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快速床旁顱內(nèi)壓監(jiān)測在中重型額葉腦挫傷救治中的應(yīng)用

2021-04-20 03:18:12鄧永兵熊偉茗鄒勝偉
創(chuàng)傷外科雜志 2021年4期
關(guān)鍵詞:額葉頭顱骨瓣

鄧永兵,王 佳,陳 鵬,熊偉茗,鄒勝偉,胡 晞

(重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科,重慶 400014)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測技術(shù)在顱腦損傷急性期患者的早期連續(xù)監(jiān)測和觀察,有助于掌握病情發(fā)展和指導(dǎo)臨床治療,提高顱腦損傷患者的治療效果,已在臨床治療中廣泛應(yīng)用[1]。額葉腦挫傷在顱腦損傷患者中并不少見,相對其他部位挫傷發(fā)生腦水腫程度更重,且易影響視丘下部功能,甚至發(fā)生中央型腦疝,危及患者生命[2-4]。因此對于額葉腦挫傷急性期患者應(yīng)足夠重視,尋找一個客觀的、可靠的監(jiān)測指標(biāo),及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化,及時指導(dǎo)治療,對于改善患者預(yù)后尤為重要。從2008年開始,重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科利用專利技術(shù)(多功能經(jīng)顱骨顱內(nèi)穿刺針,專利號:ZL200820100454.6)快速置入ICP探頭,方法簡便,入院后的中重型顱腦損傷患者均可床旁快速實施,大大提高了顱腦損傷患者ICP監(jiān)測率。筆者回顧性研究重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科2013年11月—2019年10月收治的187例中重型額葉腦挫傷患者,從頭顱CT監(jiān)測次數(shù)、開顱血腫清除術(shù)率、去骨瓣減壓術(shù)率、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、平均住院時間及預(yù)后等情況進(jìn)行分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡14~70歲,顱腦損傷急性期,受傷時間<72h; (2)存在意識障礙,格拉斯哥昏迷評分(GCS)6~12分; (3)頭顱CT顯示一側(cè)或兩側(cè)額葉腦挫傷,額葉挫傷灶體積10~30mL,中線結(jié)構(gòu)移位<1cm,環(huán)池形態(tài)可見。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<14歲或>70歲; (2)生命體征不穩(wěn)定,雙瞳散大,晚期腦疝; (3)GCS 3~5分或13~15分; (4)CT發(fā)現(xiàn)存在除額葉外的其他部位腦挫傷或者硬膜外、硬膜下血腫; (5)有出血素質(zhì)或凝血功能障礙; (6)合并嚴(yán)重重要臟器慢性疾病或損傷。

本組患者187例,其中男性139例,女性48例; 年齡16~68歲,平均48.8歲。道路交通傷113例,高處墜落傷53例,重物擊打傷21例。將急性期快速床旁顱內(nèi)壓監(jiān)測的103例作為ICP監(jiān)測組,其余84例作為非ICP監(jiān)測組。兩組患者在年齡、性別、受傷時間、GCS及額葉腦挫傷體積等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般資料比較

2 治療方法

ICP監(jiān)測方法:患者剃光頭,全頭消毒鋪巾,選擇腦挫傷或挫傷嚴(yán)重側(cè)置入ICP探頭,進(jìn)針點于頭顱矢狀位中線旁開2cm,眉弓上方9cm左右(冠狀縫前2cm),使用YL-1頭顱硬通道穿刺針(3cm)電鉆驅(qū)動下垂直顱骨鉆入,ICP探頭通過穿刺針針芯置入額葉,外接ICP檢測儀。見圖1。

圖1 快速床旁ICP監(jiān)測。a.通過YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針快速置入ICP探頭; b.ICP腦實質(zhì)探頭置入右側(cè)額葉腦皮層內(nèi); c.ICP探頭連接監(jiān)護(hù)室實時ICP監(jiān)測

ICP監(jiān)測組:患者除常規(guī)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命征外,把動態(tài)ICP監(jiān)測作為反映顱內(nèi)情況的重要客觀指標(biāo)來指導(dǎo)治療。ICP持續(xù)>25mmHg,行頭顱CT復(fù)查,結(jié)合GCS和頭顱CT復(fù)查結(jié)果等來判斷是否開顱額葉挫傷灶清除、去骨瓣減壓; 20mmHg30mmHg,清除腦挫傷后同時去骨瓣減壓; 麻醉后ICP<30mmHg(未發(fā)生腦疝者),僅清除腦挫傷,骨瓣予以還納。ICP持續(xù)監(jiān)測期間常規(guī)予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

