劉棟，李小玲，楊珂，葉進

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，南京 210029）

性早熟是指女孩在8歲前、男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征的一種常見內(nèi)分泌疾病[1]。按照下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸功能是否提前啟動而分為中樞性性早熟和外周性性早熟，其中，女孩的中樞性性早熟多為特發(fā)性。由于HPG軸的提前啟動，性激素水平達到青春期狀態(tài)，促使骨齡超前而致骨骺過早融合，從而影響最終成年身高。此外，由于過早的發(fā)育可能帶來女孩早初潮，且由于過早的性征呈現(xiàn)，容易導(dǎo)致心理行為等問題，因此，本病越來越受關(guān)注。

兒童處于生長發(fā)育過程中，骨代謝旺盛，在性早熟兒童中，這種成骨作用一方面可以積累骨量，另一方面骨形成大于骨吸收使骨齡提前，軟骨生長板的增殖加速耗竭而影響終身高。骨齡標(biāo)志著生物年齡，在生長異?；蚯啻喊l(fā)育紊亂兒童的臨床評估和管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用[2]，對于性早熟兒童而言，由于HPG軸的提前激活，性激素特別是雌激素對于骨骺的刺激作用逐漸顯現(xiàn)，與此相關(guān)的骨代謝因子也發(fā)生變化[3-4]。目前，骨代謝生化標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松癥及代謝性骨病中的應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，越來越多的研究也表明對骨代謝生化指標(biāo)的深入研究可能會對性早熟兒童骨發(fā)育的全面評價開辟一條新路徑。

近年來，中醫(yī)藥特別是滋陰瀉火類中藥在治療本病中顯示出巨大優(yōu)勢，臨床療效顯著、安全性良好，然而由于缺少更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，似乎很少被同行的西醫(yī)專家認同。鑒于此，中醫(yī)人士在不斷努力，試圖從不同角度研究中藥治療性早熟的作用機制，為中醫(yī)藥的合理應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究的立論出發(fā)點主要包括兩點：一方面探討性早熟兒童骨代謝特點及滋陰瀉火方的臨床療效，另一方面探討經(jīng)過滋陰瀉火中藥干預(yù)后CPP女童的骨代謝生化指標(biāo)的變化特點，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年1月就診于本院兒科生長發(fā)育?？崎T診的80例性早熟女童，其中45例接受滋陰瀉火方治療，35例接受GnRHa（達菲林或抑那通）治療。另外選取同期來本院體檢的健康女童20例為空白對照組。研究通過江蘇省中醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（倫理批號：2019NL-179-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中樞性性早熟診斷與治療共識（2015）》[1]制定：1）女孩在 8 歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。2）線性生長加速：年生長速率高于正常兒童。3）骨齡超前：骨齡超過實際年齡1歲或以上。4）盆腔B超顯示女孩子宮、卵巢容積增大，卵巢內(nèi)可見多個直徑>4 mm卵泡。5）HPG軸功能啟動，血清促性腺激素及性激素達青春期水平。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)（新4版）》[5]及《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟（修訂）》[6]制定，主證：女性患兒乳房及內(nèi)外生殖器官發(fā)育，或有月經(jīng)來潮等第二性征的提前出現(xiàn)；次證：伴有顴紅潮熱、盜汗、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數(shù)等。

1.3 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡范圍在6～9歲之間。3）以前未接受過促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）或中藥治療者。4）監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）因器質(zhì)性病變引起的性早熟患兒。3）不能按照規(guī)定堅持用藥的患兒。

1.4 治療方案 西藥組予注射用醋酸曲普瑞林或注射用亮丙瑞林微球治療，首劑量均為3.75 mg，分別肌肉注射或皮下注射，以后每4周1次肌肉或皮下注射，劑量參照《中樞性性早熟診斷與治療共識（2015）》[1]，可以根據(jù)實際控制情況增減劑量。

中藥組予滋陰瀉火方治療，基本藥物組成：生地黃 10 g，黃柏 6 g，知母 10 g，牡丹皮 10 g，玄參10 g，夏枯草 10 g，白芍 10 g，郁金 10 g，海藻 8 g，龜板（先煎）10 g。肝郁化火癥狀明顯者，可加醋柴胡6 g，川芎6 g，生麥芽10 g；有陰道分泌物者，加椿根皮10 g，龍膽草2 g；體型肥胖，痰濕證明顯者，加陳皮6 g，法半夏6 g。煎取200 mL，早晚分服。

