宋 健，袁敏惠，劉爭輝，黃毓娟，惠建萍，王捷虹，孟凱強，沈舒文

(1．陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，陜西也是胃癌發(fā)病率較高地區(qū)之一[1-2]。一般認為胃癌前病變經過數(shù)十年的時間而發(fā)展為胃癌，按照防治腫瘤的“三早措施”，積極治療胃癌前病變這個關鍵的環(huán)節(jié)，對于降低胃癌的死亡率、發(fā)病率都具有重要的意義[3-4]。根據中醫(yī)學理論，將胃癌前病變歸為“痞滿”“胃痛”等[5-7]，運用中醫(yī)藥對于胃癌前病變進行辨證論治效果明顯。近年來，血清胃蛋白酶原作為初次篩查胃癌高危人群的常用指標之一[8-10]。本研究基于中醫(yī)學理論，結合實驗室檢測，通過對126例胃癌前病變患者進行中醫(yī)證型研究，分析其中醫(yī)證候規(guī)律，探討胃癌前病變患者的常見證型及高危辨病證型，以期為胃癌前病變患者的中醫(yī)防治提供一些參考。運用統(tǒng)計學方法進行分析，從證候層面辨識最具有癌變危險可能性的證候類型，為慢性萎縮性胃炎癌前病變在臨床治療方面提供早期預警。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2017年12月至2019年6月在陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化科、陜西中醫(yī)藥大學沈舒文名老中醫(yī)工作室，以及陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院名老中醫(yī)專家門診就診的患者，經過電子胃鏡檢查、胃黏膜病理活檢確診為慢性萎縮性胃炎癌前病變的病例126例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 所有病例均通過電子胃鏡檢查及胃黏膜病理組織活檢，確診為胃癌前病變，病理診斷參照2010版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》[11]和2017版《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識》[12]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 根據2017年慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見[13]，將本病中醫(yī)辨證分為肝胃不和證（包括肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證、胃絡瘀阻證5個證型。

1.3 納入標準 ①年齡在18歲以上者；②符合本病西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準者③無精神疾患者。

1.4 排除標準 ①不符合本病西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準者；②合并有肝、腎、心、腦、造血系統(tǒng)等其他基礎性疾病者；③合并胃息肉者、消化性潰瘍以及胃食管反流病者；④經過病理學活檢診斷疑有惡變者。

2 方法

2.1 制定個案登記表 制定本課題研究使用的《慢性萎縮性胃炎患者癌前病變檢查個案登記表》。所有研究對象在胃鏡檢查確診后，在胃竇部和胃體分別進行選取2塊組織，用以胃黏膜病理活檢；同步使用化學發(fā)光法檢測患者血清胃蛋白酶原（PG），臨床根據PGⅠ、PGⅡ數(shù)值以及PGⅠ/PGⅡ的比值（PGR），將其結果分為陰性和陽性（其中陽性又分為輕度、中度、強三個等級）。并與患者簽訂《知情同意書》，按照納入標準以及排除標準，填寫個案登記表，根據2017年慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見[13]，并進行中醫(yī)辨證，得出中醫(yī)證候類型。

2.2 統(tǒng)計方法 采用EXCEL軟件建立胃癌前病變患者中醫(yī)證候資料數(shù)據庫，并進行頻數(shù)分析。采用SPSS19.0軟件進行中醫(yī)證候聚類分析、相關性分析。定性資料的比較采用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

3 結果

3.1 中醫(yī)臨床癥狀頻數(shù)分析 運用四診合參，收集126例胃癌前病變患者中醫(yī)臨床癥狀，作頻數(shù)分析，通過降序排列，有胃脘痞脹、胃脘疼痛、胃灼熱感、嘈雜、舌質淡、口干等33個主要癥狀，結果顯示頻數(shù)大于30%的癥狀有14個，以肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛弱為主，本虛標實之證多見。見表1。

