戴志岳，許梅萍，王春曉，余新平,2

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院斜視弱視?？疲憬?溫州 325027；2.中山大學(xué)中山眼科中心斜視弱視科，廣州 510060)

急性共同性內(nèi)斜視(acute acquired comitant esotropia，AACE)是在視覺發(fā)育成熟期后急性發(fā)生的共同性內(nèi)斜，多以視遠(yuǎn)復(fù)視首發(fā)，漸發(fā)展至近距也有復(fù)視及內(nèi)斜視，患者各方向眼球運(yùn)動(dòng)無明顯障礙、斜視度基本相等[1-2]。既往認(rèn)為是臨床少見斜視類型，但近年來隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人們生活模式的變化，臨床診療的AACE病例日趨多見[3-4]。非手術(shù)診療如佩戴三棱鏡，是AACE的治療手段之一[4]。對大多數(shù)患者來說，手術(shù)治療是其主要的治療手段，但術(shù)后存在持續(xù)的復(fù)發(fā)趨勢，研究報(bào)道甚至需要多次手術(shù)[5-9]。本研究近年來采用以術(shù)前Base-out(BO)恢復(fù)點(diǎn)作為目標(biāo)手術(shù)量治療AACE，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究隨診觀察2013年2月以來溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院斜視弱視?？撇捎肂ase-out恢復(fù)點(diǎn)為目標(biāo)手術(shù)量的AACE患者，術(shù)后隨診超過4個(gè)月，手術(shù)由同一位醫(yī)生實(shí)施者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)7周歲及以上；2)能正確理解并且完成各檢查項(xiàng)目；3)采用Base-out恢復(fù)點(diǎn)為目標(biāo)手術(shù)量者；4)雙眼裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)或者最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥4.9，且雙眼間矯正視力相差＜2行，雙眼屈光參差＜2.0 DS；5)術(shù)后隨訪4個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有眼外肌手術(shù)史者；2)合并斜肌亢進(jìn)、A-V征，或同時(shí)行垂直肌手術(shù)者；3)合并神經(jīng)系統(tǒng)或者其他全身疾病者；4)伴其他眼部器質(zhì)性病變者。

1.2 檢查方法

術(shù)前行眼部常規(guī)檢查，排除眼部器質(zhì)性病變。Snellen視力表測量雙眼BCVA。三棱鏡加交替遮蓋法測量手術(shù)前后遠(yuǎn)(4 m)、近(33 cm)斜視度。融合功能檢查采用Worth 4點(diǎn)燈檢查遠(yuǎn)(4 m)、近(33 cm)的知覺融合狀態(tài)。根據(jù)檢查結(jié)果分為有知覺融合(雙眼同時(shí)看到4個(gè)點(diǎn))、單眼抑制(看到2個(gè)點(diǎn)或者3個(gè)點(diǎn))和復(fù)視(看到5個(gè)點(diǎn))。近立體視采用隨機(jī)點(diǎn)立體視檢查圖(Titmus)，患者同時(shí)配戴BCVA眼鏡和偏振光眼鏡，距離立體視檢查本40 cm處檢查患者近立體視功能，遠(yuǎn)立體視功能使用Optec3500檢查儀檢查，立體視銳度≤60"認(rèn)為是正常立體視功能；70"～800"為具有部分立體視；患者看不出檢查本中任何圖片的凹凸感為無立體視。立體視銳度轉(zhuǎn)換為Log值進(jìn)行定量分析，無立體視者認(rèn)為Log值為4.0[10]。