注：治療期間可根據(jù)患兒臨床癥狀的控制情況予減量服用或者改用相關(guān)的濃煎劑型。

1.5 觀察項目 體格發(fā)育指標(biāo)：身高（H）、體質(zhì)量（W），計算體重指數(shù)（BMI）=W/H2（W的單位是kg，H的單位是m）；理化檢查指標(biāo)：骨齡、盆腔B超、總Ⅰ型膠原氨基末端肽（tPINP）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、Ⅰ型膠原羧基末端肽（β-CTX）、血清骨鈣素（BGP），血清堿性磷酸酶（ALP）、血清 25（OH）D3；另外在治療前均行肝腎功能檢查、血清胰島素（FINS）檢測。計算胰島素抵抗指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR）=空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰島素水平（mmol/L）/22.5。

注：其中tPINP、β-CTX、BGP采用電化學(xué)發(fā)光法測定，檢測試劑使用羅氏配套試劑盒。IGF-1：采用化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供，檢測儀器為Maglumi全自動化學(xué)發(fā)光測定儀（型號：MAGLUMI-4000）。BGP：采用骨鈣素檢測試劑盒，檢測儀器為羅氏全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（MODULAR/ANALYTIC8 E170）。

1.6 臨床療效判定 療效評價指標(biāo)包括生長速率、乳腺組織大小、骨齡變化、卵巢容積變化、中醫(yī)證候變化等。評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年第1版標(biāo)準(zhǔn)）[7]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定：治愈：治療后證候有效率≥90.0%，臨床癥狀及體征基本消失；顯效：70.0%≤治療后證候有效率＜90.0%，臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)；有效：30.0%≤治療后證候有效率＜70.0%，臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)；無效：治療后證候有效率＜30.0%，臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)或者加重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0版本統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布計量資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗。服從正態(tài)分布的計量資料采用Pearson相關(guān)進行相關(guān)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果及分析

2.1 一般資料 中藥組和西藥組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。中、西藥組與空白對照組骨齡、身高、體質(zhì)量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

注：與空白對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 年齡（歲） 骨齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg）空白對照組 20 8.05±062 8.40±0.42 131.29±4.49 28.73±4.65中藥組 45 8.42±0.86*9.89±1.22*135.59±6.05*31.52±6.54*西藥組 35 8.38±0.61*10.24±1.10*139.52±5.74*30.10±5.89*

2.2 中藥組和西藥組療效比較 治療6個月后進行療效評價，中藥組總有效率為80%，與西藥組（86%）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 中藥組和西藥組總有效率比較

2.3 治療前各組骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

2.3.1 3組患兒 BMI、骨齡/實際年齡（BA/CA）比較 治療前中藥組、西藥組與空白對照組BMI、HOMA-IR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），骨齡指數(shù)（BA/CA）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患兒 BMI、HOMA-IR、BA/CA 比較（±s）

表3 各組患兒 BMI、HOMA-IR、BA/CA 比較（±s）

注：與空白對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) BMI HOMA-IR BA/CA空白對照組 20 16.62±2.15 1.61±0.65 1.05±0.73中藥組 45 17.01±2.52 1.39±0.80 1.18±0.11*西藥組 35 16.97±1.57 1.50±0.88 1.23±0.13*

2.3.2 3組女童骨代謝指標(biāo)比較 治療前中藥組、西藥組與空白對照組血清 tPINP、BGP、β-CTX、25（OH）D3差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血清 IGF-1、ALP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各組女童骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表4 各組女童骨代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與空白對照組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)tPINP（ng/mL）IGF-1（μg/L）BGP（ng/mL）ALP（U/L）β-CTX（ng/L）25（OH）D3（ng/mL）空白對照組 20 732.30±202.36 185.20±54.98 60.18±9.53 267.90±71.99 983.62±250.98 21.71±5.10中藥組 45 928.37±242.29* 193.49±59.15 79.00±20.03* 286.93±63.59 1 348.44±315.47* 17.31±5.00*西藥組 35 881.71±213.70* 214.23±65.76 77.71±23.61* 268.60±65.62 1 316.29±279.30* 16.85±5.79*

2.4 中藥組、西藥組經(jīng)過干預(yù)后骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

2.4.1 治療前后兩組BA/CA比較 治療后中藥組和西藥組骨齡指數(shù)（BA/CA）均呈現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后BA/CA比較（±s）

表5 治療前后BA/CA比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 BA/CA中藥組 45 治療前 1.18±0.11治療后 1.17±0.10*西藥組 35 治療前 1.23±0.13治療后 1.21±0.10*

