——馬尚寅 高關(guān)心 張海悅 邊雨桐 苑 藝 劉嘉吉

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

1 前言

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，為居民提供80%以上的醫(yī)療服務(wù)[1]，承擔(dān)著重要的社會(huì)責(zé)任。為了促進(jìn)落實(shí)公立醫(yī)院各項(xiàng)改革政策，2019年1月16日，發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))[2]，2019年11月28日發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào))[3],本文以公立績(jī)效考核政策為切入點(diǎn)，探討公立醫(yī)院績(jī)效考核的內(nèi)涵，提出相關(guān)思考和建議。

2 公立醫(yī)院績(jī)效考核體系

2.1 工作目標(biāo)

三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的總體目標(biāo)描述基本一致，即：通過建立完善的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，以績(jī)效考核為抓手，堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性，引導(dǎo)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和科學(xué)管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實(shí)分級(jí)診療制度，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求[2-3]。

2.2 重點(diǎn)任務(wù)

兩份文件中行文結(jié)構(gòu)雖略有不同，但重點(diǎn)任務(wù)的內(nèi)容基本一致，主要是：統(tǒng)籌推進(jìn)考核，科學(xué)制定指標(biāo)體系，建立完善支撐體系3個(gè)方面。(1)統(tǒng)籌推進(jìn)考核。三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)公立醫(yī)院管理的一體化工作，須按照國(guó)家績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵指標(biāo)、體系架構(gòu)和實(shí)現(xiàn)路徑統(tǒng)一推進(jìn)。(2)科學(xué)制定指標(biāo)體系。國(guó)家分別為三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院提供了統(tǒng)一的指標(biāo)體系和考核指標(biāo)。指標(biāo)體系均由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)維度構(gòu)成[2]，三級(jí)醫(yī)院設(shè)55個(gè)考核指標(biāo)，二級(jí)醫(yī)院設(shè)28個(gè)考核指標(biāo)。部分指標(biāo)作為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)一監(jiān)測(cè)。同時(shí)準(zhǔn)許各地結(jié)合實(shí)際，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、類型設(shè)置不同指標(biāo)和權(quán)重，適當(dāng)補(bǔ)充考核指標(biāo)，以提升屬地考核的針對(duì)性和精準(zhǔn)度。(3)建立完善支撐體系。三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院考核要求也基本一致。通過病案首頁(yè)、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)“四統(tǒng)一”[2]，確保臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可比[4]。各省建立公立醫(yī)院績(jī)效考核系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)以“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式，著力減少、避免現(xiàn)場(chǎng)考核。

2.3 考核程序

考核程序方面，均采取了醫(yī)院自查自評(píng)、省級(jí)年度考核、國(guó)家監(jiān)測(cè)分析的三步模式，但時(shí)限要求上略有不同，除首次考核時(shí)限特殊外，轉(zhuǎn)入常規(guī)考核后，三級(jí)醫(yī)院考核完成三個(gè)步驟的時(shí)限是1月底、2月底、3月底，二級(jí)醫(yī)院的分別是3月底、6月底、5月底。

2.4 組織實(shí)施

組織實(shí)施方面，總體要求一致，包括：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、明確職責(zé)分工、形成工作合力、充分運(yùn)用考核結(jié)果、做好總結(jié)宣傳等方面。強(qiáng)調(diào)財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、中醫(yī)藥、人保、教育、組織部門應(yīng)分工合作，建立結(jié)果與信息共享機(jī)制，合理運(yùn)用績(jī)效考核結(jié)果，促進(jìn)考核落實(shí)和醫(yī)院健康發(fā)展[2-3]。具體考核組織方面略有不同，三級(jí)醫(yī)院要求省級(jí)統(tǒng)一組織考核，二級(jí)醫(yī)院則下放至地市級(jí)會(huì)同縣級(jí)有關(guān)部門組織實(shí)施。被考核醫(yī)院范圍方面，要求所有醫(yī)院(包括所有國(guó)家衛(wèi)健委及各行政部門、行業(yè)所屬及管理的醫(yī)院)均按照屬地化原則參加考核。有所區(qū)別的是，三級(jí)醫(yī)院在首次考核時(shí)，要求所有符合上述范圍的醫(yī)院均一次性納入考核；二級(jí)公立醫(yī)院考核考慮到信息建設(shè)方面的滯后性等現(xiàn)實(shí)困難，準(zhǔn)許逐步將轄區(qū)內(nèi)二級(jí)公立醫(yī)院納入績(jī)效考核范圍，到2022年全部納入考核。