Base-out及Base-in恢復(fù)點(diǎn)測量：通過眼前置放三棱鏡測量術(shù)前和術(shù)后正、負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)。測量時(shí)患者佩戴合適屈光矯正眼鏡，首先將三棱鏡+交替遮蓋時(shí)測量的三棱鏡度數(shù)置于一眼或雙眼前，令其注視33 cm或4 m的調(diào)節(jié)視標(biāo)，此時(shí)患者能融合復(fù)視，然后再逐漸逐步增加三棱鏡度數(shù)并詢問是否出現(xiàn)持續(xù)性復(fù)視，此時(shí)測量的為Base-out 破裂點(diǎn)，然后逐步減少三棱鏡度數(shù)，至患者能重新消除復(fù)視融合成像，此時(shí)放置的三棱鏡即為Base-out恢復(fù)點(diǎn)。測量Base-in恢復(fù)點(diǎn)時(shí)將BI三棱鏡置于眼前至其將33 cm或4 m處調(diào)節(jié)視標(biāo)出現(xiàn)持續(xù)復(fù)視，然后逐步減少三棱鏡度數(shù)至患者能重新消除復(fù)視融合成像，此時(shí)放置的三棱鏡度數(shù)即為Base-in恢復(fù)點(diǎn)。測量時(shí)首先測量Base-in恢復(fù)點(diǎn)，然后再測量Base-out恢復(fù)點(diǎn)[11]。

1.3 手術(shù)設(shè)計(jì)

根據(jù)目標(biāo)手術(shù)量、眼球運(yùn)動(dòng)評估、屈光度等采取單眼或雙眼手術(shù)，具體手術(shù)的量-效關(guān)系按照術(shù)者平時(shí)手術(shù)采用的量-效關(guān)系設(shè)計(jì)手術(shù)[12-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。分類資料采用卡方檢驗(yàn)，廣義線性模型分析術(shù)后立體視銳度相關(guān)影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共納入43例患者，其中男27(63%)例，女16例(37%)，根 據(jù)AACE分類方法，I 型1 例(2%)，II 型6 例(14%)，III 型36 例(8 4%)。手術(shù)年齡9～53(23.7±11.4)歲，斜視持續(xù)時(shí)間3個(gè)月～11年(24.8±24.5年)。術(shù)后隨訪時(shí)間為4～62(15.8±14.5)個(gè)月。術(shù)前43例患者中38例為近視(-13.0～-0.5 D)，2例為輕度遠(yuǎn)視(1.0 D，2.25 D)，3例平光(表1)。

表1 患者基本資料Table 1 Clinical details of the subjects

患者術(shù)前斜視度與Base-out恢復(fù)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，視近時(shí)Base-out恢復(fù)點(diǎn)比斜視度大11.4±6.7 PD (0～30，t=11.2，P＜0.001)，視遠(yuǎn)時(shí)Baseout恢復(fù)點(diǎn)比斜視度大9.3±6.9 PD (0～30，t=8.8，P＜0.001；圖1)。

圖1 術(shù)前Base-out 恢復(fù)點(diǎn)與斜視度比較Figure 1 Comparison of the amount of Base-out recovery point and deviation

2.2 術(shù)后眼位矯正效果

末次隨診時(shí)術(shù)后斜視度顯著低于術(shù)前(視近：0.70±2.4 vs 37.6±13.7，t=16.8，P＜0.001；視遠(yuǎn)：0.74±2.4 vs 38.4±13.2，t=18.1，P＜0.001)。43例患者中，38例無眼位偏斜，5例仍有輕度遠(yuǎn)距或近距內(nèi)隱斜視(視遠(yuǎn)：6.4±3.8，2～12 PD；視近：6.0±4.7，2～12 PD)，其中2例患者近距閱讀時(shí)偶有復(fù)視，余患者均無復(fù)視表現(xiàn)(表1)。

2.3 術(shù)后雙眼視功能

末次隨診時(shí)視近和視遠(yuǎn)立體視銳度均顯著改善(視近立體視銳度：t=9.1，P＜0.001；視遠(yuǎn)立體視銳度：t=9.6，P＜0.001；圖2)。術(shù)后視遠(yuǎn)、視近的正常立體視比例顯著提高，視近時(shí)正常立體視比例由14%提高至末次隨訪時(shí)的48.4%；而視遠(yuǎn)時(shí)正常立體視比例由0提高至23.3%(表1)。Worth 4點(diǎn)檢查顯示術(shù)前6例患者存在視近時(shí)正常知覺性融合功能，余患者均無正常融合功能，末次隨診時(shí)38例(88.4%)獲得正常的近距和遠(yuǎn)距融合功能，5例(11.6%)患者表現(xiàn)為遠(yuǎn)距復(fù)視或單眼抑制。

圖2 術(shù)前術(shù)后立體視比較Figure 2 Comparison of stereopsis before and after the corrective surgery

