盧玉+趙建武

[摘要] 宮頸高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌及癌前病變的必要不充分條件。陰道微生態(tài)與女性生殖道感染性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，陰道內(nèi)正常微生物菌群是陰道微生態(tài)研究的關(guān)鍵問題。陰道菌群多樣性增加、乳酸桿菌數(shù)量減少及細菌性陰道病顯著增加宮頸HR-HPV的易感性和持續(xù)性感染的風險，從而促進宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的進展，臨床上應(yīng)注重陰道微生態(tài)的調(diào)節(jié)，陰道微生態(tài)的恢復或許對宮頸HR-HPV感染的轉(zhuǎn)陰具有間接的促進作用。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；人乳頭瘤病毒；陰道微生態(tài)；菌群失調(diào)

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0026-04

[Abstract] Persistent infections with cervical high risk human papilloma virus （HR-HPV） is a necessary but insufficient condition to cause cervical cancer and precancerous lesions. Vaginal microecology is highly correlated with occurrence and development of infectious diseases in female genital tract. It is crucial for vaginal microecology research to study normal microbial bacteria inside vagina. Vagina bacterial diversity increasing， lactobacillus quantity decreasing and bacterial vaginosis significantly increase risk of susceptible and persistent infection of cervical HR-HPV， so as to promote progress of cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. Clinically， regulation of vaginal microecology shall be emphasized. Probably， restoration of vaginal microecology plays a role in indirectly promoting turning cervical HR-HPV infection to be negative.

[Key words] Cervical cancer； Human papilloma virus； Vaginal microecology； Dysbacteriosis

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，近年來，宮頸癌的發(fā)病率明顯上升，且有年輕化趨勢，雖然宮頸癌是危害女性生殖道健康的主要婦科惡性腫瘤，但也是公認的病因明確且可以預防的婦科惡性腫瘤。大量研究表明，宮頸高危型人乳頭瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的主要致病因素。女性陰道微生態(tài)由陰道正常解剖、陰道菌群、周期性內(nèi)分泌變化及陰道宮頸局部免疫等4部分構(gòu)成，其中陰道菌群最易受到各種內(nèi)外因素的影響，是近來各路學者們競相研究的熱點問題。陰道微環(huán)境是HPV侵入宮頸的第一道防線，HPV感染后的轉(zhuǎn)歸與機體免疫防御功能，尤其是與陰道局部微環(huán)境功能密切相關(guān)。

1 宮頸癌與宮頸HR-HPV持續(xù)感染

宮頸癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于乳腺癌，是在全球范圍內(nèi)排名第四位的常見惡性腫瘤。2012年全球?qū)m頸癌發(fā)病人數(shù)為52.8萬例，年死亡人數(shù)為26.6萬，其中85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家，我國每年宮頸癌新發(fā)病例約13萬人次，死亡人數(shù)約2.3萬人次[1-2]。由于發(fā)展中國家女性對宮頸癌及癌前病變認識的普遍不足及宮頸癌篩查普及率十分低下，使得宮頸癌嚴重威脅發(fā)展中國家女性的身心健康。2005年國際癌癥研究機構(gòu)研究結(jié)果表明，持續(xù)的HR-HPV感染是宮頸癌及癌前病變的直接病因[3]。在接近90%的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和99%以上的宮頸癌病理組織中都能找到HR-HPV感染的證據(jù)，并且HPV的檢出率隨著CIN級別的進展呈上升趨勢[4-5]。有人提出沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌。因此，及時發(fā)現(xiàn)并阻斷宮頸HR-HPV持續(xù)感染狀態(tài)是預防宮頸癌的關(guān)鍵。研究表明，至少80%的婦女一生中會感染HPV，而大多數(shù)（90%以上）感染是一過性感染，患者感染HPV后可通過自身免疫系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，通常不需要治療就可在短期內(nèi)通過正常的細胞介導的免疫功能自動清除，只有不到10%會發(fā)展為持續(xù)性感染，經(jīng)過10～15年的漫長過程，引起宮頸上皮內(nèi)瘤變，最終進展為宮頸浸潤癌[6]。

