秦海龍，張克遠(yuǎn)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科,烏魯木齊 830000)

肩胛下肌作為肩袖組織中最強大的一組肌肉在肩關(guān)節(jié)的日常活動中發(fā)揮非常重要的作用[1-2]。但其損傷卻往往被忽視。自Smith[3]1834年報道了2例肩胛下肌損傷以來，大部分外國學(xué)者對肩胛下肌損傷進(jìn)行研究，所報道的發(fā)病率19%～49%[4-7]且尸體研究中高至50%[8]，說明肩胛下肌損傷在手術(shù)中仍難以徹底發(fā)現(xiàn)。肩胛下肌參與組成肩關(guān)節(jié)周圍力偶，對維持盂肱關(guān)節(jié)的多狀態(tài)穩(wěn)定性起重要作用，其損傷后會出現(xiàn)明顯的肩關(guān)節(jié)功能障礙，甚至是假性麻痹[4,9-10]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌損傷的方法很多但國內(nèi)的相關(guān)報道較少，本文回顧性分析2018年3月—2019年4月筆者醫(yī)院采用肩關(guān)節(jié)鏡下單獨修復(fù)肩胛下肌損傷或聯(lián)合修復(fù)岡上肌及岡下肌損傷的患者共27例，探討關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌損傷的早期臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前MRI診斷為孤立性肩胛下肌損傷或合并其他肩袖損傷； (2)均接受3～6個月非手術(shù)治療，效果均不滿意； (3)均完成肩關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌修補術(shù)； (4)資料完整，包括術(shù)前術(shù)后的MRI影像學(xué)資料、肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能評分等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同側(cè)肢體合并有其他疾病，如肩關(guān)節(jié)脫位、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、既往有過患肩手術(shù)史； (2)未接受隨訪或隨訪時間少于8～10個月； (3)依從性差，未接受術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)鍛煉。

本組肩胛下肌損傷患者27例，男性10例，女性17例； 年齡46～72歲，平均56.6歲，均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。患者均接受MRI檢查，LafosseⅠ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。孤立性肩胛下肌腱損傷7例，肩胛下肌腱損傷合并岡上肌腱損傷16例，肩胛下肌腱損傷合并岡上肌腱、岡下肌腱損傷4例； 合并肱二頭肌長頭腱的損傷19例。手術(shù)操作均由同一團隊醫(yī)師完成。使用1錨改良Mason-Allen縫合肩胛下肌損傷15例，單排縫合技術(shù)修復(fù)肩胛下肌損傷共7例，雙排縫線橋技術(shù)修復(fù)肩胛下肌損傷5例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

2 手術(shù)方法

患者氣管插管全麻，控制性降壓下手術(shù)。取沙灘椅位，患肩常規(guī)消毒鋪巾。肩關(guān)節(jié)后入路建立后，依次建立前入路及前上外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)盂唇、軟骨、肩袖、肱二頭肌長頭腱止點盂唇復(fù)合體，肱二頭肌腱及其滑車，逗點征(Common sign，即盂肱上韌帶及喙肱韌帶在在肱骨頭附著處的韌帶復(fù)合體)，了解肱二頭肌腱有無損傷、半脫位、斷裂、缺失及盂肱韌帶情況，肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分損傷及全層損傷； 測量喙肱間隙寬度，檢查肩胛下肌有無損傷及損傷分型。進(jìn)入肩峰下間隙，結(jié)合外側(cè)入路清理滑囊及骨贅，觀察肩峰形態(tài)，肩峰下間隙，了解有無肩胛下肌滑囊側(cè)及其他肩袖損傷。排查有無肩袖腱內(nèi)損傷，了解有無肱骨頭向上移位。解除肩峰下撞擊后，關(guān)節(jié)鏡重新進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，打磨喙突，擴大狹窄的喙肱間隙。若肩胛下肌LafosseⅠ型損傷，關(guān)節(jié)鏡后方觀察，前方操作，給予清創(chuàng)。LafosseⅠ型損傷撕裂超過30%或LafosseⅡ、Ⅲ型損傷，后入路觀察，前入路附加前上外側(cè)入路操作給予縫合。LafosseⅣ型損傷，前上外側(cè)入路觀察，前入路加前方輔助入路操作給予縫合。LafosseⅠ型損傷撕裂超過30%可1錨經(jīng)腱縫合； 肩胛下肌腱LafosseⅡ、Ⅲ型損傷時，使用1錨改良Mason-Allen縫合或雙錨縫線橋縫合，縫合時注意處理Common sign。LafosseⅣ型損傷時，使用2錨改良Mason-Allen縫合肩胛下肌。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡觀察所在位置，可前入路植錨，前上外側(cè)入路穿梭縫合，或前入路植錨，前方輔助入路穿梭縫合。縫合前需要對小結(jié)節(jié)骨床及肩胛下肌撕裂處充分新鮮化。肩胛下肌腱的邊緣需新鮮化，用刨削刀頭刨削肌腱斷端，去除肉芽組織； 小結(jié)節(jié)附著處可使用打磨刀頭新鮮化，打磨刀頭只是對小結(jié)節(jié)表面薄層骨皮質(zhì)進(jìn)行打磨至其均勻出血。肩胛下肌LafosseⅤ型損傷時，若回縮為Patte分級[11]中的1～2級，可松解肩胛下肌后縫合，或內(nèi)移肩胛下肌小結(jié)節(jié)附著處足印區(qū)5mm減張縫合。若回縮為Patte分級中的2～3級，回縮明顯，通過內(nèi)移小結(jié)節(jié)附著處足印區(qū)仍復(fù)位困難，存在張力，則放棄縫合。

