王科， 彭國(guó)光， 何善志， 譚玉蓮

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心，廣東 佛山（528000）

下頜骨髁突矢狀骨折是頜面部骨折治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其移位的髁突骨塊小，受翼外肌牽拉向前內(nèi)移位的位置深，手術(shù)視野小，如果暴力復(fù)位容易導(dǎo)致翼外肌附著斷裂血運(yùn)喪失、復(fù)位后內(nèi)固定不穩(wěn)固等。目前下頜骨髁突矢狀骨折主要采用保守治療、長(zhǎng)鈦釘固定、拉力螺釘固定等方法。本研究以克氏針為主的固定方法治療下頜骨髁突矢狀骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 患者資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心就診的13 例下頜骨髁突矢狀骨折患者（共19 側(cè)），其中7 例為單側(cè)下頜骨髁突矢狀骨折，6 例為雙側(cè)下頜骨髁突矢狀骨折，伴發(fā)下頜骨他處骨折4 例。男9 例，女4例，年齡16～68 歲，平均年齡38.4 歲。致傷原因：8例高處跌落傷，5 例交通事故傷。所有患者均為下頜骨髁突矢狀骨折伴骨折段前內(nèi)下移位，臨床檢查升支高度降低，咬合關(guān)系紊亂。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～16 d，平均3.5 d。

1.2 外科復(fù)位方法

所有患者經(jīng)鼻插管全身麻醉成功后以耳屏切口入路，分離皮膚、皮下組織，注意保護(hù)顳淺動(dòng)靜脈血管。切開(kāi)腮腺包膜，分離腮腺組織，暴露面神經(jīng)，注意保護(hù)面神經(jīng)，暴露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露下頜骨髁突內(nèi)側(cè)骨斷面，由于髁突殘端的阻擋使術(shù)者的視野和器械難以抵達(dá)移向前下內(nèi)方的游離髁狀突斷端，復(fù)位難度增大。采用關(guān)節(jié)撐開(kāi)器撐開(kāi)關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大手術(shù)操作空間，利用髁突矢狀骨折定位器在前內(nèi)下方探尋到游離斷端后，再輔以髁突矢狀骨折復(fù)位鉗夾持并復(fù)位髁突游離骨折段，將髁突骨折解剖復(fù)位。所有病例采用2～4 顆克氏針固定，一般選擇直徑0.8～1.2 mm 克氏針，注意克氏針間盡量不平行固定；克氏針深度應(yīng)由外到內(nèi)穿透髁突雙層骨皮質(zhì)，但注意不能過(guò)深，剛剛穿透內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為宜，針尾處折彎90°。由于髁突游離端有翼外肌的牽拉，克氏針尖端注意不能穿過(guò)翼外肌的肌肉，避免了肌肉收縮對(duì)針的影響。復(fù)位后將移位或撕裂的關(guān)節(jié)盤復(fù)位、縫合固定，分層關(guān)閉創(chuàng)口。伴有多部位下頜骨骨折患者同期行精確復(fù)位固定。術(shù)后隨訪時(shí)間為6～12 個(gè)月，平均為9 個(gè)月。術(shù)后拍攝錐形束CT（cone beam CT，CBCT）或X 光片來(lái)評(píng)估內(nèi)固定情況、骨折段復(fù)位精準(zhǔn)度及穩(wěn)固性，通過(guò)臨床檢查評(píng)價(jià)患者咬合關(guān)系，并檢查患者的開(kāi)口度、開(kāi)口型。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

在13 例下頜骨髁突矢狀骨折中，僅1 例患者出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)顳面干損傷，主要表現(xiàn)為額皺變淺，閉眼遲鈍，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，2 周后恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后骨折段對(duì)位良好，無(wú)旋轉(zhuǎn)移位情況發(fā)生，髁突形態(tài)正常；克氏針無(wú)松脫或移位。術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)良好，開(kāi)口度及開(kāi)口型恢復(fù)正常?；颊吖钦垲愋汀Ⅶ镣粌?nèi)固定方式、House?Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)（HB 分級(jí)）以及影像學(xué)評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表1。