2 HPV的致病機制

HPV是一類隸屬于乳多空病毒科的無包膜的小DNA病毒，外觀呈球形，由蛋白衣殼和核酸組成。HPV蛋白衣殼由衣殼蛋白L1和衣殼蛋白L2組成，其核酸為一條雙鏈的閉合環(huán)狀DNA，可以按照功能分為3個區(qū)域，即早期區(qū)（E）、晚期區(qū)（L）和非編碼區(qū)，其中E區(qū)為病毒復制和轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵區(qū)，編碼E1、E2、E4、E5、E6、E7蛋白，病毒的DNA與宿主基因組整合后編碼早期蛋白E6和E7是HPV致癌的關(guān)鍵步驟。E6蛋白可與抑癌基因P53結(jié)合，啟動泛素化蛋白水解途徑降解P53基因，從而使得DNA損傷后的修復過程發(fā)生障礙，E7蛋白可與RB基因結(jié)合，抑制其活性，引起宮頸上皮細胞周期調(diào)節(jié)紊亂，兩者共同導致宮頸上皮細胞增殖失控，繼而發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌。基于此，HPV癌蛋白E6和E7是近年來正處于臨床試驗階段的治療性HPV疫苗的理想研究靶點[7-8]。L區(qū)含有L1和L2兩個基因，編碼L1蛋白和L2蛋白，L1蛋白是HPV的主要外殼蛋白，具有很強的免疫源性，目前研制成功的預防性HPV疫苗主要是由重組的相應(yīng)HPV型別的衣殼蛋白L1制成，可以防止特定HPV亞型的感染，各亞型之間無交叉保護作用，次要衣殼蛋白L2與HPV抗原多態(tài)性有關(guān)。位于E區(qū)和L區(qū)之間的DNA片段為非編碼區(qū)，不編碼蛋白，但具有復制起點，參與HPV復制和轉(zhuǎn)錄的調(diào)控[9-10]。endprint

3 陰道微生態(tài)

陰道微生態(tài)是女性微生態(tài)系統(tǒng)一個重要而復雜的組成部分，與女性生殖道感染性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是近年來研究的熱點。陰道微生態(tài)主要由陰道正常解剖結(jié)構(gòu)、陰道菌群、周期性內(nèi)分泌變化以及陰道宮頸局部免疫4部分構(gòu)成，其中陰道內(nèi)正常微生物菌群是陰道微生態(tài)研究的關(guān)鍵問題[11]。對于育齡期女性而言，陰道正常解剖、內(nèi)分泌變化及陰道宮頸局部免疫相對穩(wěn)定，而此時陰道微生物菌群對維持陰道微生態(tài)平衡至關(guān)重要，且極易受到各種內(nèi)外因素的影響，如抗生素濫用、不正當?shù)年幍罌_洗、頻繁性交、激素藥物使用等。健康女性的陰道菌群由厭氧菌和需氧菌共同構(gòu)成，兩者之間的比例接近5∶1～10∶1，保持動態(tài)平衡狀態(tài)，此外還有少量的病毒、支原體及白假絲酵母菌定居，他們相互制約，相互作用，有秩序地定植于陰道黏膜上皮，共同形成生物膜屏障，對維持陰道微生態(tài)平衡和預防女性生殖道感染的發(fā)生起了重要作用[12]。

