李偉林， 廖穎嬰， 林鴻成， 李華娟， 魏志軍， 杜明國

(深圳市中醫(yī)院， 深圳 518033)

成人頑固性便秘病成因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，臨床出現(xiàn)排便次數(shù)減少、便量少、排出困難、無便意等，可伴有腹脹、腹痛、肛門墜脹等癥狀，其病程長、反復(fù)發(fā)作，部分患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、精神分裂、甚至自殺傾向等心理障礙。中國成人慢性便秘的患病率為4%～10%，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷治療對疾病預(yù)后及發(fā)展具有重要意義。

Hinton等[2]首次應(yīng)用不透X線標(biāo)志物來測定其通過結(jié)腸的時(shí)間以評估結(jié)腸的動力并區(qū)分便秘的類型，現(xiàn)已被廣大學(xué)者認(rèn)可應(yīng)用于臨床。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(colon transfer test，CTT)、鋇灌腸是診斷成人頑固性便秘的主要方式，羅馬Ⅳ仍推薦該方法來測定全胃腸道傳輸時(shí)間，認(rèn)為是目前最安全、廉價(jià)和簡便的方法[3]。傳統(tǒng)CTT不能很好地顯示結(jié)腸運(yùn)動的總體輪廓和反應(yīng)結(jié)腸壁神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，且目前檢查使用的標(biāo)記物規(guī)格和檢查方法均不統(tǒng)一；鋇灌腸需要向腸道注氣，形成氣鋇對比造影以獲得陽性結(jié)果，而且僅能看到部分消化道的輪廓；其他與CTT相似的技術(shù)還有釓劑膠囊磁共振成像、放射性同位素法等[4-5]，但與傳統(tǒng)CTT相比價(jià)格昂貴、程序較繁瑣，臨床上尚無大樣本數(shù)據(jù)論證。

基于以上觀點(diǎn)，探討一種更加簡便且可靠的影像學(xué)方法，對67例成人頑固性便秘患者采用鋇餐滯留延時(shí)攝片技術(shù)，并分析其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇深圳市中醫(yī)院2018年11月至2020年3月診斷為成人頑固性便秘且常規(guī)藥物治療無效的患者67例，其中女48例，男19例，年齡18～78歲，平均年齡44.20±13.69歲，病程10～30 a，平均病程(13.08±5.47) a。所有患者均行鋇餐滯留延時(shí)攝片檢查，同時(shí)采用克利夫蘭便秘評分量表(Wexner評分)評價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度，采用受試者工作特征曲線分析，探討該檢查在成人頑固性便秘中的臨床價(jià)值。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前成人頑固性便秘尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及分型，參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡≥18歲，病程≥10a；②1周內(nèi)自主排便≤3次，同時(shí)伴有癥狀持續(xù)3個(gè)月以上；③依賴口服瀉劑或灌腸；④Wexner便秘量表評分≥15分；⑤除外藥物性、代謝性及器質(zhì)性疾病引起的便秘。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且常規(guī)滲透性瀉劑治療無效患者；②自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病以及精神疾病者；②妊娠、有備孕意向及哺乳期女性；③正在參與其他臨床試驗(yàn)者。④中途退出試驗(yàn)者。

1.5 方法

所有患者需進(jìn)行以下6個(gè)循序漸進(jìn)的步驟：①臨床病史搜集，記錄患者的糞質(zhì)性狀、每周排便次數(shù)、排便失敗次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間、直腸堵塞感和腹痛腹脹等癥狀發(fā)生情況；②?？撇轶w；③必要的結(jié)腸鏡檢查；④必要時(shí)血生化檢測或腹部CT、鋇灌腸等特殊檢查；⑥鋇餐滯留延時(shí)攝片，記錄患者各段傳輸滯留時(shí)間。

1.5.1 鋇餐滯留延時(shí)攝片方法

采用美國Prestige II型數(shù)字化X光機(jī)檢查，檢查者近期禁止口服輔助通便藥或影響胃腸道功能的藥物，保持合理的膳食搭配。檢查者有效排便后當(dāng)天或次日，口服對人體無毒害作用的且不透X線的硫酸鋇糊(150 mL)，透視下觀察鋇糊經(jīng)過消化道各段的時(shí)間及形態(tài)變化，分別在口服鋇糊后的第6、24、48、72 h拍腹部平片，觀察鋇糊在腸道內(nèi)的分布及排出，并囑患者記錄最后一次排出鋇劑的時(shí)間。

1.5.2 評判標(biāo)準(zhǔn)