患肢內(nèi)收內(nèi)旋位支具保護4～6周，術(shù)后1個月內(nèi)前屈上舉上抬≤90°，外展≤30°，加強肌力鍛煉，防止肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后2個月前屈上舉上抬逐漸達(dá)到150°外展≤45°，術(shù)后3個月前屈上舉上抬達(dá)到180°，完全恢復(fù)不受限制的活動需要6～12個月的時間訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前及術(shù)后9個月(末次隨訪)的肩關(guān)節(jié)主動前屈上舉活動度、主動體側(cè)外旋活動度、主動體側(cè)內(nèi)旋活動度、美國肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評分、肩關(guān)節(jié)VAS，采用Belly-press試驗、Lift-off試驗、Bear-hug試驗評價肩關(guān)節(jié)功能，對于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度，使手從后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能觸及到最高的脊柱棘突，作為內(nèi)旋活動度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，S1被指定為1，L5被指定為2，依次類推，T8被指定為11； 在肩關(guān)節(jié)MRI斜矢狀位測量肩峰下間距(AHD)以及橫斷位上測量喙肱間距(CHD)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

本組27例門診隨訪時間8～10個月，平均9.5個月。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)主動前屈上舉活動度、主動體側(cè)外旋活動度、主動內(nèi)旋活動度、AHD、CHD、VAS及ASES評分均較術(shù)前顯著改善。與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1～2。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度仍較差2例，VAS及ASES評分未見顯著提高。Lift-off試驗、Belly-press試驗、Bear-hug試驗術(shù)前術(shù)后結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。典型病例見圖1。

表1 肩關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后9個月活動度比較

表2 肩關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后9個月評分及肱骨頭位置比較

表3 肩胛下肌特異性查體術(shù)前及術(shù)后9個月陽性率比較(n.%)

圖1 患者女性，57歲，拉傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限6個月入院。關(guān)節(jié)鏡下1錨改良Mason-Allen縫合修復(fù)肩胛下肌腱。a.術(shù)前MRI示肩胛下肌撕裂；b.鏡下可見岡上肌損傷；c,鏡下可見肩胛下肌撕裂LafosseⅢ型；d.肩胛下肌損傷第一錨打結(jié)縫合；e.肩胛下肌完全縫合；f.術(shù)后9個月MRI顯示肌腱走行連續(xù)，愈合良好;g.術(shù)后9個月顯示錨釘位置可，未見錨釘松動

