施佳艷

宮腔粘連是婦科常見疾病之一，是引起繼發(fā)不孕的重要因素，嚴(yán)重影響女性的身心健康。隨著近年來我國人工流產(chǎn)人數(shù)及次數(shù)的增加，宮腔粘連的發(fā)生率呈逐年增加趨勢，病人往往以不孕和月經(jīng)異常就診。研究[1-2]顯示，引起宮腔粘連的發(fā)生與機(jī)械損傷、感染、子宮內(nèi)膜環(huán)境等多種因素有關(guān)，積極探討引起宮腔粘連的相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取積極的防治措施，對(duì)降低宮腔粘連的發(fā)生率具有重要的臨床意義。本研究選取我院收治的38例宮腔粘連病人作為研究對(duì)象，就宮腔粘連發(fā)生的高危因素作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月行宮腔鏡檢查的213例病人作為研究對(duì)象，將其中經(jīng)宮腔鏡確診的38例宮腔粘連病人作為粘連組，其余175例未發(fā)生粘連者作為對(duì)照組。粘連組年齡21～48(29.1±5.2)歲；產(chǎn)次(2.2±0.5)次；孕次(3.6±0.8)次；剖宮產(chǎn)史26例。對(duì)照組年齡20～50(29.5±6.1)歲；產(chǎn)次(2.4±0.7)次；孕次(3.4±0.6)次；剖宮產(chǎn)史102例。2組年齡、產(chǎn)次、孕次和剖宮產(chǎn)史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t年齡=0.38，t產(chǎn)次=1.67，t孕次=1.75，P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：均內(nèi)鏡檢查證實(shí)，符合美國生育協(xié)會(huì)宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1988年)；無心肺肝腎功能不全，能耐受宮腔鏡手術(shù)操作；具有完備的病歷和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合檢查；合并有惡性腫瘤、血液性疾病；病歷資料不全；合并全身急慢性感染；卵巢功能異常。

1.2 方法 所有入選者在月經(jīng)干凈后的1周內(nèi)，常規(guī)行宮腔鏡檢查。采用腰硬聯(lián)合麻醉，病人取截石位，先擴(kuò)張宮頸管，宮腔鏡緩慢經(jīng)宮頸進(jìn)入宮腔，對(duì)宮腔粘連的程度及范圍進(jìn)行觀察。

采用門診問卷調(diào)查的方式，詳細(xì)記錄病人的一般資料。包括年齡、產(chǎn)次、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、合并盆腔炎(除外子宮內(nèi)膜炎，包括輸卵管炎、盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫)、放置節(jié)育環(huán)、剖宮產(chǎn)史、診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜炎、人工流產(chǎn)方式(無痛/有痛)、妊娠期宮腔操作次數(shù)、非妊娠期宮腔操作次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標(biāo)。其中人工流產(chǎn)次數(shù)特指意外妊娠者；妊娠期宮腔操作包括稽留流產(chǎn)、人工流產(chǎn)不全、引產(chǎn)清宮、葡萄胎清宮、胎盤殘留等；非妊娠期宮腔操作次數(shù)包括宮頸及子宮內(nèi)膜的良性病變的治療、宮腔粘連的再次治療、子宮肌瘤的挖除等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生宮腔粘連的單因素分析 粘連組人工流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期宮腔操作次數(shù)、非妊娠期宮腔操作次數(shù)、BMI、合并盆腔炎率、放置節(jié)育環(huán)率、子宮內(nèi)膜炎率均高于對(duì)照組(P<0.01)(見表1)。

表1 發(fā)生宮腔粘連的單因素分析

2.2 發(fā)生宮腔粘連的多因素分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示,人工流產(chǎn)次數(shù)多、有子宮內(nèi)膜炎、妊娠期宮腔操作次數(shù)多、BMI高是宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 發(fā)生宮腔粘連的logistic回歸分析

3 討論

外源性創(chuàng)傷可引起子宮內(nèi)膜的損傷，使子宮壁相互粘著，從而導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞。宮腔粘連因粘連部位及程度不同表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)不孕、月經(jīng)過少、閉經(jīng)或流產(chǎn)等，是繼發(fā)性不孕發(fā)生的重要因素之一[3-4]。

目前有關(guān)宮腔粘連研究較多，其發(fā)病機(jī)制還存在著爭議，也提出了不同的學(xué)說，包括神經(jīng)反射學(xué)說、創(chuàng)傷學(xué)說、低雌激素狀態(tài)學(xué)說、感染學(xué)說、纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說及神經(jīng)反射學(xué)說等[5-6]。在實(shí)施清宮的過程中，不恰當(dāng)?shù)牟僮?，如吸刮時(shí)間較長、負(fù)壓太大以及高能量損失等，子宮內(nèi)膜基底容易受到破壞，當(dāng)內(nèi)膜自我修復(fù)降低，可引起一系列的炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致子宮前后壁發(fā)生纖維化而形成宮腔粘連。另外，在創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，子宮內(nèi)膜容易誘發(fā)感染，致病菌以支原體、衣原體、結(jié)核等多見。宮腔操作可引起子宮頸內(nèi)口反射性神經(jīng)痙攣引起宮腔積血、積液，并可能降低對(duì)卵巢激素的反應(yīng)。宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展可能是以上因素共同作用的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)次數(shù)、子宮內(nèi)膜炎、妊娠期宮腔操作次數(shù)、BMI是宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究[7-9]結(jié)果一致。提示宮腔操作次數(shù)越多，發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)就越高，其中子宮內(nèi)膜炎也是導(dǎo)致宮腔粘連的重要的因素之一。

結(jié)合相關(guān)研究[10-12]成果及本研究結(jié)果，為預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，首先，需要加強(qiáng)避孕宣教，減少意外懷孕概率；其次加強(qiáng)臨床醫(yī)生的技能培訓(xùn)，操作要輕柔，最大限度減少內(nèi)膜損傷，相關(guān)操作完成后常規(guī)給予雌激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生，有助于創(chuàng)面修復(fù)和愈合；再次，宮腔粘連的分離盡量在宮腔鏡直視下完成，不盲目操作，以免再次發(fā)生宮腔粘連；最后，鑒于宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染是導(dǎo)致宮腔粘連的重要危險(xiǎn)因素，在宮腔操作后適當(dāng)給予抗生素有助于預(yù)防粘連的發(fā)生。另外，值得注意的是，對(duì)于低BMI病人需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

總之，誘發(fā)宮腔粘連的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，積極探討誘發(fā)宮腔粘連的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并采取積極有效的預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生有重要臨床意義。