——何思長 楊長皓* 應(yīng)嘉川 趙大仁 周明華 金秀芳

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 瀘州 646000 2 四川省骨科醫(yī)院 四川 成都 610041 3 瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000

2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(以下簡稱《意見》)，擬通過績效考核，促進(jìn)三級公立醫(yī)院收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升。本研究在此背景下深入分析了我國三級公立醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)，以期為優(yōu)化其內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于2013年-2019年的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。根據(jù)《意見》內(nèi)容，選取收支結(jié)構(gòu)和費(fèi)用控制項(xiàng)目中的門診收入占醫(yī)療收入比重、住院收入占醫(yī)療收入比重、醫(yī)療收支結(jié)余、醫(yī)療收入增幅、門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅和住院次均藥品費(fèi)用增幅等8項(xiàng)研究指標(biāo)。門診收入包括掛號收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入和其他收入；住院收入包括床位收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入和其他收入。

1.2 研究方法

2 結(jié)果與分析

數(shù)據(jù)資料顯示，2012年-2018年全國三級公立醫(yī)院數(shù)量逐年增加，2018年共2 263家，較2012年增加705家，年均增長率為6.42%。

2.1 醫(yī)療收支相關(guān)指標(biāo)變化情況

2012年-2018年，全國三級公立醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入比重保持在33%左右，總體呈下降趨勢；住院收入占醫(yī)療收入比重逐年上升，2018年占比為67.23%，較2012年增加0.56%。醫(yī)療收入增幅波動(dòng)變化，2018年為5.18%，較2013年下降5.54%，表明三級公立醫(yī)院的醫(yī)療收入增幅速度放緩。醫(yī)療收支結(jié)余總體呈“拋物線”趨勢，2012年-2014年上升，2014年最高，2015年-2017年逐年下降，2018年比2014年減少1 225.1萬元，提示三級公立醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)余逐步減少。門診和住院次均費(fèi)用增幅趨勢相同，均呈波動(dòng)下降趨勢。門診和住院次均藥品費(fèi)用增幅均于2013年后逐年下降，表明公立醫(yī)院采取的取消藥品加成等管控政策起到了良好效果。見表1。

表1 2012年-2018年我國三級公立醫(yī)院醫(yī)療收支變化情況

2.2 灰色關(guān)聯(lián)度分析

門診醫(yī)療收入中，治療收入對門診醫(yī)療收入關(guān)聯(lián)度最大，γ為0.76，表明門診醫(yī)療收入中治療收入是主要來源；衛(wèi)生材料收入的γ值最小，僅0.56，說明其對門診醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較小，這符合門診診療中使用衛(wèi)生材料較少的實(shí)際。

住院醫(yī)療收入中，護(hù)理收入對住院醫(yī)療收入關(guān)聯(lián)度最大，γ為0.70，表明住院醫(yī)療收入中護(hù)理人員價(jià)值得到有效體現(xiàn)；床位收入關(guān)聯(lián)度最小，γ為0.51，說明床位收入對住院醫(yī)療收入影響最小。見表2。

表2 全國三級公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入關(guān)聯(lián)度

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

2.3.1 門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況 2012年-2018年三級公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為21.32%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.05%。將2012年-2018年分為6個(gè)區(qū)間，門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度呈先增后降趨勢，2016年-2017年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，是2012年-2013年的3.03倍。從分項(xiàng)目看，2012年-2018年藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度絕對值最大，說明其對門診醫(yī)療收入影響最大。藥品收入在2012年-2018年均呈負(fù)向變動(dòng)，表明藥品收入在門診醫(yī)療收入中的占比不斷下降。治療收入變動(dòng)方向由負(fù)到正，說明其對門診醫(yī)療收入影響逐漸增大。見表3。

表3 2012年-2018年三級公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況(%)

總體來看，2012年-2018年藥品收入、其他收入、檢查收入是引起門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)82.75%。從分項(xiàng)目看，藥品收入貢獻(xiàn)率最高，達(dá)47.77%，同時(shí)藥品收入在各年度貢獻(xiàn)率中均排名第1，但在2015年-2016年后有下降趨勢。治療收入貢獻(xiàn)率波動(dòng)上升，2017年-2018年是2012年-2013年的3.45倍，說明治療收入對門診醫(yī)療收入的貢獻(xiàn)率逐漸提升，表明醫(yī)務(wù)人員價(jià)值逐步得到體現(xiàn)；衛(wèi)生材料收入貢獻(xiàn)率大幅度下降，2017年-2018年較2012年-2013年下降13.86%。見表4。

表4 2012年-2018年三級公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

2.3.2 住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況 2012年-2018年住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為26.02%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.72%。其中，2016年-2017年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為7.91%；2014年-2015年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，僅2.91%。從分項(xiàng)目看，藥品收入和衛(wèi)生材料收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對值較大。從2014年-2015年開始，藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對值均排名第1，但應(yīng)注意到各年度藥品收入均為負(fù)向變動(dòng)。手術(shù)收入和治療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向從負(fù)到正，表明其在住院醫(yī)療收入的占比逐漸上升。護(hù)理收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值呈波動(dòng)變化趨勢，且變動(dòng)方向均為正，說明護(hù)理人員服務(wù)價(jià)值逐步得到體現(xiàn)。見表5。

表5 2012年-2018年三級公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況(%)