(1)便秘嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)采用Wexner便秘量表[6]評價(jià)：Wexner便秘評分系統(tǒng)包括排便頻率、困難(疼痛評估)、完整性(不完全的感覺評估)、疼痛(腹痛)、時(shí)間(在廁所的時(shí)間)、輔助(輔助形式)、失敗(24 h嘗試排便失敗次數(shù))、病史(便秘持續(xù)時(shí)間)8項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分(輔助項(xiàng)最高2分)，共30分，分?jǐn)?shù)越高，表示便秘程度越重。參考現(xiàn)有文獻(xiàn)擬成人頑固性便秘程度等級：15分≤輕度<18分，18分≤中度<21分，21分≤重度(最高30分)。

(2)鋇餐分析參照文獻(xiàn)[7]擬定：72 h殘留鋇糊≥20%即可符合診斷，根據(jù)殘留鋇糊的量可分為輕、中、重3度，輕度：20%≤72 h殘留鋇糊≤50%，中度：50%<72 h殘留鋇糊≤80%,重度：72 h殘留鋇糊>80%。

(3)根據(jù)標(biāo)志物分布及傳輸特點(diǎn)，若鋇糊的收縮、逆運(yùn)動、形態(tài)改變，任一腸段鋇糊滯留時(shí)間延長，則提示該腸段或該腸段以遠(yuǎn)為可疑病灶所在。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，評價(jià)鋇餐滯留延時(shí)攝片在成人頑固性便秘中的臨床價(jià)值采用診斷試驗(yàn)，選擇符合率表示可靠性(符合率=(重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的次數(shù)/試驗(yàn)總次數(shù))×100%)，判斷2種方法的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 鋇餐滯留延時(shí)攝片F(xiàn)ig.1 Barium meal delay film

67例患者72 h殘留鋇劑均≥20%，其中輕度15例，中度21例，重度31例，克利夫蘭便秘評分中，輕度13例，中度27例，重度27例，鋇餐滯留延時(shí)攝片判斷的與克利夫蘭便秘評分符合率為91%，本次檢驗(yàn)結(jié)果Kappa=0.861，P=0.000 1，可認(rèn)為兩種檢驗(yàn)方法的評定結(jié)果存在一致性。此外，鋇餐顯示胃排空延遲者3例，右半結(jié)腸亢進(jìn)者9例，左半結(jié)腸慢傳輸者38例，全結(jié)腸排空延遲者23例，出口梗阻者12例，合并2種情況或以上者61例，見表1～表3。鋇餐滯留延時(shí)攝片大多數(shù)顯示：小腸及右半結(jié)腸活動亢奮或正常；橫結(jié)腸冗長；降結(jié)腸及其以遠(yuǎn)多出現(xiàn)排空障礙，左半結(jié)腸常呈失神經(jīng)狀態(tài)；降結(jié)腸以遠(yuǎn)多伴結(jié)腸袋及黏膜皺襞缺失、僵硬，左半結(jié)腸慢傳輸型便秘常與出口功能紊亂型便秘同現(xiàn)，如圖1所示。

表1 67例患者鋇餐滯留延時(shí)攝片嚴(yán)重程度與Wexner評分Table 1 Severity of delayed barium meal delay and Wexner score in 67 patients

表2 鋇劑殘留與Wexner評分符合度Table 2 Degree of conformity between residual barium meal and Wexner score

表3 67例成人頑固性便秘患者的鋇劑各段傳輸時(shí)間Table 3 Transmission time of barium meal in each stage of 67 adult patients with intractable constipation

3 討論

目前CTT用以評估結(jié)腸動力與功能，臨床以區(qū)分便秘類型已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[8-9]，其中以慢傳輸型常見[10]，研究發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘中以左半結(jié)腸慢傳輸為多見，鋇餐滯留延時(shí)攝片可視為結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和鋇灌腸的結(jié)合，是該方法的改進(jìn)或補(bǔ)充。鑒于結(jié)腸多袋、集團(tuán)、分節(jié)推進(jìn)的運(yùn)動形式，標(biāo)志物選擇鋇糊更接近食糜。研究通過口服鋇糊后在正常人排便時(shí)間點(diǎn)(24 h、48 h)和便秘患者定義的時(shí)間點(diǎn)(72 h)定時(shí)拍攝腹部平片，以觀察和估算鋇糊在消化道(主要是結(jié)腸)中的分布和運(yùn)動狀態(tài)，從而推測食物在消化道內(nèi)的傳送速度以判斷結(jié)腸的傳輸功能，相對于傳統(tǒng)鋇條分布部位的不確定性，鋇糊顯影更直觀更能發(fā)現(xiàn)問題，例如6 h出現(xiàn)胃排空延遲，臨床上可進(jìn)一步對胃、小腸作出相應(yīng)的檢查及治療。如圖1所示，結(jié)腸袋清晰，橫、乙狀結(jié)腸冗長，24 h大部分鋇劑停留在右半結(jié)腸，部分已達(dá)左半結(jié)腸，48 h以后大部分鋇糊停留在降、乙狀結(jié)腸和直腸，提示該患者為左半結(jié)腸慢傳輸型及出口梗阻型便秘。

