周海川，高 青，張 平△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁平醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 405200；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

肝臟和腸道是共同的胚胎學(xué)起源，其在結(jié)構(gòu)和功能上有著較多病理生理學(xué)聯(lián)系，腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生大量腸源性毒素[如內(nèi)毒素脂多糖(LPS)]，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，腸道致病菌和LPS大量移位，經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，激活肝臟Kupffer細(xì)胞(KCs)，促進(jìn)其分泌腫瘤壞死因子(TNF)-α來發(fā)揮防御作用。肝臟調(diào)節(jié)KCs代謝和清除LPS，通過膽汁分泌影響腸道功能，肝臟和腸道的相互作用稱為“腸-肝軸”。目前，“腸-肝軸”學(xué)說已被廣泛應(yīng)用到肝臟疾病發(fā)病機(jī)制的研究和治療中。改善腸道菌群對肝臟疾病的治療有利，這體現(xiàn)在使用腸道微生態(tài)制劑能夠改善肝臟疾病的病理進(jìn)程。將益生菌運用于肝臟疾病治療，主要通過改善腸道菌群、提高腸黏膜屏障功能及腸道免疫修復(fù)，來改善肝臟病變。恩替卡韋(ETV)在核苷類似物抗乙型肝炎病毒藥物中具有高耐藥基因屏障、低耐藥率[1]。作為抗乙型肝炎病毒的一線用藥[2]，ETV的使用人群眾多，但罕見有關(guān)ETV等核苷類似物抗乙型肝炎病毒藥物會對腸道菌群產(chǎn)生影響的研究。本研究通過比較慢性乙型肝炎患者ETV抗病毒治療前后腸道菌群的變化，探索ETV對慢性乙型肝炎患者腸道菌群可能產(chǎn)生的影響，進(jìn)一步了解血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及乙型肝炎病毒DNA(HBV-DNA)含量與腸道菌群變化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4-9月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁平醫(yī)院慢性乙型肝炎患者87例作為研究對象。其中，男59例，平均年齡(48±11)歲；女28例，平均年齡(50±10)歲。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者治療前1個月未服用抗菌藥物、益生元、益生菌、合生元、質(zhì)子泵抑制劑、抗乙型肝炎病毒藥物、促胃腸道動力藥物等可能影響腸道菌群的藥物，無合并細(xì)菌感染、糖尿病、其他類型肝病、腫瘤、肥胖等疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，所有患者都簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方案 ETV(江西青峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100141)口服治療，1次/天、每次0.5 mg，連續(xù)治療12周。治療開始前及結(jié)束時采集患者血清及糞便樣本。

1.2.2血清ALT、AST、HBV-DNA載量檢測 治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用美國貝克曼庫爾特公司C8000全自動生化分析儀檢測血清ALT、AST水平，采用實時熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測血清HBV-DNA載量。

1.2.3腸道優(yōu)勢菌群檢測 采集患者新鮮糞便標(biāo)本1 g，用無菌生理鹽水連續(xù)10倍稀釋法制成稀釋液，分別接種在選擇性培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)。采用美國生物梅里埃全自動微生物鑒定儀對ETV治療前后腸道菌群進(jìn)行檢測。取每克濕重糞便中菌落形成單位的對數(shù)值(IgCFU/g)作為檢測結(jié)果。將標(biāo)本分別接種在選擇性培養(yǎng)基上培養(yǎng)，運用平板活菌計數(shù)法計算菌落數(shù)，如果出現(xiàn)球菌數(shù)量大于或等于40%的情況，可算作腸道菌群失調(diào)。

1.2.4觀察指標(biāo) ETV治療前后ALT、AST、HBV-DNA載量及腸道菌群變化情況。

2 結(jié) 果

2.1患者治療前后血清ALT、AST及HBV-DNA含量比較 與治療前比較，治療后患者血清ALT、AST、HBV-DNA含量均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后血清ALT、AST及HBV-DNA含量比較

2.2患者治療前后患者腸道菌群比較 與治療前比較，治療后雙歧桿菌、乳桿菌增加，梭菌、腸球菌、腸桿菌減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ETV治療前后患者腸道菌群比較