非ICP監(jiān)測組:患者入院后嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征,若出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍、GCS下降,使用甘露醇等脫水,并立即頭顱CT復(fù)查,結(jié)合頭顱CT結(jié)果決定是否開顱腦挫傷清除、去骨瓣減壓。煩躁患者予以適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者住院期間頭顱CT檢查次數(shù),開顱血腫清除手術(shù)率、去骨瓣減壓率,住院時間,腎功能損害率、電解質(zhì)紊亂率。確定腎功能損害或電解質(zhì)紊亂標(biāo)準(zhǔn):使用甘露醇或高滲鹽水情況下,連續(xù)兩次肌酐>120μmol/L,連續(xù)兩次血鉀>5.5mmol/L,連續(xù)兩次血鈉>150mmol/L,連續(xù)兩次血氯>110mmol/L,血滲透壓連續(xù)兩次>310mOsm/L,而甘露醇或高滲鹽水減量或停用后,肌酐和上述體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)得到改善或糾正。傷后3、6個月所有患者進(jìn)行門診或者電話隨訪,并記錄格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

臨床觀察指標(biāo)的統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。典型病例見圖2。

表2 患者主要臨床觀察指標(biāo)統(tǒng)計分析[(n)%]

組別住院時間(d)傷后6個月內(nèi)死亡傷后3個月GOS(分)傷后6個月GOS(分)顱內(nèi)感染ICP穿刺道出血總例數(shù)(n=187)24.6±24.927(14.4)3.0±1.23.2±1.316(8.6)ICP監(jiān)測組(n=103)32.7±21.413(12.6)3.1±1.23.4±1.39(8.7)2(1.1)非ICP監(jiān)測組(n=84)36.9±28.614(16.7)2.8±1.23.0±1.37(8.3)P值0.2570.2820.0400.0240.568

圖2 患者男性,51歲,高處墜落傷5h由外院轉(zhuǎn)入。a.頭顱CT提示雙額葉腦挫傷伴血腫形成,量約30mL,雙側(cè)腦室額角受壓; b.快速床旁ICP探頭置入(探頭置入位置見箭頭); c.術(shù)后6h復(fù)查頭顱CT示雙側(cè)額葉挫傷灶清除,腦組織受壓明顯緩解; d.術(shù)后3周復(fù)查CT示腦挫裂傷灶完全吸收,腦水腫消退

討 論

額葉腦挫傷急性期,常因挫傷灶擴(kuò)大、腦水腫加重而致中央型腦疝,使病情迅速惡化,出現(xiàn)突然意識障礙、瞳孔散大,嚴(yán)重影響預(yù)后[2-3]。因此,對于額葉腦挫傷急性期的監(jiān)測尤為重要,以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化,在腦組織還沒有繼發(fā)不可逆損傷前及時干預(yù),從而改善患者預(yù)后,降低病死率、病殘率。

顱內(nèi)病情變化常出現(xiàn)ICP的變化,ICP是監(jiān)測顱內(nèi)病情變化最常用、最重要、最客觀的指標(biāo),目前已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。傳統(tǒng)置入ICP探頭均需全麻顱骨穿孔后穿刺腦組織,操作流程繁瑣,創(chuàng)傷大、時間長。由于受上述條件所限,在實際臨床工作中,ICP探頭一般在開顱手術(shù)時一并實施,對于術(shù)前病情判斷、開顱手術(shù)指征把握等就只能依靠患者意識、瞳孔和頭顱CT,常導(dǎo)致病情耽誤,影響預(yù)后。筆者科室采用多功能經(jīng)顱骨顱內(nèi)穿刺針進(jìn)行局麻下快速ICP探頭置入行ICP監(jiān)測,手術(shù)簡單,可床旁進(jìn)行,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,能實現(xiàn)顱腦損傷患者急性期全程監(jiān)測[4]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)ICP監(jiān)測組住院期間頭顱CT檢查次數(shù)明顯低于非ICP監(jiān)測組,避免了患者在CT檢查過程中發(fā)生意外,保證患者的安全。在中型顱腦損傷患者中,有文獻(xiàn)報道[5],無論使用腦室型探頭還是腦實質(zhì)探頭進(jìn)行ICP監(jiān)測,其平均CT檢查次數(shù)均少于非ICP監(jiān)測組,與筆者的研究一致。筆者研究中平均CT檢查次數(shù)較高,其原因可能為患者中存在重型顱腦損傷,傷情不穩(wěn)定,復(fù)查CT次數(shù)較多,且患者住院時間相對較長,包括恢復(fù)期的CT復(fù)查。筆者研究中兩組患者采取非手術(shù)治療病例并無統(tǒng)計學(xué)差異,表明ICP監(jiān)測并不能減低開顱手術(shù)率,但I(xiàn)CP監(jiān)測組去骨瓣減壓率明顯低于非ICP監(jiān)測組,提示在ICP監(jiān)測下單純腦挫傷灶清除,還納骨瓣的患者可能更多,降低去骨瓣減壓率,減少二次顱骨修補(bǔ),使顱腦損傷患者獲益。對于腦出血患者,也有學(xué)者報道,ICP監(jiān)測可減少去骨瓣手術(shù)率、二次手術(shù)率,且改善預(yù)后[6]。對于研究中單純腦挫傷灶清除手術(shù),兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與此部分病例數(shù)較少有關(guān)。

