綜合征，在LMI中發(fā)生率較高，是后循環(huán)缺血性卒中的典型表現之一。這一概念于1895 年由Wallenberg 率先提出。 研究顯示Wallenberg 綜合征的主要病因為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊或動脈粥樣硬化致小腦后下動脈、椎動脈血栓形成[7-8]。Wallenberg 綜合征典型的臨床表現5 大主征[4]:①前庭神經核及前庭小腦束損害[9]引起頭暈、惡心、嘔吐、眼震；②疑核、舌咽、迷走神經損害引起飲水嗆咳、吞咽障礙、聲音嘶啞，病灶側軟腭麻痹和咽反射消失；③三叉神經脊束核、脊髓丘腦側束損害引起交叉性感覺障礙；④交感神經下行纖維損害引起Horner 綜合征； ⑤繩狀體、 脊髓小腦束及小腦下角損害引起病灶側小腦共濟失調。臨床實踐中，Wallenberg 綜合征的表現復雜多樣，僅部分患者臨床表現典型。 近年來隨著對LMI 的深入研究， 國內外對于延髓背外側綜合征不典型病例均有報道，多表現為單純性感覺障礙。 延髓外側梗死的感覺障礙可表現為8 種類型:典型的交叉性感覺障礙、病灶對側面部及軀體痛溫覺障礙、 雙側面部及病灶對側軀體感覺障礙、僅病灶對側軀體感覺障礙、僅病灶側面部感覺障礙、僅雙側面部感覺障礙、僅病灶對側面部痛溫覺障礙、僅雙側軀體感覺障礙。 Hongo 等[10]報道1 例LMI 患者表現為梗死灶對側T6 平面以下淺感覺減退;Kon 等[11]報道1 例LMI 患者僅表現為病灶對側T8 平面以下痛、溫覺減退。 胡杰等[12]的臨床研究中報道24 例LMI 患者表現為偏癱、面神經麻痹、復視等非典型癥狀。王俠月等[13]報道1 例以單肢感覺障礙為首發(fā)癥狀的LMI 患者，為延髓下部后外側梗死所致。 導致延髓背外側綜合征患者出現不典型臨床表現的原因復雜多樣，可能與延髓供血動脈的變異，豐富的側支循環(huán)，梗死部位及病灶周圍水腫范圍均有關。

Avellis 綜合征又稱為脊髓丘腦束-疑核綜合征或疑核-脊髓-丘腦束麻痹綜合征，于1891 年由德國醫(yī)師Avellis 首次提出。 本病在臨床上較罕見，目前國內文獻僅有11 例報道。 常見病因為動脈粥樣硬化累及椎動脈延髓支所致延髓梗死，也有報道少見病因如顱腦外傷、感染相關性動脈炎、風濕性血管炎、潰瘍性結腸炎、伯氏疏螺旋體感染等[14]。 目前研究認為，Avellis 綜合征病灶多局限于延髓水平， 主要受累區(qū)域為疑核及脊髓丘腦側束，臨床表現為:①疑核受損引起的吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽反射消失；②脊髓丘腦側束受損引起的病灶對側肢體痛溫覺減退。 也可因病灶累及周圍神經結構而出現臨床表現的疊加， 如累及舌下神經核引起伸舌偏向對側， 累及孤束核發(fā)出的已交叉過來的上行纖維引起對側舌味覺減退， 累及三叉神經脊束核發(fā)出的已交叉過來的上行纖維（腹側三叉丘腦束）引起對側面部淺感覺障礙，累及內側縱束引起眼震，累及交感神經纖維可出現同側Horner 征等。 病灶一般不累及錐體束、內側丘系、三叉神經脊束核及繩狀體，臨床表現多無肢體運動障礙、深感覺障礙、交叉性感覺障礙及共濟失調。國內報道的11 例Avellis 綜合征患者均為動脈粥樣硬化所致，其中臨床表現為頭暈7 例、吞咽困難8 例、聲音嘶啞4 例、病灶側 Horner 綜合征3 例、軟腭上抬受限7 例，對側面部、肢體痛溫覺障礙11 例。 其中劉衛(wèi)剛等[15]報道的1 例伴有周圍性面癱的Avellis 綜合征患者， 結合影像學檢查考慮為閉塞的延髓支動脈末端分布至腦橋，病灶同時累及延髓及腦橋所致，系個體差異。Avellis 綜合征在臨床中極少見，且頭部MRI 顯示為自延髓中外側表面向背內側實質內延伸的條帶狀病灶，影像上不易發(fā)現病灶，故極易誤診。