2012年-2018年，藥品收入、衛(wèi)生材料收入和其他收入三者的累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)81.62%，表明三者對住院醫(yī)療收入貢獻(xiàn)率較大；床位收入貢獻(xiàn)率最小，僅0.87%。從分項(xiàng)目看，從2014年-2015年開始，藥品收入對住院醫(yī)療收入貢獻(xiàn)率均最大；衛(wèi)生材料貢獻(xiàn)率逐年下降，2017年-2018年較2012年-2013年下降28.02%；治療收入貢獻(xiàn)率均呈直線上升趨勢，手術(shù)收入和護(hù)理收入貢獻(xiàn)率總體呈上升趨勢。見表6。

表6 2012年-2018年三級公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療收支增幅放緩，政策成效初顯

2012年以來，全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療收入年均增長率為8.38%，但增幅速度放緩，故2015年以來，醫(yī)療收支結(jié)余逐年減少，醫(yī)療收入暫時(shí)處于收支平衡、略有結(jié)余狀態(tài)。但也應(yīng)注意，若醫(yī)療收入和支出保持同樣增速，將會出現(xiàn)收不抵支的情況，因此要進(jìn)一步加強(qiáng)對公立醫(yī)院的全成本核算，建立健全以全成本管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)與運(yùn)營管理控制體系，重點(diǎn)考察分析投入-產(chǎn)出效益，從而引導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)行穩(wěn)健的財(cái)務(wù)管理制度[7]。

住院醫(yī)療收入的年增長率高于門診醫(yī)療收入年增長率，住院收入占比不斷上升。雖次均門診和住院費(fèi)用總量逐年增加，但其增幅均放緩；同時(shí)次均藥品費(fèi)用增幅于2013年后開始下降，特別是2016年開始出現(xiàn)負(fù)增長，說明國家近年來采取的取消藥品加成、實(shí)施基本藥物制度、藥品價(jià)格改革等一系列政策舉措取得了良好效果，已逐步建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測和考核機(jī)制[3]。

3.2 繼續(xù)加強(qiáng)藥品收入管控力度，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析發(fā)現(xiàn)，藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向均為負(fù)向變動(dòng)，且對醫(yī)療收入貢獻(xiàn)率從2016年之后呈下降趨勢。這說明近年來采取的一系列控制藥品收入、醫(yī)藥分開的組合政策起到了積極作用，“以藥養(yǎng)醫(yī)”狀況得以改善；但目前藥品收入仍是三級公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)療收入的重要組成部分，其總貢獻(xiàn)率均接近50%，仍需繼續(xù)深化醫(yī)藥改革。2015年原國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》提出，要建立健全以基本藥物為重點(diǎn)的臨床用藥綜合評價(jià)體系，加強(qiáng)對藥品收入和用藥水平的管控力度[8]。

衛(wèi)生材料收入在門診和住院醫(yī)療收入中的貢獻(xiàn)率逐年下降，說明國家采取的逐步取消耗材加成、集中采購等舉措起到了良好效果。但也應(yīng)看到，2012年-2018年住院醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料收入總貢獻(xiàn)率仍占24.03%，居第2位。提示衛(wèi)生材料收入應(yīng)成為下一步控制醫(yī)療收入過快增長的重點(diǎn)，相關(guān)部門要繼續(xù)加強(qiáng)對衛(wèi)生材料使用管理情況的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材批量采購，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下優(yōu)先考慮國產(chǎn)材料，同時(shí)不得將相關(guān)耗材、檢查等收入納入醫(yī)務(wù)人員績效考核[6]。

當(dāng)前，各收入項(xiàng)目在門診和住院醫(yī)療收入中的占比差異較大，貢獻(xiàn)率也不同。不合理的收入結(jié)構(gòu)將影響公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，因此如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，成為醫(yī)院管理者亟需思考并解決的問題。醫(yī)院應(yīng)定期分析收入構(gòu)成情況，建立常態(tài)化經(jīng)濟(jì)分析制度，繼續(xù)加大對藥品和衛(wèi)生材料使用的管控力度，引導(dǎo)醫(yī)院績效評價(jià)向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率傾斜；同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)院人、財(cái)、物的成本管控，尋找成本控制點(diǎn)，利用DRGs等引導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化成本管理意識，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，促進(jìn)收入結(jié)構(gòu)合理優(yōu)化[9]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值逐步體現(xiàn)，但力度需加強(qiáng)

本研究發(fā)現(xiàn)，治療收入、護(hù)理收入、藥品收入、手術(shù)收入對門診和住院醫(yī)療收入的關(guān)聯(lián)度較大，2014年開始，治療收入、護(hù)理收入和手術(shù)收入對住院醫(yī)療收入貢獻(xiàn)率逐漸增加，均表明醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值得到有效體現(xiàn)，進(jìn)一步說明以增加技術(shù)性勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為主的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制正在逐步建立[10]。2016年7月，國家發(fā)改委等四部門印發(fā)的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》也明確指出，要重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。但同時(shí)也應(yīng)看到，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的各項(xiàng)目絕對值在醫(yī)療收入中的占比仍較小，這說明今后在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革中，還需進(jìn)一步向體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目傾斜，合理提高展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，提高技術(shù)性勞務(wù)收入比重，尊重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，在提升其工作積極性的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[11]。