表1 126例癌前病變患者主要中醫(yī)臨床癥狀的頻數(shù)統(tǒng)計

3.2 主要胃脘情況頻數(shù)分析 將126例患者胃脘情況作頻數(shù)統(tǒng)計，結果顯示：胃癌前病變患者胃脘情況改變以胃脘痞脹為主，約占84.13%；伴疼痛者較多，占80.95%；有胃灼熱感者占79.37%。根據結果分析，病理因素主要為氣滯、濕熱、脾虛。見表2。

表2 126例癌前病變患者胃脘情況頻數(shù)統(tǒng)計

3.3 主要舌脈頻數(shù)分析 將患者舌脈頻數(shù)進行統(tǒng)計分析，結果顯示：舌質以淡、紅為主，占86.51%，表明脾虛和濕熱占多數(shù)；舌苔以黃膩、白膩為主，占57.93%，表明濕熱和寒濕占多數(shù)；脈象分別以弦、滑為主，分別占33.33%、28.57%，表明氣滯、痰飲為主。見表3。

表3 126例癌前病變患者舌脈情況頻數(shù)統(tǒng)計

3.4 聚類分析 將臨床收集的126例胃癌前病變患者的的資料信息，通過證候和四診指標進行聚類分析，聚類結果根據中醫(yī)證候學和臨床實際情況可聚為5類。第1類證候群指標：畏寒肢冷、身重困倦、腰（脊）膝酸軟、頭暈耳鳴、精神疲倦、五心煩熱、胃脘喜溫喜按、泛吐清水、脈沉細弱、口淡不渴；第2類：痛處固定、胃脘拒按、胃灼熱感、口干不欲飲；第3類：口苦或粘、脈滑、舌苔黃膩、舌質紅；第4類：噯氣、脈弦、吞酸（泛酸）、舌質淡、大便干；第5類：胃脘痞脹、嘈雜、大便溏薄、脈澀、困倦乏力、納呆食少、口干、似饑不欲食、胸脅脹滿或情志誘發(fā)、胃脘疼痛。詳見圖1。

圖1 聚類分析圖

結果顯示，將中醫(yī)證候群和相應證型進行對照，患者所有的中醫(yī)證候聚類后可歸納為5類。見表4。

表4 126例癌前病變患者主要證候的病例證候聚類

聚類結果顯示，脾胃虛弱型患者占34.9%，胃絡瘀血型患者占11.1%，脾胃濕熱型患者占20.6%，肝胃不和型（包括肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）占33.3%，故患者中醫(yī)證候虛證以脾胃虛弱為主，實證以濕熱、氣滯、瘀血為主，與脾、胃、肝三臟功能失調關系密切。

3.5 胃癌前病變患者不同證型（聚類之后的證型）與血清PG檢測結果、胃黏膜萎縮之間的關系 采用多獨立樣本秩和檢驗比較胃癌前病變患者血清PG檢測情況與中醫(yī)證型的關系，結果顯示不同血清PG的患者中醫(yī)證型的分布不同（χ2=8.32，P=0.02＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。說明血清PG檢測強陽性的患者多為脾胃虛弱型，血清PG檢測輕度和中度陽性者多為脾胃虛弱型和肝胃不和型。見表5。

表5 胃癌前病變患者血清PG檢測情況 n（%）

3.6 胃癌前病變患者不同證型（聚類之后的證型）與胃黏膜萎縮程度之間的關系 采用多獨立樣本秩和檢驗比較胃癌前病變患者胃黏膜程度與中醫(yī)證型的關系，結果顯示不同胃黏膜程度的患者中醫(yī)證型的分布不同（χ2=8.605，P=0.01＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。說明胃黏膜重度萎縮患者多為脾胃虛弱型，胃黏膜輕度和中度萎縮患者多為脾胃虛弱型和肝胃不和型。見表6。

表6 胃癌前病變患者胃黏膜萎縮程度情況 n(%)