2.4 術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)的影響因素

本研究通過構(gòu)建廣義線性模型，發(fā)現(xiàn)術(shù)后末次視近立體視銳度水平與手術(shù)時(shí)年齡顯著相關(guān)，年齡越小者其末次隨診時(shí)立體視越好(χ2=8.3，P=0.004)；也與術(shù)前視近立體視水平有關(guān)，術(shù)前視近時(shí)具有正常立體視者術(shù)后末次時(shí)視近立體視更好(χ2=5.5，P=0.018)；而與術(shù)前斜視持續(xù)時(shí)間、術(shù)前斜視度等無顯著相關(guān)(表2)。末次視遠(yuǎn)立體視銳度與術(shù)前斜視斜視持續(xù)時(shí)間有關(guān)，術(shù)前斜視持續(xù)時(shí)間越短者，術(shù)后視遠(yuǎn)立體視銳度更好(χ2=6.2，P=0.013)；也與術(shù)前視近立體視水平有關(guān)，術(shù)前近立體視正常者，其術(shù)后視遠(yuǎn)立體視水平更高(χ2=6.1，P=0.013；表3)。

表2 術(shù)后近距立體視功能的影響因素分析Table 2 Associated factors of post-operative stereopsis at near

表3 術(shù)后遠(yuǎn)距立體視功能的影響因素分析Table 3 Associated factors of post-operative stereopsis at distance

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)通過基于術(shù)前Base-out恢復(fù)點(diǎn)作為目標(biāo)手術(shù)量，術(shù)后能獲得較好的眼位矯正，88.4%的患者在平均15.8個(gè)月的隨訪期內(nèi)保持眼位正位，11.6%的患者末次隨訪表現(xiàn)為12 PD以內(nèi)的內(nèi)隱斜視或小角度內(nèi)斜視，無患者表現(xiàn)為外斜視或外隱斜視?；颊咝g(shù)后立體視顯著改善：近距立體視有30%的患者有正?；虿糠至Ⅲw視功能提高至末次隨診時(shí)的93%，遠(yuǎn)距立體視有2%的患者有部分立體功能提高至末次隨訪時(shí)，72%的患者具有正?；虿糠至Ⅲw視功能，所有患者術(shù)后具有正常近距融合功能，88.4%的患者獲得遠(yuǎn)距融合功能。

既往研究[3]發(fā)現(xiàn)：AACE 長期存在術(shù)后復(fù)發(fā)的趨勢，從其發(fā)病機(jī)制來說，部分類型的AACE，如III型，是由于近距離用眼過度致眼部集合和發(fā)散失衡，導(dǎo)致內(nèi)直肌張力過強(qiáng)發(fā)生內(nèi)斜視。而I型和II型病例由于存在一定的融合功能，常規(guī)的三棱鏡+交替遮蓋可能沒有充分暴露患者的斜視度，以此檢查的斜視度作為手術(shù)量容易存在術(shù)后欠矯[5-6]；患者也可伴有調(diào)節(jié)和聚散功能關(guān)系的紊亂，如近期有研究[14]發(fā)現(xiàn)AACE患者的AC/A偏高，從而在近距離注視時(shí)會(huì)導(dǎo)致更多的集合。另外，眼外肌的解剖因素也可能參與發(fā)病，如發(fā)現(xiàn)AACE者的內(nèi)直肌肌止端位置比正常人群更靠前[15]。Ali等[16]通過眼眶MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者未伴有明顯眼外肌解剖異常，認(rèn)為部分AACE可能是既往內(nèi)隱斜視失代償所致。因此，近來對AACE發(fā)病機(jī)制的探索顯示患者可能伴有更緊張的內(nèi)直肌、或伴有一定的融合功能使常規(guī)檢查難以充分暴露斜視度。另一方面，臨床研究[5-8,16-17]提示術(shù)后內(nèi)斜視的欠矯和復(fù)發(fā)趨勢認(rèn)為是手術(shù)治療的重要關(guān)注點(diǎn)。既往報(bào)道[9]個(gè)別患者需要多次手術(shù)治療。因此合適的目標(biāo)手術(shù)量是AACE 手術(shù)治療的重要關(guān)注點(diǎn)之一。研究[5-7,17]顯示：采用最大的三棱鏡適應(yīng)量并結(jié)合至少1 h 的三棱鏡佩戴適應(yīng)能顯著提高術(shù)后眼位矯正效果，三棱鏡適應(yīng)后其斜視度增加了16 PD，但該方法需要佩戴壓貼三棱鏡且費(fèi)時(shí)。本研究通過獲取患者術(shù)前的Bas-out恢復(fù)點(diǎn)，并據(jù)此量進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后眼位矯正效果理想，無過矯者，提示該簡單、方便的測量方法有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本組病例顯示術(shù)前近距和遠(yuǎn)距的Base-out恢復(fù)點(diǎn)度數(shù)比常規(guī)斜視度檢查獲得的度數(shù)大11 PD和9 PD，根據(jù)本組病例的術(shù)后效果來看，如果采用常規(guī)斜視度數(shù)作為目標(biāo)手術(shù)量，顯然更容易出現(xiàn)術(shù)后欠矯和復(fù)發(fā)。