表1 延髓外側梗死（LMI）各綜合征臨床分型

Babinski-Nageotte 綜合征又稱延髓被蓋麻痹綜合征，為Wallenberg 綜合征罕見的變異分型，臨床上較為罕見。 于 1902 年由 Babinski-Nageotte 首次報道。Babinski-Nageotte 綜合征病灶由延髓背外側向內側擴展，在Wallenberg 綜合征臨床表現的基礎上，因病灶累及同側皮質脊髓束而出現對側肢體活動障礙。 影像學上頭部MRI 表現為延髓內側與背外側同時受累。 國內外文獻對該病報道均較少，目前國內報道有5 例，病因均為動脈粥樣硬化導致血管閉塞同時累及小腦后下動脈和脊髓前動脈，臨床表現[16]:多見頭暈、惡心、嘔吐，共濟失調，對側肢體偏癱；部分病例可有吞咽困難、聲音嘶啞、 飲水嗆咳、 雙眼水平眼震、 交叉性感覺障礙、Horner 征。 多數患者首發(fā)癥狀僅為頭暈、惡心、嘔吐或僅為吞咽困難、聲音嘶啞，因病程中逐漸出現肢體活動障礙，結合影像學檢查才得以診斷該病。 病灶未累及小腦下腳的Babinski-Nageotte 綜合征則稱為Cestan-Chenais 綜合征，臨床表現無同側共濟失調。 該病較罕見，近年來國內外文獻均未見相關報道。

Opalski 綜合征被認為是Wallenberg 綜合征的特殊變異型， 臨床表現為Wallenberg 綜合征伴有病灶側肢體偏癱，于1946 年由Opalski 首先提出并報道。 該病臨床并不多見，Opalski 認為其病因是病灶累及延髓錐體交叉后的皮質脊髓束所致。 近年來在Uemura 等[17]的研究中也得出與Opalski 一致的研究結論。Opalski 綜合征病灶主要位于延髓背外側偏中下部，可累及小腦、高位頸髓及枕神經，少累及延髓上部[18]，這與Wallenberg 綜合征不同，后者病灶主要位于延髓背外側偏上部。 若病灶累及小腦出現共濟失調， 累及高位頸髓出現排便障礙等，累及枕神經出現枕部疼痛不適。 少見患者病灶累及延髓嘔吐中樞出現嘔吐，累及呼吸中樞可出現呃逆，其臨床表現多樣。 目前國內外文獻對Opalski 綜合征病例均有報道，國內報道共有18 例，這些患者臨床表現均有典型Wallenberg 綜合征及同側肢體無力， 多為輕偏癱，其中8/18 例伴有病灶側上肢麻木感（可能為楔束或楔束核受累），4/18 例伴有枕部疼痛（枕神經受損），2/18 例伴有上肢深感覺障礙（一側楔束核受累）。 Opalski綜合征在臨床中少見， 需結合臨床表現及頭部MRI 檢查來明確診斷。

延髓內側梗死（MMI）于 1908 年由 Spiller 首次報道， 是臨床較少見的缺血性腦卒中， 主要累及延髓上段。 研究表明，MMI 約占腦梗死的0.5%～1.5%，占延髓梗死的25%以下[19]。其病因可能為椎動脈或脊髓前動脈狹窄或閉塞致延髓穿通支堵塞， 其他少見病因包括腦小血管病、血管夾層、栓塞等。 MMI 主要損傷舌下神經核、錐體束、內側丘系、內側縱束、皮質脊髓束、舌下神經，臨床表現以深感覺障礙、舌癱、肢體癱瘓為主要特征[20]，其次是共濟失調、中樞性面舌癱、眼震等，而頭痛、意識障礙等癥狀較少見。 有學者根據血管分布及臨床表現將MMI 分為4 型[21]:內側綜合征經典型，包括經典Dejerine 綜合征，Spiller 綜合征，Jackson 綜合征;感覺運動性卒中;純運動性卒中;雙 側 延 髓 內 側 梗 死（bilateral medial bulbar infarction，BMMI）。 MMI 各綜合征的臨床特點、損傷部位見表2。