2.2 克氏針治療下頜骨髁突矢狀骨折典型病例

患者，男，27 歲，因高處墜落跌傷致雙側(cè)下頜骨關(guān)節(jié)腫痛，張口受限入院。查體：雙側(cè)耳前關(guān)節(jié)區(qū)壓痛，張口重度受限，下頜后縮，開(kāi)，關(guān)節(jié)窩空虛。CBCT 示：雙側(cè)髁突高位骨折，整個(gè)髁突骨折、移位，下頜骨升支高度變低，頦部骨折，寬度變寬（圖1a）。診斷：下頜骨雙側(cè)髁突高位骨折、頦部骨折。

治療過(guò)程：入院后完善術(shù)前相關(guān)治療，有手術(shù)指證，經(jīng)鼻插管全麻下行下頜骨雙側(cè)髁突骨折、頦部骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中右側(cè)髁突骨折使用4 顆克氏針固定，左側(cè)髁突術(shù)中探查見(jiàn)解剖復(fù)位后其后外側(cè)面空間足夠，故用1 塊鈦板并輔助2 顆克氏針固定，頦部骨折線兩側(cè)用2 塊鈦板固定（圖1b～1c）。

術(shù)后1 周全景片示內(nèi)固定位置適中，未明顯突出髁突骨皮質(zhì)，雙側(cè)髁突矢狀骨折解剖復(fù)位（圖1d）。術(shù)后常規(guī)抗炎對(duì)癥治療，頜間牽引，病情穩(wěn)定出院。

術(shù)后1 年拆除內(nèi)固定，患者咬合關(guān)系可，張口無(wú)受限，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、彈響不適。全景片及CBCT 片示雙側(cè)髁突骨折線已愈合，關(guān)節(jié)頭?關(guān)節(jié)凹關(guān)系正常，髁突位置適中（圖1e～1g）。

3 討 論

下頜骨髁突矢狀骨折的治療是頜面部骨折治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其治療方法目前有爭(zhēng)議［1?2］，條件允許的情況下，手術(shù)治療較保守治療取得更好的結(jié)果［3］。下頜骨髁突矢狀骨折目前的治療方式有多種，包括鈦板固定、長(zhǎng)鈦釘或拉力螺釘固定、克氏針固定等，采用單純或組合方法固定，而治療手段也發(fā)展至多種多樣［4?10］。選擇髁突矢狀骨折的治療方法時(shí)需考慮多種因素影響：①骨折類型，雖然A 型、B 型均影響了咬合及張口，但游離斷端的髁突頭大小及剩余骨折斷端情況對(duì)該類骨折內(nèi)固定的選擇起了重要作用；②內(nèi)固定器械條件限制，是否用拉力螺釘、長(zhǎng)鈦釘、克氏針、微型鈦板等也是治療的影響因素；③患者條件，包括是否有骨質(zhì)

疏松、患者肥胖程度等。經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐，本課題組目前已研發(fā)了髁突矢狀骨折復(fù)位鉗、間隙撐開(kāi)鉗、特殊拉鉤等多種與治療下頜骨髁突矢狀骨折有關(guān)的特殊器械。

表1 13 例克氏針治療下頜骨髁突矢狀骨折患者資料Table 1 Clinical data of 13 cases of sagittal fracture of mandible condyle treated with Kirschner wire

Figure 1 Typical cases of sagittal fracture of the mandibular condyle treated with Kirschner wire圖1 克氏針治療下頜骨髁突矢狀骨折典型病例