腦挫傷患者常因顱內(nèi)高壓或腦水腫,需脫水治療,臨床工作中為挽救患者生命,使患者平穩(wěn)度過腦水腫期,常常過度使用脫水藥物,導(dǎo)致嚴(yán)重體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、腎功能損害。本研究中,ICP監(jiān)測組因甘露醇、高滲鹽水等脫水藥物使用導(dǎo)致的腎功能損害、內(nèi)環(huán)境紊亂發(fā)生率低于非ICP監(jiān)測組,提示ICP監(jiān)測可以減少患者脫水藥物使用,減少腎功能損害等并發(fā)癥發(fā)生。因此,顱腦損傷患者,尤其額葉腦挫傷患者,持續(xù)ICP監(jiān)測,根據(jù)ICP值,做到把控脫水藥物使用時機(jī)、使用劑量,精準(zhǔn)化使用、個性化使用,可減少脫水藥物引起的腎功能損害和內(nèi)環(huán)境紊亂。筆者研究提示ICP監(jiān)測組3、6個月GOS均低于非ICP監(jiān)測組,可能的原因:(1)ICP聯(lián)合動脈血壓的監(jiān)測,可以實時了解腦灌注情況,通過降低ICP或提升血壓等手段保證腦灌注,防止腦缺血發(fā)生; (2)顱腦損傷急性期,ICP的監(jiān)測可以保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物更安全的使用,而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用,降低了創(chuàng)傷急性期的腦代謝,利于患者的腦保護(hù),可能助于改善患者預(yù)后。

雖然ICP監(jiān)測可改善患者預(yù)后,但研究提示并未降低患者病死率,可能與重型顱腦損傷在兩組患者中的占比不一致有關(guān)。同時,ICP監(jiān)測并未減少患者的總住院時間,可能是ICP監(jiān)測并未縮短患者額葉腦挫傷灶吸收的時間,筆者統(tǒng)計的是急性期、康復(fù)期在內(nèi)的總住院時間。這兩點結(jié)論有待進(jìn)一步研究。

感染是有創(chuàng)ICP監(jiān)測最常見的并發(fā)癥,主要是腦室炎和腦膜炎,少見的有骨瓣感染、腦膿腫、硬膜下積膿和頭皮傷口感染等,如發(fā)生率過高,可能降低有創(chuàng)ICP監(jiān)測給患者帶來的獲益[7]。研究表明,顱內(nèi)感染的發(fā)生率為0~27%[8]。Dimitfiou等[9]的研究發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)感染的發(fā)生與探頭類型、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血,探頭反復(fù)置入、多探頭監(jiān)測及監(jiān)測持續(xù)時間有關(guān),腦室型探頭并發(fā)顱內(nèi)感染較腦實質(zhì)型探頭明顯增高,封閉的引流系統(tǒng)能降低感染率。另一學(xué)者報道,ICP監(jiān)測的349例患者中并發(fā)顱內(nèi)感染39例,均為腦膜炎或腦室炎,發(fā)生率為11.2%,探頭留置時間>7d顱內(nèi)感染率為14%,<7d顱內(nèi)感染率為7%[10]。筆者ICP監(jiān)測組患者均使用腦實質(zhì)型探頭監(jiān)測,使用YL-1型針輔助ICP探頭置入技術(shù)具有自鎖密閉功能,且絕大多數(shù)患者ICP監(jiān)測時間<7d,感染率為8.3%,與非ICP監(jiān)測組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上,中重型額葉腦挫傷急性期患者行快速床旁ICP監(jiān)測,方法簡單,創(chuàng)傷小,臨床可操作性強(qiáng),可減少頭顱CT檢查次數(shù),降低去骨瓣減壓率,減少脫水藥物使用,改善患者預(yù)后,值得臨床推廣。

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