4 宮頸HR-HPV感染與陰道微生態(tài)相關(guān)性

早在1994年，Mcnicol等[13]的研究已發(fā)現(xiàn)厭氧菌過度生長與宮頸HPV感染相關(guān)，提出陰道微生態(tài)失衡可能導致HPV病毒表達增強，并引起宮頸細胞學改變。國內(nèi)有研究者采用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)對70例宮頸細胞學檢查正常的女性的陰道菌群多樣性和組成分析發(fā)現(xiàn)，與32例HPV陰性者相比，38例HPV檢測陽性的婦女陰道菌群多樣性和組成更為復雜，陰道加德納菌和加氏乳桿菌檢出率顯著增高[14]。潘穎等[15]對33例宮頸HR-HPV陰性及98例宮頸HR-HPV陽性婦女陰道分泌物進行檢測發(fā)現(xiàn)，HR-HPV陰性組女性陰道菌群以乳酸桿菌為優(yōu)勢菌屬者占81.54%，宮頸HR-HPV陽性組患者陰道菌群中以乳酸桿菌屬為優(yōu)勢菌者顯著減少（40.48%），加德納菌屬顯著增加（32.35%），表明陰道菌群失調(diào)與宮頸HR-HPV感染之間存在相關(guān)性，宮頸HR-HPV感染者陰道菌群中乳酸桿菌屬顯著減少，加德納菌屬等多種厭氧菌屬過度增殖。吳秋萍等[16]對75例宮頸癌術(shù)后HPV持續(xù)感染者與同期絕經(jīng)體檢者的陰道分泌物進行檢測分析，得到的結(jié)果是，前者陰道優(yōu)勢菌以乳酸桿菌為主者只占50.7%，而后者為78.0%。

4.1細菌性陰道病與宮頸HPV感染

細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）是由于陰道內(nèi)正常優(yōu)勢菌產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌數(shù)量顯著減少，加德納菌以及厭氧菌大量繁殖所導致的一種混合性內(nèi)源性感染，其本質(zhì)為一種陰道菌群失調(diào)。BV的病因尚不十分清楚，目前的研究普遍認為與頻繁的性生活、無保護措施的性生活、多個性伴侶及不良的生活和衛(wèi)生習慣（如陰道沖洗、月經(jīng)期不清洗外陰等）有關(guān)，越來越多的證據(jù)表明它可能是一種性傳播疾病[17]。BV與許多婦產(chǎn)科疾病或并發(fā)癥息息相關(guān)，如盆腔炎、不孕癥、宮頸癌、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染等，反復發(fā)生BV將增加女性感染HR-HPV及人類免疫缺陷病毒的風險。Gillet等[18]對BV和宮頸HPV感染之間的關(guān)系進行了薈萃分析，該研究共納入文獻12篇，涉及6372例婦女，得出的結(jié)論是，BV的合并患病率為32%，總體估計比值比（OR）顯示BV和宮頸HPV感染之間呈正相關(guān)，OR = 1.43，95%CI：1.11～1.84。國內(nèi)有研究者對北京市1195例已婚婦女進行了婦科檢查，結(jié)果顯示，HR-HPV感染率為7%，47%的女性存在下生殖道感染，其中解脲尿支原體感染最常見（35.5%），其次是BV（10.5%）、酵母菌感染（3.7%）、沙眼衣原體（2.2%）、陰道毛滴蟲（1.7%），BV與HR-HPV感染的風險增加顯著相關(guān)（P < 0.0001；OR=3，95%CI：1.7～5.4）[19]。BV通過何種機制增加HPV感染的風險尚不明確，可能與BV患者陰道內(nèi)產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌數(shù)量減少、厭氧菌增加、陰道pH升高、陰道內(nèi)環(huán)境失調(diào)導致對病原微生物的抑制能力下降有關(guān)。