討 論

Burkhart[12]提出肩關(guān)節(jié)動靜態(tài)穩(wěn)定的力偶原理后肩關(guān)節(jié)醫(yī)師便開始通過重建肩袖力偶達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的手術(shù)目的。肩胛下肌作為肩關(guān)節(jié)前方唯一一束強大的肌肉，與岡下肌及小圓肌共同維持盂肱關(guān)節(jié)的水平力偶，但卻在維持肩關(guān)節(jié)活動中比岡下肌及小圓肌更為重要[10]。肩胛下肌起到肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定作用，并可對抗三角肌下壓肱骨頭，其上1/3受損后常有前向不穩(wěn)定及上舉困難等表現(xiàn)[8,13-15]。本研究通過測量AHD及CHD發(fā)現(xiàn)，末次隨訪AHD及CHD較術(shù)前均增大(P<0.05)，修復(fù)肩胛下肌損傷后恢復(fù)肱骨頭的位置，使盂肱相對位置得以匹配。肩關(guān)節(jié)主動活動度、ASES評分及VAS較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)。單獨修復(fù)肩胛下肌損傷或聯(lián)合修復(fù)岡上肌及岡下肌損傷不僅提高肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)旋活動度，而且對肩關(guān)節(jié)上舉及外旋功能也表現(xiàn)滿意的結(jié)果。肩關(guān)節(jié)上舉功能主要由三角肌、岡上肌及肩胛下肌協(xié)同完成，累及肩胛下肌全層撕裂的患者中發(fā)生肩關(guān)節(jié)假性麻痹的概率極大，所以肩胛下肌損傷必須重視[10]，且修復(fù)肩胛下肌損傷后早期肩關(guān)節(jié)主動前屈上舉活動度便能迅速改善。肩關(guān)節(jié)外旋功能主要由岡下肌及小圓肌支配，筆者發(fā)現(xiàn)本組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)外旋功能也出現(xiàn)明顯受限，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，外旋功能得到改善(P<0.05)。筆者認(rèn)為這也與喙肱韌帶(CHL)有關(guān)。CHL由兩部分組成，其一部分纖維包裹整個肩胛下肌及其止點。肩胛下肌損傷后會引起周圍炎癥反應(yīng)，使CHL形成瘢痕組織，并與肩胛下肌形成粘連，造成肩關(guān)節(jié)外旋活動障礙。所以筆者術(shù)中松解肩胛下肌及喙突骨骼化時會切斷CHL，其一可減少縫合時的張力，其二可改善外旋功能[16-17]。本研究肩胛下肌上2/3損傷共24例約占89%。肩胛下肌上2/3損傷在本研究中更為常見[18-19]。而三種特異性查體試驗陽性率術(shù)前術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果的原因筆者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍肌力未能徹底恢復(fù)，肩袖重建手術(shù)大多可從解剖上完全恢復(fù)肌腱的正常足印止點，但只有達(dá)到完全的腱骨愈合才能提供有效的力學(xué)強度，腱骨愈合分為直接愈合和間接愈合，需1年甚至更長的時間才能形成典型的4層結(jié)構(gòu)，但肩袖修補術(shù)后早期腱骨界面不能完全重建，僅為瘢痕愈合，強度會較正常止點有所降低[9,20-24]。

2例患者末次隨訪時肩關(guān)節(jié)活動度及肌力仍較差，肩關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前有明顯的緩解，LafosseⅣ型1例，LafosseⅤ型均合并岡上肌及岡下肌損傷1例。對于巨大肩袖損傷有學(xué)者認(rèn)為可通過鏡下的徹底松解及足印內(nèi)移技術(shù)完全修復(fù)，如出現(xiàn)回縮嚴(yán)重且脂肪浸潤嚴(yán)重的肩袖組織，可通過部分修復(fù)來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[25-28]，而Lafosse等[4]認(rèn)為存在LafosseⅤ型的肩胛下肌損傷時，應(yīng)放棄縫合。本組存在肩胛下肌全層撕裂合并岡上肌及岡下肌損傷的3例患者中，通過足印內(nèi)移技術(shù)修復(fù)后，未能表現(xiàn)出令人滿意的結(jié)果。筆者認(rèn)為存在LafosseⅤ型肩胛下肌損傷合并后上肩袖損傷患者，且回縮嚴(yán)重、Goutallier≥3級患者，應(yīng)放棄縫合，選擇更適合的替代治療方法，如全反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對于早期肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解，筆者認(rèn)為：(1)肱骨頭多向移位致肱骨頭肌肉附著點錯位，產(chǎn)生疼痛； (2)喙突撞擊，產(chǎn)生滑囊炎癥、肩胛下肌反復(fù)磨損，產(chǎn)生疼痛； (3)肱二頭肌長頭腱損傷后會因表面豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生疼痛。有學(xué)者認(rèn)為肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)及肱二頭肌長頭腱固定術(shù)在減輕疼痛方面均可以達(dá)到滿意的效果[29]。本組術(shù)中19例肱二頭肌長頭腱存在炎癥或脫位，均行切斷肱二頭肌長頭腱并固定在結(jié)節(jié)間溝處，達(dá)到穩(wěn)定肌腱，緩解疼痛的作用，并減少術(shù)后Popeye畸形的出現(xiàn)。