4 討論

胃癌是一個病因復雜、且漸進多步驟的過程，現(xiàn)代醫(yī)學對于中晚期胃癌的臨床治療手段和效果不理想，所以根據世界衛(wèi)生組織提出的“三早原則”，對于胃癌的早預防早診斷早治療還是重要的有效措施[14]。胃癌前病變又是發(fā)展到到胃癌的中間過渡關鍵階段，目前現(xiàn)代醫(yī)學對于胃癌前病變治療以抗Hp、抗氧化、抗炎等主要，但是不能從根本上逆轉胃癌的發(fā)展趨勢[15-16]。中醫(yī)藥的辨證論治和整體觀在臨床上的廣泛運用，使得胃癌前病變患者能夠緩解癥狀，而且能夠延遲其病變的發(fā)展，甚至可逆轉病變[17-18]。

胃蛋白酶原（PG）由胃底主細胞分泌，將其分兩個亞群（PGⅠ和PGⅡ），在pH1.5～5.0條件下，被活化成胃蛋白酶。大量的研究資料表明[19-20]，血清胃蛋白酶原水平高低能夠反映出患者不同部位胃黏膜的病變情況，一般認為：PGⅠ水平增高時，患者胃酸分泌增多，PGⅠ水平降低時患者胃酸分泌減少，或者胃黏膜腺體萎；PGⅡ水平增高，多反映患者有異型增生、胃底腺管萎縮，或則是假幽門腺化生；而PGⅠ/PGⅡ值降低一般認為與患者的胃黏膜腺體萎縮有關。

本項目研究顯示126例胃癌前病變患者通過聚類分析，大致可分為脾胃虛弱證、胃絡瘀血證、脾胃濕熱證、肝胃不和證（包括肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）4大證型，其中虛證以脾胃虛弱為主，實證以濕熱、氣滯、瘀血為主，與脾、胃、肝三臟功能失調關系密切。胃癌前病變患者不同證型（聚類之后的證型）與血清PG檢測結果、胃黏膜萎縮之間的關系得出結果：血清PG檢測強陽性的患者多為脾胃虛弱型，胃黏膜重度萎縮患者也是多為脾胃虛弱型。

本研究最后得出結論，脾胃虛弱證為胃癌前病變患者最為多見中醫(yī)證型，也是臨床癌變高危證候類型。從中醫(yī)證型方面提供了防治、辨識胃癌前病變高危風險證候類型臨床參考依據；也為建立陜西省關中地區(qū)人群胃癌最適cut-off值提供一定的基礎工作。

本病雖然病位在胃，但是與肝、脾關系密切。脾主運化，胃主受納、腐熟水谷，互為陰陽表里關系，位居中焦，脾胃同為人體氣機升降中樞，脾胃為后天之本、為氣血生化之源。胃癌前病變的發(fā)生發(fā)展與外邪、飲食、情志、環(huán)境等諸多因素有關，且病情較長，進展緩慢，容易反復。若是脾胃功能受損，導致脾胃運化障礙，再由于其它病因進一步加重，由臨床常見的食少、乏力、腹脹等癥（脾胃氣虛）發(fā)展成為胃痛喜溫、泛吐清水等癥（脾胃陽虛）。根據中醫(yī)學“三因制宜”理論分析，可能與西北天氣寒冷、飲食不精細，容易損傷人體脾胃陽氣有關系；故脾胃虛弱是胃癌前病變的中醫(yī)基本病機，貫穿疾病發(fā)展始終。

同時本次研究也存在不足，例如患者和調查者的主觀因素，以及樣本量小且地域局限。胃陰不足證在聚類分析結果中無法出現(xiàn)，考慮與本證型的例數(shù)太少，及總體樣本量小有關系，故本次研究不能全面體現(xiàn)出本病的全部證候類型特點，僅為臨床治療提供參考，在以后還需要大樣本、多中心的調查研究，進行更深入、全面的分析。