Dejerine 綜合征也稱延髓旁正中綜合征，為臨床最經典的MMI 類型。 Dejerine 于1914 年首次總結延髓梗死三聯征，并命名為Dejerine 綜合征[22]。 其常見病因為動脈粥樣硬化所致延髓前正中穿支動脈閉塞， 也有少見病因被報道，如脊髓前動脈栓塞、梅毒性動脈炎、椎動脈瘤、腦膜瘤壓迫等，病變位于延髓中腹側。 Dejerine綜合征典型臨床表現為三聯征: ①病灶對側肢體偏癱（腹側錐體束受損）；②病灶對側深感覺障礙（內側丘系受損）；③病灶側核下性舌下神經癱（舌下神經受損）。典型的Dejerine 綜合征在臨床中并不多見，近年來國內外相關文獻報道多集中于臨床表現不典型的MMI 病例。

Spiller 綜合征于1908 年由Spiller 首次提出并報道，后將其命名為Spiller 綜合征。 常見病因為動脈粥樣硬化導致旁正中穿支動脈閉塞。 Spiller 綜合征與Dejerine 綜合征病變均累及內側丘系，但前者病變范圍更廣，可累及舌下神經核出現病灶側核性舌下神經癱，臨床表現為舌肌萎縮和纖顫。 其臨床主要表現包括:①病灶對側肢體偏癱（錐體束受損）；②病灶對側深感覺障礙（內側丘系受損）；③病灶側核性舌下神經癱（舌下神經核受損）。 該病臨床極為罕見，國外報道較少，國內未見相關報道。

Jackson 綜合征為內側綜合征經典型的一種， 臨床較罕見。 其常見病因為動脈粥樣硬化導致脊髓前動脈閉塞，少見病因為椎動脈夾層與動脈瘤、動脈血管炎癥性[23]等。Jackson 綜合征病灶位于延髓上部平面、下橄欖核前部及內側區(qū)，與前述兩種綜合征不同，該病可累及迷走神經、副神經而出現相應臨床癥狀，但無內側丘系受損所致深感覺障礙。Jackson 綜合征主要臨床表現為:①病灶側核下性舌下神經癱（舌下神經受損）；②病灶對側肢體偏癱（錐體束受損）；③可因迷走神經、副神經受累，出現構音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳及不能向同側轉頸、不能聳肩等。Jackson 綜合征臨床罕見且癥狀可不典型，易被忽視。 臨床中若遇到舌下神經癱的患者，應早期積極完善頭顱MRI 及DWI 檢查，爭取早診斷、早治療。

感覺運動性卒中患者無舌下神經受損， 臨床主要表現為深感覺障礙、病灶對側輕偏癱，但無舌癱。

純運動性卒中也稱單純輕偏癱。 病灶累及錐體束，患者無舌下神經以及內側丘系損傷表現， 臨床僅表現為病灶對側肢體偏癱。

雙側延髓內側梗死（BMMI）由Davison 首次報道，臨床較少見，約占延髓內側梗死的14%[24]。 BMMI 常見病因為椎-基底動脈粥樣硬化， 少見病因為血管變異、血液成分異常、血管炎、椎動脈狹窄[25]。 其中，血管變異通常為延髓上部供血的脊髓前動脈[26]合并為單只血管向下部供血，或雙側脊髓前動脈起源于同一側椎動脈?；颊吲R床常表現為:急性或進展性的四肢癱瘓；雙側深感覺障礙；雙側舌下神經麻痹所致吞咽困難；還可出現眩暈、眼震、發(fā)音困難、構音障礙、呼吸衰竭等。 近年來，隨著人們的重視程度加深及影像學技術發(fā)展， 國內外對該病的研究及病例報道均較多見， 患者臨床表現輕重不一，與神經受損部位有關，嚴重者可表現為呼吸衰竭、肢體癱瘓、深感覺障礙，輕者僅表現為眩暈、眼震。影像學頭顱MRI 檢查可見BMMI 病灶呈“心型”“Y 型”“V 型”[27-29]。 “心型”病灶主要累及從脊髓錐體束到橋腦的內側縱束， 患者常表現為較嚴重的四肢癱瘓， 預后差。 “Y 型”及“V 型”病灶主要累及雙側錐體束，通常臨床表現較輕，預后相對較好。 該病早期錐體束受損癥狀不明顯，臨床易誤診為吉蘭-巴雷綜合征[30]或高位脊髓病變[31]。