2.5 指標(biāo)體系分析

2.5.1 結(jié)構(gòu)與數(shù)量 三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的一級(jí)指標(biāo)框架基本相同，各一級(jí)指標(biāo)分?jǐn)?shù)占比均應(yīng)大致在4:3:2:1的比例。二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核二級(jí)指標(biāo)中，刪除了資源效率、人才培養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)管理、信用建設(shè)等4個(gè)二級(jí)指標(biāo)[5]。詳見表1。

表1 三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)框架

與三級(jí)醫(yī)院考核指標(biāo)體系相比，二級(jí)醫(yī)院考核指標(biāo)數(shù)量進(jìn)行了較大幅度的精簡(jiǎn)。三級(jí)醫(yī)院共有55個(gè)三級(jí)指標(biāo)，二級(jí)醫(yī)院為28個(gè)；國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)占比由三級(jí)的47.27%(26個(gè))，上升至二級(jí)醫(yī)院的75.00%(21個(gè))。精簡(jiǎn)后的指標(biāo)體系導(dǎo)向性更明確，重點(diǎn)更加突出，更便于落實(shí)。

2.5.2 相同、相似指標(biāo) 三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院相同、相似的指標(biāo)有27個(gè)。這說明三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的考核導(dǎo)向、重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)基本一致，體現(xiàn)了重視醫(yī)療安全、強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)效率、關(guān)注患者滿意度的整體導(dǎo)向，同時(shí)上述指標(biāo)也是促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效發(fā)展的關(guān)鍵指標(biāo)。

相似指標(biāo)中，二級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤⒋尉M(fèi)用增幅、次均藥品費(fèi)用增幅、患者滿意度等4項(xiàng)指標(biāo)，與三級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)的8個(gè)指標(biāo)實(shí)質(zhì)內(nèi)容基本相同。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，三級(jí)醫(yī)院通過國(guó)家室間質(zhì)評(píng)，二級(jí)醫(yī)院為省級(jí)室間質(zhì)評(píng)，與管理要求相關(guān)；人才培養(yǎng)，三級(jí)醫(yī)院考核經(jīng)費(fèi)投入、師資、培訓(xùn)數(shù)量、論文數(shù)量等內(nèi)容，二級(jí)醫(yī)院精簡(jiǎn)為僅考核經(jīng)費(fèi)投入；收支結(jié)余方面，在二級(jí)醫(yī)院指標(biāo)優(yōu)化為醫(yī)療盈余率。輔助用藥收入占比在二級(jí)醫(yī)院考核中改為重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占比，描述更加準(zhǔn)確。上述指標(biāo)雖然內(nèi)容名稱稍有變化，但實(shí)質(zhì)考核內(nèi)容基本一致，詳見表2。

表2 三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核相同、相似的三級(jí)指標(biāo)

2.5.3 不同指標(biāo) 住院醫(yī)療方面，三級(jí)醫(yī)院考核四級(jí)手術(shù)比例，二級(jí)醫(yī)院考核三級(jí)手術(shù)占比和平均住院日，體現(xiàn)了三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院不同的功能定位，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)解決疑難危重患者，二級(jí)醫(yī)院在解決多發(fā)病常見病的同時(shí)[6]，開展難度適宜的手術(shù)。此外，三級(jí)醫(yī)院有下轉(zhuǎn)相關(guān)指標(biāo)，在二級(jí)醫(yī)院中沒有相對(duì)應(yīng)的指標(biāo)。這說明從政策導(dǎo)向上，期望三級(jí)醫(yī)院推進(jìn)下轉(zhuǎn)，促使患者下沉，改變疑難危重癥診治重點(diǎn)不突出、常見病與慢性病治療不下轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀[7]。同時(shí)要求二級(jí)醫(yī)院加大?？颇芰ㄔO(shè)，提高診療能力。