A ACE的手術(shù)治療或單純的肉毒桿菌毒素內(nèi)直肌注射能獲得較好的治療效果，包括復(fù)視消除、立體功能的改善和眼位成功矯正。Cai等[15]研究報(bào)道：以三棱鏡+交替遮蓋為目標(biāo)手術(shù)量后的斜視矯正效果好，雖然其具體的術(shù)后隨診時(shí)間和具體的量-效關(guān)系未注明。近期Zhang等[18]比較了三棱鏡適應(yīng)實(shí)驗(yàn)和常規(guī)斜視度測量的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)成功率無明顯差別，雖然在術(shù)后12個(gè)月的隨訪點(diǎn)時(shí)三棱鏡適應(yīng)組的復(fù)發(fā)率(1/26，3.85%)低于常規(guī)手術(shù)組(3/20，15%)，且三棱鏡適應(yīng)組的患者術(shù)后立體視功能恢復(fù)得更好。Lang等[19]比較了肉毒桿菌毒素內(nèi)直肌注視和眼外肌手術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，肉毒桿菌毒素注射組和手術(shù)組的成功率分別為84.6%和81.3%。Ali等[16]報(bào)道通過常規(guī)手術(shù)量-效關(guān)系以三棱鏡+交替遮蓋測量的斜視度作為目標(biāo)手術(shù)量，術(shù)后平均隨訪4.5個(gè)月時(shí)，5例(62.5%)患者仍有2～12 PD的內(nèi)隱斜視，作者建議目標(biāo)手術(shù)量需比測量的斜視度增加10 PD?？傮w來看，AACE的眼位矯正效果較好，但是復(fù)發(fā)和欠矯仍是重要的臨床問題。另外，AACE仍是臨床較少見病種，各亞型的構(gòu)成也不平衡，近來似乎III型更多見，本組病例中以III型為主，其他類型病例數(shù)較少，所以未分析各亞型的治療效果差異。Lang等[19]研究發(fā)現(xiàn)II型患者的治療效果優(yōu)于III型；Sturm等[20]報(bào)道其手術(shù)治療的25例II型患者，其中3例接受了2次手術(shù)，術(shù)后平均隨診34個(gè)月時(shí)，23例患者在8 PD以內(nèi)的正位或內(nèi)隱斜視，另有2例患者仍有12 PD以上的內(nèi)斜視。今后需要隨診觀察采用本研究的目標(biāo)手術(shù)量對各型AACE的治療效果有無差異。