2.4.2 中藥組、西藥組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療后中藥組血清tPINP、BGP、β-CTX較治療前顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血清IGF-1、25（OH）D3較治療前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ALP較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后西藥組血清 tPINP、BGP、β-CTX較治療前顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血清 IGF-1、ALP、25（OH）D3較治療前升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 中藥組、西藥組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表6 中藥組、西藥組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別時間節(jié)點tPINP（ng/mL）IGF-1（μg/L）BGP（ng/mL）ALP（U/L）β-CTX（ng/L）25（OH）D3（ng/mL）中藥組 治療前 928.37±242.29 193.49±59.15 79.00±20.03 286.93±63.59 1 348.44±315.47 17.31±5.00治療后 843.10±189.59* 228.42±51.98* 69.11±12.74* 278.71±35.35 1 206.13±188.69* 18.66±3.79*西藥組 治療前 881.71±213.70 214.23±65.76 77.71±23.61 268.60±65.62 1 316.29±279.30 16.85±5.79治療后 812.07±168.43* 232.19±50.48 65.90±13.74* 270.40±74.00 1 170.81±208.65* 17.10±5.23

2.5 維生素D水平與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示維生素D水平與骨代謝指標(biāo)之間沒有顯著相關(guān)性。見表7。

表7 維生素D水平與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

隨著生活與環(huán)境的變化，兒科的疾病譜也發(fā)生變化，小兒內(nèi)分泌疾病越來越受到廣泛關(guān)注，其中性早熟便是其中最常見的疾病之一，尤以女童為多，調(diào)查表明，女與男的發(fā)病比例大約在5～10∶1[9]。根據(jù)HPG軸功能是否提前啟動而分為中樞性性早熟和外周性性早熟，其中女童大多為特發(fā)性。本病最主要的危害是由于HPG軸提前啟動，性激素提前達到青春期水平，刺激骨骺過早融合，而影響成年終身高，此外可能出現(xiàn)女童早初潮以及由于第二性征過早呈現(xiàn)帶來與年齡不一致的心理行為問題，因此，適時干預(yù)治療很有必要。目前西醫(yī)治療本病的標(biāo)準(zhǔn)藥物是GnRHa，它可以有效的競爭GnRH受體，從而下調(diào)HPG軸激素，使性激素水平回落到青春前期狀態(tài)，減少雌激素對骨骺的刺激作用，延緩骨齡進展，延長骨骺軟骨板的生長年限，從而達到改善身高的目的，此外，由于HPG軸功能被抑制，第二性征也暫緩發(fā)育?？傮w來說，此類藥物的療效和安全性良好，未發(fā)現(xiàn)明顯的近期和遠期不良反應(yīng)[10]。然而，由于此類藥物為合成的激素類似物，對機體內(nèi)分泌代謝及未來生育能力的影響仍然需要更進一步研究，特別是對于骨密度的影響研究結(jié)論不一致。

中醫(yī)藥在治療本病中越來越受到關(guān)注，雖然中醫(yī)古籍中并沒有“性早熟”病名的記載，古人對于性發(fā)育的認識卻十分深刻，早在《素問·上古天真論》中即有描述：“女子七歲，腎氣盛，齒更、發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子。”提出了“天癸”這一重要的概念，目前普遍認為天癸主要通過對沖任、胞宮的調(diào)節(jié)作用來影響女性的生殖機能，天癸的“至”與“竭”直接影響到女性月經(jīng)來潮、孕育胎兒到最終絕經(jīng)等生理特性，貫穿女性青春發(fā)育、生殖與生命周期始終，而天癸早至被認為是引起性早熟的主要機制。腎主宰人體的生長發(fā)育，關(guān)于本病陰虛火旺的基本病機被學(xué)界普遍認同，具體描述為肝腎陰虛火旺似乎更合理[11]，肝腎本同源，兩者在生理病理上有著密切聯(lián)系，因此，滋陰瀉火藥治療性早熟成為臨床治療選方用藥的基本特點，此類藥物大多歸肝、腎兩經(jīng)，研究表明其具有一定的臨床療效、安全性良好[12]。