改良Mason-Allen縫合技術(shù)是采用雙線錨釘修復(fù)損傷的肩胛下肌，第一支縫線進(jìn)行褥式縫合，然后使用第二支縫線在第一根縫線內(nèi)側(cè)行簡單縫合。需要注意的是行褥式縫合時兩次進(jìn)針點之間需間隔10mm左右，距離撕裂的肌腱外側(cè)邊緣約10mm，簡單縫合時的進(jìn)針點應(yīng)在褥式縫合兩進(jìn)針點之間內(nèi)側(cè)1～2mm。褥式縫合縫線應(yīng)選擇釘孔內(nèi)側(cè)上面的縫線，因為首先行褥式縫合支打結(jié)，這樣可以保證簡單縫合支在打結(jié)時更易滑動。改良Mason-Allen縫合技術(shù)可以提供較高的初始固定強度及穩(wěn)定性，表現(xiàn)出優(yōu)于其他縫合方式的極限抗拉伸能力，并且很好地避免縫線切割肌腱，將肌腱的接觸壓力轉(zhuǎn)移到骨床表面[30-31]。

有研究雙排縫線橋技術(shù)在提高生物力學(xué)效應(yīng)、重建解剖足印區(qū)、增大接觸壓力、極限抗拉伸能力等方面均優(yōu)于單排縫合技術(shù)[32-34]，但也有研究認(rèn)為單排縫合與雙排縫線橋縫合在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)完整性上表現(xiàn)出相似的臨床結(jié)果[6,35]。筆者認(rèn)為兩種術(shù)式均可用于肩胛下肌損傷的縫合，對于LafosseⅠ型、Ⅱ型損傷患者建議使用1錨改良Mason-Allen縫合； LafosseⅢ型以上損傷可根據(jù)術(shù)中肌腱質(zhì)量選擇單排或雙排縫線橋縫合。對于肌腱回縮明顯，脂肪浸潤較重Goutallier>2級患者優(yōu)先使用單排縫合，而對于肌腱張力較小的撕裂可選擇雙排縫線橋技術(shù)。

是否常規(guī)行喙突成形術(shù)仍是目前存在爭議的問題。部分學(xué)者對于喙突撞擊癥是肩胛下肌損傷的原因保持懷疑態(tài)度[36]，他們認(rèn)為肩胛下肌損傷是由創(chuàng)傷原因造成。本組患者平均年齡56.6歲，多無明確創(chuàng)傷史，術(shù)前測量喙肱間距平均為6.15mm，存在喙突撞擊，本組患者損傷主要原因是由于肌腱退變，喙肱間距變小或異常的喙突結(jié)構(gòu)造成。當(dāng)肩關(guān)節(jié)于體側(cè)行內(nèi)旋、外旋活動時，狹窄的喙肱間距、突起的喙突會使肩胛下肌關(guān)節(jié)側(cè)肌纖維的表面張力負(fù)荷變大，從而導(dǎo)致肌腱的撕裂[37-39]。故本組患者均行喙突成形術(shù)，這樣可以有更大的操作空間獲得更充分的視野，同時避免因喙肱間距過小而造成肩胛下肌損傷。但本研究未證明喙突撞擊是肩胛下肌損傷的原因，僅僅只是觀察到了這一現(xiàn)象。

本研究局限性：病例數(shù)較少，代表性不強； 納入人群年齡分布并不廣泛，年輕患者較少，因創(chuàng)傷造成的肩胛下肌損傷較少； 對于肩胛下肌肌力的測量無量化標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性； 隨訪時間較短缺乏術(shù)后肌腱再撕裂的評估。

肩胛下肌對于維持肩關(guān)節(jié)活動度有重要意義，關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合或單獨修復(fù)肩胛下肌損傷對于早期肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解及活動度的恢復(fù)有較滿意的臨床結(jié)果，其肌力的恢復(fù)仍需要更長的時間。