吳志鵬

脛骨平臺骨折主要為高速機(jī)動車輛事故和高處墜落所致，源于直接軸向壓力，常合并有外翻或內(nèi)翻應(yīng)力及間接剪切應(yīng)力，常影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性[1]。而膝關(guān)節(jié)是下肢三大負(fù)重關(guān)節(jié)之一，為了盡可能恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的功能，一般需要采用手術(shù)對患者進(jìn)行治療。并且術(shù)后需要用支具對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。支具在骨骼系統(tǒng)損傷的康復(fù)中起著非常重要的作用，如：（1）穩(wěn)定和支持，通過限制關(guān)節(jié)的異?；顒訌亩€(wěn)定關(guān)節(jié)，恢復(fù)承重功能。（2）固定和保護(hù)骨折部位，促進(jìn)骨折修復(fù)。（3）預(yù)防和矯正畸形，如脛骨平臺骨折術(shù)后預(yù)防膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻。（4）減輕軸向承重。（5）抑制站立、步行中的肌肉反射性痙攣。（6）改進(jìn)功能[2]。支具的制作材料種類有很多，如傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科應(yīng)用的小夾板、石膏繃帶、低溫?zé)崴馨宀牡?。本科室對于脛骨平臺骨折術(shù)后的患者，主要使用兩種支具對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。一種是低溫?zé)崴馨宀?，另一種是可調(diào)節(jié)角度的外固定支具。有研究表明，不同的固定方式會影響骨折后關(guān)節(jié)的功能。如田兵等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，小夾板固定組的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于石膏外固定組，腫脹消退及骨折愈合后功能也優(yōu)于石膏組。黃金波等[4]研究發(fā)現(xiàn)，自制動力型可穿戴式膝關(guān)節(jié)支具有促進(jìn)膝關(guān)節(jié)受損患者的康復(fù)作用。張鉦坪[5]研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具比不用更能改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥。本研究目的在于對比可調(diào)節(jié)角度的外固定支具與低溫?zé)崴馨宀膽?yīng)用于脛骨平臺骨折術(shù)后對膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016 年8 月—2019 年10 月本院收治脛骨平臺骨折患者，共計63 例。使用隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對照組。其中31 例研究組和32 例對照組。研究組男20 例，女11 例，年齡18 ～65歲，平均年齡（38.79±9.51）歲。對照組男22 例，女10 例，年齡23 ～60 歲，平均年齡（42.00±7.97）歲。兩組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）X 線、CT 檢查診斷為脛骨平臺骨折，受傷后48 小時內(nèi)入院。（2）需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊吆炇鹬橥鈺?。（3）年齡18 ～65 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）脛骨平臺骨折合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；（2）復(fù)雜脛骨平臺骨折；（3）膝關(guān)節(jié)周圍有皮損且皮損基本愈合時間＞10 天；（4）合并嚴(yán)重肝、腎、腦等重要器官病變者；（5）惡性腫瘤等原因引起的病理性骨折；（6）損傷前膝關(guān)節(jié)活動障礙者；（7）不能配合完成治療的患者；（8）隨訪資料不完整者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組 術(shù)后應(yīng)用可調(diào)節(jié)角度的外固定支具，初始角度0°，固定7 天。7 ～14 天角度調(diào)整為0 ～30°。以后每4 天增加15°，固定時間4 周。固定期間進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練，包括踝泵運動，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，髕骨松動訓(xùn)練以及在外固定支具允許的角度范圍內(nèi)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運動訓(xùn)練。

1.4.2 對照組 術(shù)后應(yīng)用低溫?zé)崴馨宀男型夤潭?，固定時間2周。固定期間進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練，包括踝泵運動，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，髕骨松動訓(xùn)練。2 周后拆除外固定，繼續(xù)進(jìn)行上述功能訓(xùn)練，同時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)無痛或微痛范圍內(nèi)屈伸運動訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)后2 周、3 周及4 周膝關(guān)節(jié)主動活動度及術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)的功能。膝關(guān)節(jié)的功能評估，采用膝關(guān)節(jié)外科協(xié)會（the hospital for special surgery，HSS）評分系統(tǒng)[6]：通過記錄患者主觀疼痛感與客觀查體（步行功能，活動范圍，肌力，穩(wěn)定性，屈或伸膝畸形）進(jìn)行評定：總分100 分，優(yōu)秀為不低于85 分，良好為70 ～84 分，尚可為60 ～69 分，差為≤59 分。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)的處理分析。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，采用（n，%）表示。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后2 周、3 周及4 周膝關(guān)節(jié)主動活動度對比

研究組在第2 周測得的主動關(guān)節(jié)活動度高于對照組（P＜0.05），研究組術(shù)后3 周及4 周膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度與對照組結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)HSS 功能評分對比