近年來，評價骨代謝的生化標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，主要包括骨形成指標(biāo)（tPINP、BGP、BALP、IGF-1）、骨吸收指標(biāo)（β-CTX）及相關(guān)的調(diào)控指標(biāo)，如25（OH）D3等。一般認為，檢測到的成骨標(biāo)志物越多，表示骨形成作用越活躍；檢測到的破骨標(biāo)志物越多，提示破骨作用越活躍。因為骨重建單元中成骨細胞和破骨細胞的功能互相偶聯(lián)，通常成骨和破骨標(biāo)志物水平會同時升高或降低，但在不同的狀態(tài)下會有相應(yīng)的偏重。如果想要通過檢測骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物來評估骨重建的活躍狀態(tài)，必須同時選取至少一個骨形成指標(biāo)和一個骨吸收指標(biāo)，指南[13]推薦tPINP、BALP、BGP等為骨形成敏感性較高的標(biāo)志物，CTX為骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示CPP女童在早期即存在骨代謝異常，骨形成指標(biāo)和骨吸收指標(biāo)均明顯增高，通過GnRHa或滋陰瀉火中藥干預(yù)后，CPP女童骨代謝指標(biāo)具有很好的抑制作用，治療6個月后主要的骨形成和骨吸收指標(biāo)（tPINP、BGP、β-CTX）均呈現(xiàn)顯著下降趨勢，進一步證明了GnRHa在治療期間對于CPP兒童骨代謝的抑制作用，同時也表明滋陰瀉火中藥對于本病的作用靶點也可能與“骨”相關(guān)。另外，維生素D在調(diào)節(jié)生殖功能方面的作用也引起重視，關(guān)于維生素D水平與性早熟的關(guān)系，研究報道結(jié)論不一致[14-16]，本研究發(fā)現(xiàn)，CPP女童的維生素D水平較同齡健康女童明顯偏低，可能說明性早熟女童體內(nèi)存在低維生素D狀態(tài)，而通過中藥干預(yù)后維生素D水平有上升趨勢，原因可能與檢測時機等多種因素有關(guān)，也可能與歸“腎”經(jīng)的藥物的應(yīng)用有關(guān)，這也提示在治療本病的過程中可以適當(dāng)補充維生素D，這樣或許可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，對骨骼健康有益。

中醫(yī)藥在本病中的治療實踐顯示滋陰瀉火法占據(jù)治療的核心地位。腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，小兒腎常虛，在致病因素（比如營養(yǎng)、環(huán)境）作用下易出現(xiàn)腎之陰陽失衡，常表現(xiàn)為腎陰不足，無以制陽，相火偏亢而導(dǎo)致天癸早至，出現(xiàn)第二性征發(fā)育，在本病的發(fā)生發(fā)展過程中可能出現(xiàn)火性炎上、肝郁化火、濕郁化火等證候表現(xiàn)，然而病機基礎(chǔ)仍然是陰虛火旺，基于此，江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)葉進教授擬定滋陰瀉火方進行本病的治療，應(yīng)用多年，臨床療效顯著，前期以抗早顆粒劑型為主進行的相關(guān)臨床和實驗研究均取得滿意結(jié)果[17-18]，方以知柏地黃丸為基礎(chǔ)，結(jié)合“痰、火”理論在性早熟病程中的作用而制定，基本藥物包括生地黃、黃柏、知母、牡丹皮、玄參、夏枯草、白芍、郁金、海藻、龜板。方中生地黃滋腎陰泄相火，為君藥。知母歸肺、胃、腎經(jīng)，性甘寒而質(zhì)潤，主清煩熱。黃柏專瀉中下焦之火，兩藥相合，在滋腎陰的基礎(chǔ)上加強了清利三焦之火、瀉三焦?jié)駸岬淖饔?；玄參味甘、苦、咸，性微寒，具有清熱涼血，滋陰瀉火之功，與生地合用，可增強滋陰降火之力；牡丹皮辛苦，性寒，具有清熱涼血之功，4味藥針對病機特點，共助君藥滋陰瀉火涼血，共為臣藥。夏枯草性寒，具有清熱瀉火、散結(jié)消腫之功，對于乳腺疾病具有良好的臨床療效，對于性早熟患兒具有清肝火、散郁結(jié)之功；郁金辛苦，性涼，具有行氣解郁，涼血散結(jié)之功；海藻咸寒，具有清熱、軟堅、散結(jié)之功效，3味藥合用，可以顯著改善乳痛乳脹等局部癥狀；白芍酸苦，微寒，主入肝經(jīng)，具有斂陰柔肝止痛之功，4味藥共為佐藥。龜甲甘寒，入腎、肝兩經(jīng)，具有滋陰潛陽之功，為血肉有情之品，可以引諸藥入腎經(jīng)，作為使藥。另外根據(jù)性早熟兒童的實際癥狀表現(xiàn)，對兼有肝郁化火征象者輔以清肝疏肝瀉火，兼有痰濕壅滯征象者輔以健脾化痰，臨床強調(diào)辨證論治。

本研究不足與展望：1）檢測的成骨細胞標(biāo)志物較多，而破骨細胞標(biāo)志物單一，對于破骨細胞活性的影響有待進一步驗證。2）觀察周期較短，長程的治療對骨代謝的影響需要進一步明確。3）干預(yù)組在影響骨代謝的過程中對于骨密度的影響如何，仍需要進一步研究。但是，本研究再次表明滋陰瀉火方對于性早熟具有肯定臨床療效，可以控制臨床癥狀，延緩骨齡進展，抑制過度亢進的骨轉(zhuǎn)換，特別是對于成骨功能具有明顯的抑制作用，從調(diào)控骨代謝層面展示了中藥治療性早熟的作用機制，為中藥的臨床應(yīng)用提供一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。