本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后93%患者能獲得或維持正?；虿糠忠暯牧Ⅲw視功能，72%的患者能獲得正?；虿糠忠曔h(yuǎn)的立體視功能。因?yàn)锳ACE在患者雙眼視功能建立后發(fā)病，因此多數(shù)研究顯示手術(shù)或肉毒桿菌毒素局部注射后多能獲得較好的立體視功能[2]。部分患者可能是內(nèi)隱斜視或小角度內(nèi)斜視失代償所致，此時(shí)患者治療后的立體視預(yù)后欠佳[21]。另外，既往研究[15,19]多僅評估了患者視近的立體視水平，較少文獻(xiàn)同時(shí)評估了患者術(shù)后視遠(yuǎn)的立體視功能水平。至于治療時(shí)機(jī)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與最終的雙眼視功能的相關(guān)性則尚無一致結(jié)論。Lang[22]推測認(rèn)為在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)治療能獲得更好的立體視水平；而Ohtsuki等[23]通過分析25例患者的發(fā)病持續(xù)時(shí)間與最終預(yù)后，并不支持該結(jié)論，認(rèn)為術(shù)前斜視持續(xù)時(shí)間與患者術(shù)后的雙眼視功能預(yù)后無顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后近距的立體視水平與術(shù)前斜視持續(xù)時(shí)間無顯著相關(guān)，術(shù)后遠(yuǎn)距立體視功能與術(shù)前斜視持續(xù)時(shí)間有顯著相關(guān)，提示術(shù)后立體視的恢復(fù)與患者年齡及患病持續(xù)時(shí)間可能有關(guān)，但其確切關(guān)系尚需大樣本、前瞻性的研究探索。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后近距和遠(yuǎn)距的立體視均與患者術(shù)前近距的立體視功能水平有關(guān)，視近時(shí)立體視功能更好者，術(shù)后視近和視遠(yuǎn)的立體視效果均更好。AACE患者部分患者視近時(shí)能通過融合功能維持一定的眼位和雙眼視功能，隨病情進(jìn)展而逐漸出現(xiàn)融合功能失代償而出現(xiàn)復(fù)視和立體視破壞[3]，根據(jù)本研究結(jié)果，建議手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇在視近融合功能未完全破壞時(shí)可能獲得更好的術(shù)后立體視功能。研究也推測患者術(shù)后的雙眼視功能可能是逐漸恢復(fù)的。一項(xiàng)對II型AACE患兒手術(shù)效果的研究[20]發(fā)現(xiàn)：在平均隨訪34個(gè)月時(shí)，60%患兒獲得正常近距立體視，另外24%獲得部分立體視功能，并發(fā)現(xiàn)立體視功能水平隨術(shù)后時(shí)間延長而逐漸恢復(fù)，他們發(fā)現(xiàn)平均在術(shù)后18個(gè)月時(shí)才首次檢測到患兒具有正常雙眼視功能，但該研究僅僅評估了患者的近距立體視功能。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后立體視功能與術(shù)后隨診時(shí)間無顯著相關(guān)性，但今后通過前瞻性研究連續(xù)評估患者術(shù)后立體視變化，能進(jìn)一步闡明AACE患者術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)的特點(diǎn)。

本組病例術(shù)前無近距和遠(yuǎn)距時(shí)均正常的知覺性融合功能，6例患者近距有一定的知覺融合功能。末次隨訪時(shí)患者的融合功能均有提高。患者術(shù)后的雙眼視功能參數(shù)，如集合范圍和分開范圍，基本達(dá)到了正常人群的水平，后續(xù)研究需要進(jìn)一步比較患者術(shù)后的雙眼視功能參數(shù)與正常人群的比較，包括聚散和調(diào)節(jié)功能參數(shù)。

本研究為一項(xiàng)回顧性病例研究，未與采用常規(guī)的三棱鏡+交替遮蓋的斜視量作為目標(biāo)手術(shù)量者進(jìn)行對照。手術(shù)對患者術(shù)后的雙眼視功能參數(shù)的影響，如聚散功能幅度、調(diào)節(jié)功能參數(shù)，也需要進(jìn)一步與正常人群進(jìn)行比較。后續(xù)需要通過對照研究，并結(jié)合生活質(zhì)量和閱讀等功能任務(wù)評估，進(jìn)一步全面探討該手術(shù)策略對AACE的治療效果和效率。

目標(biāo)手術(shù)量是斜視手術(shù)治療效果的重要影響因素，本研究顯示通過采用術(shù)前Base-out 恢復(fù)點(diǎn)作為AACE的目標(biāo)手術(shù)量，能獲得較好的手術(shù)矯正效果和立體視功能，在近距立體視完全破壞之前手術(shù)干預(yù)可能獲得更好的術(shù)后立體視效果。