在科研人才培養(yǎng)等方面，三級(jí)醫(yī)院設(shè)置了較多指標(biāo)，二級(jí)醫(yī)院則較少。這說明三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注科研能力建設(shè)，并積極為本地區(qū)培養(yǎng)和輸送醫(yī)療人才。見表3。

表3 三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核不同的三級(jí)指標(biāo)

3 思考與討論

3.1 考核體系的改進(jìn)與完善

從三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)到二級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的變化來分析，可以看出績(jī)效考核指標(biāo)體系也在不斷完善和改進(jìn)。如：在二級(jí)醫(yī)院考核指標(biāo)中僅用基本藥物采購(gòu)金額占比一項(xiàng)指標(biāo)，代替門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購(gòu)品種占比3項(xiàng)指標(biāo)，使指標(biāo)重點(diǎn)更為突出，且易于考核。同時(shí)，增加了重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比等指標(biāo)，強(qiáng)化了對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制的力度。次均費(fèi)用增幅等指標(biāo)也進(jìn)行了優(yōu)化整合，有效地減少了指標(biāo)數(shù)量。同時(shí)，刪除了所有定性指標(biāo)，突出以數(shù)據(jù)考核為主的量化考核理念。優(yōu)化后的指標(biāo)重點(diǎn)更加突出，導(dǎo)向性更明確，更利于推進(jìn)落實(shí)。

一方面，二級(jí)醫(yī)院的各考核時(shí)間節(jié)點(diǎn)晚于三級(jí)醫(yī)院，這是考慮到各級(jí)衛(wèi)生行政部門的工作壓力和時(shí)間上的可行性；另一方面，二級(jí)公立醫(yī)院國(guó)家監(jiān)測(cè)分析的完成時(shí)限為5月，早于省級(jí)考核的6月，這一改變使得國(guó)家層面的資源優(yōu)勢(shì)可以傾斜各省，有助于各省在實(shí)施中不斷完善考核機(jī)制，確保考核結(jié)果客觀、公正。

3.2 通過績(jī)效杠桿推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展

績(jī)效考核的目的之一是完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，從三級(jí)二級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)收集、上報(bào)經(jīng)驗(yàn)中可知，由于醫(yī)院信息化水平不統(tǒng)一，“四統(tǒng)一”這一基本要求就難住了部分醫(yī)院，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不統(tǒng)一、數(shù)字統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確等原因均在一定程度上影響醫(yī)院數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量[4]，提升信息化水平成為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先解決的重點(diǎn)任務(wù)。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中有3個(gè)重要的流向：物流、資金流、信息流[8]，這三個(gè)流的監(jiān)控、管理均依賴于信息化的助力，它們是提高管理效率的重要抓手[9]。因此，將信息化作為基礎(chǔ)支撐平臺(tái)，方能助力運(yùn)行機(jī)制完善，促進(jìn)效能提升。

績(jī)效考核的另一目的是完善醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制不僅僅包括薪酬績(jī)效，也包括職業(yè)發(fā)展、他人認(rèn)可、成就滿足等多個(gè)方面[10]。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，人力資源效能的發(fā)揮是決定醫(yī)院績(jī)效的關(guān)鍵，激勵(lì)機(jī)制的合理性是激發(fā)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)積極性的重要手段[10-12]，因此完善醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，不僅是新形勢(shì)下的政策要求，也是能夠充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性的實(shí)際需求，只有建立醫(yī)院目標(biāo)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)目標(biāo)相輔相成的內(nèi)部績(jī)效激勵(lì)體系，才能推動(dòng)醫(yī)院、職工共同發(fā)展進(jìn)步。

3.3 明確三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院功能定位,推進(jìn)醫(yī)改落地