比較現(xiàn)行的鋇條傳輸試驗(yàn)[11]，鋇餐滯留延時(shí)攝片的更能準(zhǔn)確地表達(dá)結(jié)腸的形態(tài)，如結(jié)腸袋半月襞消失、結(jié)腸袋擴(kuò)張、充盈缺損、龕影等。有研究顯示[12]，在傳統(tǒng)的CTT中，第72 h發(fā)現(xiàn)20個(gè)鋇條主要集中在腹部左側(cè)，可模糊判斷病灶在橫結(jié)腸、降結(jié)腸以遠(yuǎn)，而鋇餐滯留延時(shí)攝片可清晰顯示在冗長的結(jié)腸脾曲，可初步判定病灶位于橫結(jié)腸以遠(yuǎn)，為臨床手術(shù)方案的選擇提供了更為客觀的依據(jù)。過去結(jié)腸傳輸試驗(yàn)或鋇灌腸多發(fā)現(xiàn)問題為結(jié)腸冗長癥而行結(jié)腸全切次全切術(shù)，其定位不夠精準(zhǔn)，研究中發(fā)現(xiàn)72 h鋇劑停留在左半結(jié)腸者不為少數(shù)(27例，占比40.29%)，其定位可清晰看到結(jié)腸脾曲，對細(xì)分便秘分型、指導(dǎo)手術(shù)有重要意義。

從研究結(jié)果亦可以看出，相對于Wexner便秘評分量表(需要患者有一定理解能力及醫(yī)患間良好的問答配合)，鋇餐滯留延時(shí)攝片作為成人頑固性便秘診斷及分型更為客觀。如發(fā)現(xiàn)部分患者鋇糊在左半結(jié)腸的收縮、成角、時(shí)間延長，右半結(jié)腸逆運(yùn)動，可提示成人頑固性便秘以左半結(jié)腸慢傳輸型為主。有研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，部分形態(tài)異常及典型鋇餐滯留右半結(jié)腸或左半結(jié)腸大于72 h，具有重要的臨床價(jià)值，2次以上檢查發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸充盈滯留大于72 h者，可為腸神經(jīng)元異常性便秘(如先天性巨結(jié)腸、跳躍型、短段型巨結(jié)腸或巨結(jié)腸同源病)的診斷提供參考，若回腸末段極度擴(kuò)張、全結(jié)腸鋇劑排空延遲，則具有手術(shù)意義。

鋇餐滯留延時(shí)攝片不僅能提供CTT提供的腸道功能學(xué)信息，更能提供腸道形態(tài)學(xué)信息，為病變腸道范圍判斷提供良好的依據(jù)。其有替代結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的可能，也是對腸神經(jīng)元異常性便秘檢查方法的一個(gè)重要補(bǔ)充。該方法無需特殊醫(yī)療器械及試劑，可普遍在基層醫(yī)院開展，根據(jù)臨床表現(xiàn)為成人頑固性便秘患者提供一個(gè)準(zhǔn)確可靠的診斷。檢查簡單易操作，大部分患者不需要復(fù)雜的肛門直腸測壓及直腸黏膜免疫組化檢測，可為復(fù)雜便秘提供一個(gè)比較科學(xué)的診斷及治療依據(jù)。

綜上所述，成人頑固性便秘的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，其診斷治療都較困難。傳統(tǒng)的CTT除受條件所限外，其定位欠精確，因此，找到一個(gè)合適、簡單易行的診斷及治療方法是努力的目標(biāo)，根據(jù)鋇餐滯留延時(shí)攝片研究結(jié)果證實(shí)，其可為成人頑固性便秘提供一個(gè)比較科學(xué)的診斷依據(jù)，對了解結(jié)腸的功能形態(tài)、分型、探討發(fā)病機(jī)制，以及指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要意義。

4 結(jié)論

鋇餐滯留延時(shí)攝片對成人頑固性便秘具有輔助診斷作用，可視為結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的補(bǔ)充與改進(jìn)，可了解結(jié)腸的功能、形態(tài)，可為成人頑固性便秘提供一個(gè)比較科學(xué)的診斷依據(jù)，輔助診斷頑固性便秘的分型、指導(dǎo)治療及預(yù)后有重要意義，且方法簡便價(jià)廉、無需特殊醫(yī)療器械及試劑，可在基層醫(yī)院普遍開展。