4.2 滴蟲性陰道炎與宮頸HPV感染

滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis，TV）的病原體為陰道毛滴蟲，經(jīng)性交傳播是其主要的傳播方式，是一種常見的性傳播疾病。滴蟲能消耗陰道上皮細胞內(nèi)的糖原，競爭性抑制乳酸桿菌生長，導致陰道pH升高，常常與BV合并感染。目前關(guān)于TV與宮頸HPV感染的關(guān)系尚存在爭議，李旻等[20]對13 024例受檢者行液基細胞學檢查和HR-HPV DNA檢測，并在細胞學診斷中記錄是否存在滴蟲，滴蟲存在率在HR-HPV DNA陽性組與陰性組中差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），細胞學陰性病例組高于鱗狀上皮內(nèi)病變組（P < 0.05），組織學陰性病例組高于CIN2及以上病例組（P < 0.05），表明滴蟲的存在不增加HR-HPV感染率，也不增加宮頸癌發(fā)生的危險。Depuydt等[21]為了研究TV與HPV感染之間的關(guān)系，對佛蘭德的62 636例女性進行了TV與HPV檢測，覆蓋年齡14～97歲，TV的總體感染率為0.37%，41～45歲女性患病率最高（0.53%），HR-HPV的感染率為15.1%，21～25歲的年輕女性中感染達到高峰（26.8%），與HR-HPV陰性的婦女相比，HR-HPV陽性者TV患病率更高（0.61% vs. 0.33%，P < 0.0001），這表明TV與宮頸HPV感染之間存在相關(guān)性。Lazenby等[22]運用PCR檢測了324例年齡30～60歲的農(nóng)村婦女宮頸HR-HPV感染與TV感染情況發(fā)現(xiàn)，TV與宮頸HR-HPV感染風險升高相關(guān)（OR = 4.2， 95%CI：1.7～10.3），TV陽性的婦女HPV-16型感染率是TV陰性者的6.5倍。因兩種病原體均是由性交途徑傳播，兩者之間的這種相關(guān)關(guān)系是由于傳播途徑引起的潛在聯(lián)系還是由于其他生化或免疫因素引起的尚待進一步研究。

4.3 外陰陰道假絲酵母菌病與宮頸HR-HPV感染

外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）是由機會致病菌假絲酵母菌感染引起的外陰陰道炎癥，主要為內(nèi)源性傳染。假絲酵母菌常寄生于人的陰道、口腔及腸道，當機體及局部細胞免疫力下降時，如長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑、妊娠、糖尿病等，假絲酵母菌趁機大量繁殖并轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，引起嚴重外陰瘙癢、灼痛，陰道分泌物增多，典型的分泌物特征為白色稠厚呈豆腐渣樣。確診VVC的依據(jù)為陰道分泌物濕片法或革蘭染色查見芽生胞子或假菌絲。1年內(nèi)癥狀發(fā)作并經(jīng)實驗室證實4次及以上稱為復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）。目前關(guān)于VVC與宮頸HR-HPV感染之間是否具有相關(guān)性結(jié)論不一，楊瑾等[23]回顧性分析了2960例婦女的資料，HR-HPV陽性者920例，HR-HPV陰性者2040例，HR-HPV陽性者VVC及RVVC的發(fā)生率明顯高于HR-HPV陰性者（48.91%、10.43% vs. 33.33%、5.20%），對HR-HPV陽性組隨訪1年后發(fā)現(xiàn)合并有VVC或RVVC的婦女HR-HPV轉(zhuǎn)陰率低于無感染者，以上差異均有統(tǒng)計學意義，可能的機制為假絲酵母菌大量繁殖產(chǎn)生侵襲性酶類，并通過炎性反應(yīng)增加組織通透性，破壞上皮細胞，使得HPV易感性增加，清除率降低。Silva等[24]的研究認為，因念珠菌感染的患者陰道pH通常<4.5，增加了陰道抵抗病原微生物的能力，不易引起HPV持續(xù)感染，VVC可能是宮頸HR-HPV感染及宮頸上皮內(nèi)病變的一種保護性因素。孟齡婷等[25]對1261例同時檢測陰道微生態(tài)及HPV分型的患者的臨床資料進行分析，得出的結(jié)論是，BV與HPV感染，尤其是與高危型HPV感染呈正相關(guān)，而VVC、TV與HPV感染無關(guān)。究竟VVC與宮頸HR-HPV感染之間是否具有相關(guān)性尚需進一步大樣本驗證。endprint

基于上述研究，陰道微生態(tài)失衡與宮頸HR-HPV感染之間存在千絲萬縷的聯(lián)系，陰道菌群在人類宮頸HR-HPV的獲得和持續(xù)以及CIN的發(fā)生和發(fā)展中可能起著重要作用。臨床上針對HR-HPV持續(xù)感染的治療需注重陰道微生態(tài)的調(diào)節(jié)，可酌情給予陰道微生態(tài)制劑，以重建HR-HPV感染患者的陰道微生態(tài)平衡，陰道微生態(tài)的恢復或許對宮頸HR-HPV感染的轉(zhuǎn)陰具有間接的促進作用，值得進一步探索。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint