李輝 郭秀玲 李茂能 黃超 周朝君

腦卒中是中老年人的常見疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，急性期溶栓技術(shù)、手術(shù)取栓、支架置入、抗凝等治療手段的應(yīng)用，腦卒中疾病的生存率明顯升高，但伴發(fā)腦卒中后功能障礙的發(fā)生率明顯升高，其中肩手綜合征就是其常見并發(fā)癥之一[1-3]。肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中患者由于腦循環(huán)障礙或外傷后所支配患肢的神經(jīng)功能障礙，反射性使交感神經(jīng)功能受損，患肢出現(xiàn)肩痛，手部腫脹、疼痛，活動功能受限等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[4]。腦卒中后SHS是腦卒中后常見并發(fā)癥，腦卒中后上肢功能障礙發(fā)生率為60%～80%[5]，腦卒中后肩手綜合征發(fā)生率為20%～70%[6]。筆者收集石河子市康復(fù)科病區(qū)和門診2016年1月-2019年12月收治的腦卒中后SHS患者70例，根據(jù)患者意愿分為治療組及對照組，對比對照組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練）和治療組（在對照組基礎(chǔ)上使用中藥離子導(dǎo)入治療）康復(fù)治療效果。探討康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入等綜合康復(fù)措施的應(yīng)用是否能更有效地減輕腦卒中后肩手綜合征患者的功能障礙，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取石河子市人民醫(yī)院康復(fù)科病區(qū)和門診2016年1月-2019年12月收治的腦卒中后SHS患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦卒中（腦梗死或腦出血），并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦卒中；符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)（肩部靜止或活動時(shí)出現(xiàn)疼痛，手和腕部水腫，手部血管舒縮功能改變，腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛）；無丘腦病變引起的劇烈疼痛；腦卒中前無肩關(guān)節(jié)病、頸部疾病所致的肩部疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病如嚴(yán)重肝腎疾病、心力衰竭、營養(yǎng)不良及低蛋白血癥引起的水腫；臨床資料不完整。脫落標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生過敏性反應(yīng)或其他原因以致治療不能完成；中途接受本試驗(yàn)方案以外的其他治療。根據(jù)患者意愿分為治療組、對照組，各35例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本課題研究經(jīng)石河子市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入組患者均取得知情同意，簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，干預(yù)方法具體如下。（1）常規(guī)肢體訓(xùn)練。早期適度進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，防止因制動引起的肌肉痙攣、關(guān)節(jié)粘連等病理性變化，維持關(guān)節(jié)活動范圍，針對偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行持續(xù)性收縮和放松運(yùn)動。40 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。（2）運(yùn)動療法。綜合應(yīng)用Bobath、PNF技術(shù)及運(yùn)動再學(xué)習(xí)等治療方法，通過刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動和張力，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動，從而矯正偏癱上肢異常運(yùn)動模式、誘發(fā)上肢分離運(yùn)動、提高上肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動控制主被動訓(xùn)練，40 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。（3）作業(yè)療法。用滾筒、木釘板、磨砂板等訓(xùn)練上肢屈伸功能和手的抓握功能，鼓勵患者盡量主動或在健手幫助下運(yùn)動患側(cè)上肢，40 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。（4）康復(fù)護(hù)理管理?？祻?fù)?？谱o(hù)士應(yīng)避免患者患肢輸液，針對遲緩期的患者進(jìn)行支持性保護(hù)（使用肩托），避免患肢再次發(fā)生意外損傷。教會家屬督促患者針對患肢進(jìn)行良置位擺放。避免肩關(guān)節(jié)后撤、屈肘、屈腕等不良姿勢。教會家屬幫助患者應(yīng)用壓迫性向心性纏繞，冷熱水交替等方法改善遠(yuǎn)端靜脈回流，減少水腫和疼痛[7]。（5）其他治療措施。應(yīng)用針灸療法及推拿療法等傳統(tǒng)治療方式加快血液和淋巴液的循環(huán)，加速水腫吸收，改善肢體運(yùn)動、感覺等功能障礙。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用離子導(dǎo)入法，采用NPD-4AS型中藥離子導(dǎo)入儀（上海涵飛醫(yī)療器械公司）將中藥滲入皮下。中藥成分：酒大黃15 g，伸筋草30 g，延胡索20 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，僵蠶20 g，木瓜30 g，紅花15 g，當(dāng)歸20 g，桂枝20 g，桑枝20 g，透骨草30 g，玄參20 g。干預(yù)時(shí)間為4周，5 d/周，1次/d，40 min/次[8-10]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 上肢運(yùn)動功能評定 采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分（FMA），包括33項(xiàng)，每項(xiàng)評分0～2分，總分0～66分，總分越低表示障礙越重。

1.3.2 日常生活活動（ADL）能力評定 采用改良巴氏指數(shù)（MBI），共10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低表示障礙越重。

1.3.3 疼痛評定 采用視覺模擬評分法（VAS）評分。無痛為0分，疼痛無法控制為10分，分?jǐn)?shù)越低，則疼痛程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組FMA、ADL、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，治療組FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組ADL評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后康復(fù)評估指標(biāo)比較 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后康復(fù)評估指標(biāo)比較 [分，（±s）]

組別 FMA評分ADL評分VAS評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值治療組（n=35） 14.06±5.56 22.51±6.53 5.829 ＜0.001 44.71±11.72 69.29±12.39 8.526 ＜0.001 5.34±0.87 4.61±1.01 3.240 ＜0.001對照組（n=35） 13.83±4.43 16.94±6.11 2.438 0.017 43.71±11.57 64.43±14.99 6.474 ＜0.001 5.49±1.15 4.46±1.17 3.714 ＜0.001 t值 0.559 3.678 0.186 1.478 0.847 0.586 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)是一個復(fù)合關(guān)節(jié)，是由多個不同的關(guān)節(jié)部位（盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)）及多塊不同的肌肉（胸大肌的鎖骨支、肱二頭肌、喙肱肌、菱形肌、背闊肌、前鋸肌、三角肌、岡上肌、岡下肌、肱三頭肌、小圓肌、大圓肌、肩胛下肌等）協(xié)同運(yùn)動產(chǎn)生不同的功能效應(yīng)。肩關(guān)節(jié)及其周圍的組織結(jié)構(gòu)和功能的完整，是保證上肢功能正常和身體協(xié)調(diào)運(yùn)動的基礎(chǔ)。

早期由于腦卒中后患者交感神經(jīng)功能障礙產(chǎn)生釋放誘發(fā)疼痛的物質(zhì)，皮膚血管擴(kuò)張，使疼痛閾值下降。由于患者錯誤體位擺放（屈腕、屈肘）、家屬不當(dāng)牽拉患肢，導(dǎo)致患肢疼痛加重。因?yàn)樘弁?，患者拒絕患肢接觸及運(yùn)動。但偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉由于運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為：（1）肱二頭肌、喙肱肌等因卒中后肩關(guān)節(jié)活動減少導(dǎo)致痙攣和損傷；（2）岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等因卒中后肩關(guān)節(jié)活動減少導(dǎo)致遲緩和損傷。痙攣的肩周肌肉與遲緩的肩周肌肉夾雜在一起，使得肩胛骨與肱骨活動規(guī)律發(fā)生障礙、肩胛骨不穩(wěn)定，使得肌肉泵的作用受到抑制，靜脈及淋巴循環(huán)功能降低，導(dǎo)致或加重了偏癱側(cè)肢體腫脹，形成了卒中后SHS。因此，本文針對腦卒中后上肢運(yùn)動障礙的患者，采?。ㄖ委熃M和對照組）共同措施包括：（1）針對遲緩期的患者進(jìn)行支持性保護(hù)（使用肩托），避免移乘時(shí)發(fā)生損傷。（2）良肢位擺放。避免肩關(guān)節(jié)后撤、屈肘、屈腕等不良姿勢，從而避免偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉運(yùn)動功能障礙，改善使易狹窄的腕管屈肌支持帶和腕關(guān)節(jié)屈肌群的攣縮，避免患肢發(fā)生腫脹。（3）早期適度的肩關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練（外展、外旋和上舉活動），防止因制動引起的肌肉痙攣、關(guān)節(jié)粘連等病理性變化，維持關(guān)節(jié)活動范圍。（4）針對偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行持續(xù)性的收縮和放松運(yùn)動，從而改善靜脈及淋巴循環(huán)，激活肌肉的泵的作用，減輕患肢腫脹及鎮(zhèn)痛的作用[11-12]。

治療組中加用離子導(dǎo)入技術(shù)將具有活血、通絡(luò)、止痛作用的中藥藥物利用直流電的電場作用將藥物成分滲入肩關(guān)節(jié)周圍組織皮下，從而起到緩解疼痛、促進(jìn)循環(huán)治療作用。從結(jié)果可以看出，治療前兩組FMA、ADL、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，治療組FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組ADL評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即治療組患側(cè)上肢運(yùn)動功能障礙減輕程度優(yōu)于對照組。同時(shí)中藥離子導(dǎo)入技術(shù)具有作用直接、療效快、費(fèi)用低、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。因此認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合中藥離子導(dǎo)入治療技術(shù)可以考慮在肢體功能障礙患者的臨床工作中應(yīng)用和推廣。