2 MI 特殊類型臨床特點

延髓半切綜合征又稱Reinhold 綜合征， 為半側延髓病變， 即同側延髓內側及背外側區(qū)同時發(fā)生梗死所表現出的一組臨床綜合征。 其主要病因為椎動脈閉塞，多見于動脈粥樣硬化，少見病因包括椎動脈夾層、血管變異、動脈炎、視神經脊髓炎、多發(fā)性硬化等。 其臨床表現同時具有Wallenberg 綜合征及Dejerine 綜合征的癥狀。 Reinhold 綜合征的表現可不典型，但具有同側舌癱及舌肌萎縮是診斷Reinhold 綜合征的必備條件， 臨床以此區(qū)別于Babinski-Nageotte 綜合征及Cestan-Chenais 綜合征。此外，若梗死灶累及延髓尾端錐體交叉以下，則合并同側肢體中樞性癱瘓；若梗死灶同時累及錐體交叉前后的錐體束，則出現四肢中樞性癱瘓。 延髓半側梗死典型的影像學表現為以延髓中線為界的半切樣征象。 該病臨床不多見，國內外報道較少，目前尚缺乏系統(tǒng)的臨床研究。

中樞性肺泡低通氣綜合征又稱Ondine"s curse 綜合征。 人類自主呼吸的中樞在延髓，分為背側中樞（延髓孤束核）及腹側中樞（包括疑核、迷走神經背核及位于腦干下部和上段頸髓的延髓網狀結構）。 引起中樞性肺泡低通氣綜合征的主要病因為延髓卒中， 少見于延髓腫瘤、感染、脫髓鞘疾病或缺血缺氧性腦病等。 發(fā)病機制為病灶累及呼吸中樞， 機體對低氧及二氧化碳潴留的興奮性降低，出現呼吸抑制、呼吸衰竭。 目前尚無該綜合征的診斷標準， 臨床常表現為患者在睡眠或安靜狀態(tài)下出現呼吸困難及呼吸暫停， 給予機械輔助通氣后癥狀可明顯改善。 據相關文獻報道，所有類型的延髓綜合征均可合并Ondine"s curse 綜合征，據國內外文獻報道左側延髓梗死的患者更易出現中樞性呼吸衰竭，故認為左側為呼吸優(yōu)勢側，且病灶越靠近中線越易合并呼吸障礙[32]。另有文獻報道，與單側延髓梗死相比，雙側延髓內側梗死合并呼吸衰竭的發(fā)生率更高[33]。所有類型的延髓梗死的患者一旦合并Ondine"s curse 綜合征往往是致死性的。

3 預后

延髓梗死的預后與梗死部位、病變范圍、缺血嚴重程度、側支循環(huán)的豐富程度及代償能力[34]、臨床治療及個體差異均密切相關。一般來說，MMI 患者相對LMI 患者預后較好，可能與MMI 主要累及延髓上段有關。延髓中下段的梗死常因累及呼吸中樞而預后較差， 延髓上段梗死預后相對較好。 國外近期研究結果表明， 部分LMI 患者存在心血管自主調節(jié)能力下降[35]，近年來國內也有延髓梗死所致反復竇性停搏的病例報道[36]，故在急性期應嚴密監(jiān)測生命體征，改善預后。 BMMI 容易合并呼吸衰竭，預后往往較差，其中“心型”梗死較“Y/V 型”梗死預后差。 另外，頸交感神經存在控制心臟電活動的分支，若病灶累及該部位存在心跳驟停、猝死風險。 故對于可疑延髓下段梗死的患者，必須引起高度重視，積極完善頭顱MRI 及DWI 檢查以明確診斷， 積極治療，密切觀察病情變化情況，及時處理并發(fā)癥。

4 小結

延髓梗死綜合征是最常見的腦干綜合征， 因延髓內神經核、神經纖維較多且分布密集，動脈供血區(qū)域復雜，梗死灶累及不同部位出現不同臨床癥狀，故MI 臨床表現復雜多樣，且癥狀多不典型。 近年來隨著影像學技術的發(fā)展，延髓梗死的檢出率逐年上升，人們對于其的關注度、重視程度及認識度也不斷增長，特殊類型延髓梗死逐漸被報道， 且部分病例在疾病早期曾被誤診為腦干腦炎、吉蘭-巴雷綜合征或脊髓病變，部分延髓梗死患者病情呈進展性加重，預后極差。 該文針對延髓梗死的病因、臨床表現及預后做出歸納總結，有助于臨床早期診斷及治療，對疾病的預后具有重要意義。

表2 延髓內側梗死（MMI）各綜合征臨床分型