研究組與對照組在術(shù)后3 個月的膝關(guān)節(jié)HSS 功能評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)HSS 功能評分優(yōu)良率對比

研究組與對照組在術(shù)后3 個月的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折臨床常見，約占全身骨折的1%～2%[7]，并且隨著社會的發(fā)展，由于車禍等高能量損傷引起的脛骨平臺骨折逐漸增加，這類骨折往往伴有比較差的軟組織條件，從而導(dǎo)致其預(yù)后較差，要想達(dá)到理想的康復(fù)效果仍然很具有挑戰(zhàn)性。隨著人民生活水平的提高，患者對肢體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的要求增加，導(dǎo)致手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的要求也隨之升高。遺憾的是有部分研究表明，高能量損傷脛骨平臺骨折患者治療后的生活質(zhì)量可能會比同年齡段正常人群的生活質(zhì)量降低[8]。脛骨平臺是重要的承重單位，術(shù)后出于保護(hù)膝關(guān)節(jié)的目的，需要佩戴支具并采取一定的制動措施，固定的方式以及時間對膝關(guān)節(jié)活動度和功能的恢復(fù)至關(guān)重要[9]。

本研究結(jié)果顯示：研究組在第2 周測得的膝關(guān)節(jié)主動活動度高于對照組（P＜0.05），術(shù)后3 周及4 周膝關(guān)節(jié)主動活動度與對照組結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)HSS 功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明可調(diào)節(jié)角度的外固定支具在脛骨平臺骨折術(shù)后早期使用可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。這與高松桃[10]的研究結(jié)果一致，術(shù)后即刻開始功能鍛煉比術(shù)后三周才開始功能鍛煉更有效?？烧{(diào)外固定支具雖然和低溫?zé)崴馨宀囊粯佣际强缦リP(guān)節(jié)固定，但是可調(diào)外固定支具在膝關(guān)節(jié)的部位有鉸鏈裝置，當(dāng)角度調(diào)好后，是允許膝關(guān)節(jié)在這個角度范圍內(nèi)進(jìn)行活動的?；颊呖梢愿鶕?jù)自身情況進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，如主動或被動屈伸膝關(guān)節(jié)。

通過運動訓(xùn)練，可促進(jìn)身體的血液循環(huán)，有效消散手術(shù)后出現(xiàn)的水腫和淤血情況[11]。通過關(guān)節(jié)的活動，使膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織得到很好的牽伸，從而預(yù)防傷口疤痕組織粘連以及肌腱攣縮而造成關(guān)節(jié)僵硬。制動是脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬的高危因素之一[12]。制動可使關(guān)節(jié)軟骨萎縮、壞死、纖維化，使關(guān)節(jié)狹窄而導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動度下降。一般制動時間超過3 ～4 周，?？稍斐上リP(guān)節(jié)某種程度不可逆的永久性僵硬[13]。所以本科室脛骨平臺骨折術(shù)后使用低溫?zé)崴馨宀墓潭ǖ幕颊?，在術(shù)后2 周盡可能拆除外固定，盡早開展膝關(guān)節(jié)屈伸運動訓(xùn)練。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組在第14 天拆外固定，經(jīng)過1 周的功能訓(xùn)練以后，在第3 周和第4 周測得的膝關(guān)節(jié)主動活動度及脛骨平臺療效評分接近于研究組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也就是說，后期（3 ～4 周）使用可調(diào)節(jié)角度的外固定支具對比已拆除低溫?zé)崴馨宀耐夤潭ǖ膶φ战M，對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的結(jié)局不會有很大的影響，前提是拆除外固定后必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練。

表1 兩組術(shù)后2 周、3 周及4 周膝關(guān)節(jié)主動活動度

表2 兩組術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)HSS 功能評分對比（分，±s）

表2 兩組術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)HSS 功能評分對比（分，±s）

組別 疼痛 功能 活動度 肌力 屈曲畸形 穩(wěn)定性 減分項目 總分研究組（n=31） 23.06±3.58 18.77±2.51 13.30±1.50 7.74±1.34 9.48±0.89 9.74±0.68 -0.48±1.00 81.62±7.69對照組（n=32） 23.28±3.27 17.94±3.02 13.23±1.38 7.63±1.48 9.31±0.97 9.31±1.38 -0.41±0.71 80.29±8.90 t 值 -0.251 1.194 0.207 0.329 0.732 1.560 -0.357 0.636 P 值 0.802 0.237 0.837 0.743 0.467 0.124 0.722 0.527

表3 兩組術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比[例（%）]

考慮到可調(diào)節(jié)角度的外固定支具比較貴，如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，建議使用，這在早期可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。就算不使用，只要拆除外固定的時間不過長，以及在拆外固定之后進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練，對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的結(jié)局影響不大。