髁突矢狀骨折首選鈦板固定。若空間不足鈦板無(wú)法固定，目前多數(shù)文獻(xiàn)選擇鈦釘固定或鈦板鈦釘聯(lián)合固定［11?12］；但該類方法有不足之處，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①下頜骨髁突矢狀骨折髁突游離端復(fù)位后用動(dòng)力鉆鉆孔過(guò)程中必須嚴(yán)格制動(dòng)，稍有錯(cuò)位鈦釘就很難釘入，而且動(dòng)力鉆頭長(zhǎng)度有限，鈦釘進(jìn)入斷面對(duì)側(cè)，經(jīng)常引起復(fù)位的髁突再次移位，因多數(shù)鈦釘非自攻釘；②鈦釘直徑大（多數(shù)鈦釘直徑約2 mm），而髁突斷端外側(cè)骨皮質(zhì)邊緣較薄，下頜骨髁突矢狀骨折可用的“有效皮質(zhì)固定面積”較少，由于動(dòng)力鉆頭比鈦釘細(xì)（臨床常用的鉆頭直徑1.8 mm，鈦釘直徑2.0 mm），鉆孔后鈦釘植入過(guò)程中外側(cè)骨斷面皮質(zhì)因擠壓作用容易爆裂，一般只允許固定1～2 顆鈦釘，而單顆鈦釘固定容易在翼外肌強(qiáng)大的拉力下發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位；③鈦釘長(zhǎng)度有限，目前報(bào)道一般10～15 mm，一般為單皮質(zhì)螺釘，臨床工作中的髁突長(zhǎng)軸長(zhǎng)度變異較大，鈦釘深度一般只達(dá)到移位游離髁突的骨松質(zhì)，很難將移位髁突內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)一起固定，在翼外肌的牽拉下固位力不足，這就決定了患者術(shù)后必須要長(zhǎng)時(shí)間牽引制動(dòng)，限制了患者的活動(dòng)。有報(bào)道采用兩根拉力螺釘治療下頜髁突矢狀劈裂骨折，可防止髁突內(nèi)段骨折的旋轉(zhuǎn)，更穩(wěn)定的內(nèi)固定［13］，而鈦釘較可吸收釘更加適用于髁突矢狀骨折固定［14］。

與使用鈦釘固定相比，采用克氏針治療下頜骨髁突矢狀骨折有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，包括：①克氏針粗細(xì)、長(zhǎng)短均可選擇，不同患者髁突直徑差異較大，髁突直徑10～45 mm，克氏針的長(zhǎng)度也可以根據(jù)術(shù)中測(cè)量的髁突實(shí)際直徑長(zhǎng)度隨時(shí)調(diào)整，髁突斷面皮質(zhì)的“有效皮質(zhì)固定面積”以及髁突游離端大小決定了克氏針的直徑、數(shù)量，一般選擇直徑為0.8、1.0、1.2 和1.5 mm 這四種型號(hào)，其中直徑為1.0、1.2 mm型號(hào)最為常用；②克氏針操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定過(guò)程中無(wú)需換手，手術(shù)過(guò)程中測(cè)量好角度后鉆孔、固定一次完成；③抗旋轉(zhuǎn)作用，多顆克氏針交叉固定，具有抗旋轉(zhuǎn)作用，避免骨折段旋轉(zhuǎn)移位的可能性，也大大增強(qiáng)了內(nèi)固定固位力的強(qiáng)度；④由于固定牢固，患者術(shù)后可以正常運(yùn)動(dòng)，術(shù)后無(wú)需牽引；⑤克氏針操作簡(jiǎn)便，無(wú)需特定的動(dòng)力系統(tǒng)，常規(guī)手動(dòng)鉆即可，而且與鈦釘相比，克氏針價(jià)格低廉，在基層醫(yī)院容易獲得。旋轉(zhuǎn)克氏針也有操作要點(diǎn)：控制進(jìn)針的方法，控制深度，術(shù)者鉆入過(guò)程中感受到有落空感即表示穿透內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，應(yīng)馬上停止繼續(xù)鉆入，固定完畢后應(yīng)注意折彎避免滑入深部。

克氏針治療下頜骨髁突矢狀骨折也有缺點(diǎn)和不足。由于克氏針為不銹鋼材質(zhì)，患者術(shù)后需避免磁共振成像檢查，且其無(wú)法與骨質(zhì)產(chǎn)生骨結(jié)合。二期手術(shù)拆除克氏針時(shí)，由于進(jìn)針位置位于髁突外側(cè)面積較小、固定后又進(jìn)行末端折彎，故拆板時(shí)容易探查到并取出。本研究中所有內(nèi)固定患者二期手術(shù)均順利取出克氏針。需要強(qiáng)調(diào)，克氏針治療下頜骨髁突矢狀骨折只是一個(gè)選項(xiàng)，其適應(yīng)癥相對(duì)狹窄，條件允許情況下建議首選鈦板鈦釘固定。

綜上所述，應(yīng)用克氏針治療下頜骨髁突矢狀骨折操作簡(jiǎn)單，固定效果確切，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，有一定的臨床價(jià)值。

【Author contributions】Wang K processed the research and wrote the article. Peng GG, He SZ and Tan YL processed the research and re?vised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.