3 討 論

人體消化道中存在病毒、細(xì)菌、衣原體、真菌等微生物群體，其中以細(xì)菌為主。腸道內(nèi)細(xì)菌約有400～500個菌種，近200萬個基因，是機(jī)體中細(xì)胞數(shù)量最多的獨特組織器官，整體保持在一個相對恒定的狀態(tài)，具有“指紋樣”的獨特性[4-5]。任何精神上或外界環(huán)境的變化，均可引起腸道微環(huán)境的紊亂[6]。李蘭娟[7]報道，腸道菌群和肝臟疾病之間存在非常緊密的聯(lián)系。機(jī)體通常會經(jīng)過自身代償，排泄過多的異常菌群，恢復(fù)穩(wěn)定的菌群狀態(tài)。

慢性乙型肝炎患者肝臟功能出現(xiàn)異常，使腸道動力障礙，膽汁分泌受損，腸道去垢作用削弱，致病菌黏附和生長的機(jī)會增加，胃腸道淤血，腸黏膜通透性增加，腸道菌群紊亂，可導(dǎo)致高內(nèi)毒血癥[8-9]。腸道屏障功能發(fā)生障礙，細(xì)菌及內(nèi)毒素可從腸道進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)、腹腔外臟器(肝、脾、腎等)和血液，造成內(nèi)源性感染。而且，腸道菌群失調(diào)也會對患者肝臟功能造成損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響肝硬化患者的預(yù)后[10]。本研究通過檢測慢性乙型肝炎患者ETV治療前后糞便標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后患者血清ALT、AST、HBV-DNA含量均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前,患者存在血清ALT、AST、HBV-DNA載量升高，腸道菌群失調(diào)，腸道微生態(tài)平衡紊亂等現(xiàn)象。ETV治療后，患者血清ALT、AST明顯下降，肝臟功能恢復(fù)正常，HBV-DNA載量顯著降低，病毒復(fù)制得到抑制，腸道微生態(tài)得到改善。本研究表明，患者血清ALT、AST、HBV-DNA載量與腸道菌群具有相關(guān)性，具體表現(xiàn)為患者肝臟功能受損時血清ALT、AST升高，HBV-DNA復(fù)制活躍，病毒載量高。腸道菌群以梭菌、腸桿菌、腸球菌為主，存在腸道菌群失調(diào)；ETV治療后，患者肝臟功能得到改善，腸道菌群以雙歧桿菌、乳桿菌為主，腸道菌群失調(diào)情況有所改善。慢性乙型肝炎患者肝小葉壞死、肝細(xì)胞再生和儲脂細(xì)胞分化與內(nèi)毒素有直接聯(lián)系。有研究將HBV感染的慢性重型肝炎、慢性肝炎患者與健康對照者比較，發(fā)現(xiàn)前兩者腸道有益菌數(shù)量下降，腸道致病菌增加，腸道定植抗力下降，其中以慢性重型肝炎患者的腸道定植抗力下降最明顯，提示腸道定植抗力與肝炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。改善慢性肝炎有助于提高腸道定植力，增加腸道有益菌數(shù)量，減少致病菌，從而改善腸道微生態(tài)。ETV可能從以下方面提高腸道定植力：(1)ETV通過抑制體內(nèi)HBV病毒含量，降低HBV對機(jī)體免疫的刺激，減少抑制性共刺激分子B7-H1的表達(dá)，減弱負(fù)性免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，最終達(dá)到免疫控制[11]。(2)ETV治療后CD4+T細(xì)胞水平增加，CD8+T細(xì)胞水平降低，CD4+/CD8+比值較治療前顯著提高，提示ETV可提高慢性乙型病毒性肝炎患者細(xì)胞免疫功能[12]。(3)ETV治療后乙型肝炎患者外周血CD5+CD19+B細(xì)胞百分比顯著下降[12]，提示ETV不僅能夠糾正CD5+CD19+B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫失衡，還能夠抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制。(4)ETV治療后C3、C4水平顯著升高[12]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV-DNA表達(dá)量、肝功能相關(guān)指標(biāo)和補(bǔ)體水平存在并行關(guān)系，HBV-DNA表達(dá)量越低，補(bǔ)體水平越高，肝功能越好[13-14]。

本研究僅研究了ETV治療12周以后腸道菌群的改善情況，與慢性乙型肝炎患者長期抗病毒治療療程比較，治療時間較短，無法全面、準(zhǔn)確地揭示ETV對腸道菌群的影響，尚有待研究更長時間ETV治療對腸道菌群的影響，以提高研究的可靠性。

綜上所述，ETV治療慢性乙型肝炎可降低HBV-DNA含量，改善肝功能，提高機(jī)體免疫和腸道定植力，增加腸道益生菌數(shù)量，減少致病菌數(shù)量，從而改善腸道微生態(tài)。