通過對(duì)三級(jí)與二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核相同指標(biāo)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相同指標(biāo)集中在醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、滿意度3大方面。這說明國(guó)家對(duì)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率以及患者就醫(yī)體驗(yàn)方面的要求是一致的，旨在通過考核推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率全面提升。

差異指標(biāo)主要集中在：手術(shù)級(jí)別、科研與持續(xù)發(fā)展等方面，相關(guān)指標(biāo)旨在引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院注重開展高難度診療服務(wù)，注重科研能力建設(shè)，帶動(dòng)區(qū)域乃至行業(yè)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，目的是將三級(jí)醫(yī)院打造成提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療服務(wù)為主的區(qū)域醫(yī)療中心；二級(jí)醫(yī)院則應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注常見病、多發(fā)病治療等基本學(xué)科能力建設(shè)，以加強(qiáng)患者承接能力，推進(jìn)分級(jí)診療政策有效落地。通過一系列的考核手段，可以有效引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)其不同的功能定位目標(biāo)，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革。

4 建議

4.1 政府層面

衛(wèi)生體制改革不是僅僅依靠衛(wèi)生健康部門就能完成的任務(wù)，還需要各級(jí)人民政府、財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人保、教育等部門聯(lián)合行動(dòng)、共同發(fā)力，以公立醫(yī)院績(jī)效考核為抓手，以點(diǎn)帶面，抓住重點(diǎn)，建立與體系、政策、措施相配套的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)。在控制醫(yī)療衛(wèi)生資源總投入的基礎(chǔ)上，推動(dòng)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

4.2 醫(yī)院層面

公立醫(yī)院績(jī)效考核是醫(yī)院的一場(chǎng)大考，國(guó)家政策不但從戰(zhàn)略層面為三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院指明了發(fā)展方向，也給出了促進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵指標(biāo)。對(duì)醫(yī)院而言，考核的是醫(yī)院的功能定位落實(shí)、公益性、可持續(xù)性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)改形勢(shì)及時(shí)調(diào)整發(fā)展策略，建立可持續(xù)的人才隊(duì)伍培養(yǎng)和科研創(chuàng)新機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展方式轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益、社會(huì)效益雙豐收。醫(yī)院執(zhí)行與考核應(yīng)對(duì)方面，具體應(yīng)從以下三個(gè)方面著手：

首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，并成立由績(jī)效、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)量等多個(gè)相關(guān)部門共同組成的辦公室，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、統(tǒng)一部署，將考核關(guān)鍵指標(biāo)分解至科室乃至每個(gè)醫(yī)務(wù)人員，將考核內(nèi)容與醫(yī)院自身績(jī)效管理與薪酬績(jī)效相結(jié)合，建立自上至下、全員目標(biāo)一致的績(jī)效管理機(jī)制。

其次，在數(shù)據(jù)上報(bào)方面，醫(yī)院首要關(guān)注的應(yīng)當(dāng)是提高病案首頁(yè)質(zhì)量，結(jié)合目前三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院績(jī)效數(shù)據(jù)上報(bào)情況看，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量暴露出的問題非常突出，通過病歷質(zhì)量這一表象，實(shí)質(zhì)反映出醫(yī)院內(nèi)部管理人員對(duì)政策及規(guī)范要求理解不到位，導(dǎo)致了醫(yī)院運(yùn)行管理不規(guī)范甚至在執(zhí)行錯(cuò)誤的管理要求等多方面的問題。因此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)、病案部門應(yīng)以病案首頁(yè)質(zhì)量為切入點(diǎn)，全面推動(dòng)病案質(zhì)量管理工作，確保病案首頁(yè)內(nèi)容能夠真實(shí)地反映實(shí)際的醫(yī)療行為和現(xiàn)狀。

第三，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，從日常行為監(jiān)管做起，建立以醫(yī)療行為與業(yè)務(wù)流程驅(qū)動(dòng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，從源頭上解決數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，確保上報(bào)數(shù)據(jù)客觀、有效，促進(jìn)醫(yī)療效率、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。